楊艷芳 劉步平 張美娟 陳虹

失眠發(fā)病率近年呈上升趨勢(shì),在中國(guó)高達(dá)43%[1]。 其中,由頸部疾患引起的頸源性失眠屬多重病癥[2],是漸受重視的研究熱點(diǎn)[3],在《2010 年全球疾病負(fù)擔(dān)》中位居前三[4],是美國(guó)第四大致殘?jiān)?次于糖尿病和心臟類(lèi)疾病[5]。 針灸治療頸源性失眠療效好、安全性高、操作簡(jiǎn)便[6],但選穴缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),不便臨床推廣。 數(shù)據(jù)挖掘是總結(jié)治療規(guī)律的常用方法[7],目前雖有文獻(xiàn)用于探索針灸治療頸源性失眠的選穴規(guī)律[8],但存在檢索詞不詳、未檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)、文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)謹(jǐn)、穴位不夠規(guī)范等問(wèn)題,極有可能存在遺落。 故本文克服上述問(wèn)題,嚴(yán)謹(jǐn)探索針灸治療頸源性失眠的選穴規(guī)律,以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源與檢索

電子檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、Web of science、Embase,檢索時(shí)限為自建庫(kù)至2021年8 月1 日,中文檢索主題詞為“頸源性失眠”“頸性失眠”“頸源型失眠”“頸椎源性失眠”“頸椎病”“項(xiàng)痹”分別與“失眠”“睡眠障礙”“不寐”“不得臥”兩兩組合, 英文檢索主題為 TS = [“cervical spondylosis” AND “ insomnia”]OR [“ sleep initiation and maintenance disorders”],必要時(shí)聯(lián)系作者等獲取原文。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)屬于針刺治療頸源性失眠的臨床研究;(2)診斷明確為頸源性失眠;(3)單用針灸(包括針刺、電針、艾灸、溫針灸、火針等)或以針灸為主聯(lián)合其他治療方法干預(yù);(4)穴位明確。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)非臨床研究的文獻(xiàn);(2)多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只計(jì)1 篇;(3)診斷不明確;(4)未予針灸干預(yù);(5)選穴不明確。

1.4 數(shù)據(jù)提取

用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫(kù),提取文獻(xiàn)名、作者、樣本量、辯證分型、干預(yù)措施、有效率、選穴、穴位歸經(jīng)、穴位位置等,穴位名稱(chēng)、穴位歸經(jīng)參照最新國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱(chēng)與定位》(GB/T 12346-2006)、《耳穴名稱(chēng)與定位》(GB/T 13734-2008)、中國(guó)中醫(yī)藥出版社普通高等教育“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《針灸學(xué)》和《董氏奇穴針灸學(xué)》[9]處理。 若文獻(xiàn)存在2 組及以上選穴,則按“1 組主穴+1 組配穴=1 條處方”的原則處理。 若對(duì)照組與觀(guān)察組選穴不同,則視為2 條處方。 以上由2 名利益無(wú)關(guān)的研究員單獨(dú)進(jìn)行、交叉核對(duì),存在異議則協(xié)商一致。

1.5 數(shù)據(jù)處理及分析

數(shù)據(jù)處理:(1)將Excel 2010 數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)運(yùn)用EndNoteX 9.1 軟件及人工檢閱去除重復(fù)項(xiàng)。(2)對(duì)Excel 2010 數(shù)據(jù)庫(kù)中的穴位進(jìn)行二值量化處理,即“1”表示穴位在處方中出現(xiàn),“0”表示未出現(xiàn),并轉(zhuǎn)化為R 語(yǔ)言軟件可分析的矩陣格式文件。

描述性分析:在Excel 2010 數(shù)據(jù)庫(kù)中使用數(shù)據(jù)透視表功能對(duì)穴位、歸經(jīng)情況、分布部位做頻次分析,按頻次順序排列各項(xiàng)。

關(guān)聯(lián)分析及有效率分析:(1)采用IBM SPSS modeler 18.0 軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析(Apriori 算法),設(shè)定支持度>10%,置信度>90%,最大前項(xiàng)數(shù)為2,提升值>1 為有效規(guī)則,構(gòu)建關(guān)聯(lián)規(guī)則圖。 (2)對(duì)有效規(guī)則的有效率(總有效例數(shù)/總例數(shù))進(jìn)行描述性分析。 (3)調(diào)整關(guān)聯(lián)強(qiáng)度得出針灸治療頸源性失眠的主要穴位組。

聚類(lèi)分析:運(yùn)用IBM SPSS Statistics 20.0 軟件進(jìn)行聚類(lèi)分析并繪制譜系圖,得到樹(shù)狀圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選情況

根據(jù)上述檢索策略,共檢索出文獻(xiàn)1452 篇,CNKI 259 篇、Wanfang659 篇、VIP 179 篇、CBM 342篇、Pubmed 8 篇、Wed of science 5 篇 Embase 0 篇。運(yùn)用EndNoteX 9.1 軟件及人工檢閱,剔除重復(fù)檢出文獻(xiàn)630 篇,通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要、全文等剔除文獻(xiàn)761 篇(含非臨床研究505 篇、非頸源性失眠142篇、干預(yù)措施不包括針灸45 篇、無(wú)明確穴位67 篇、資料缺失或不能獲得全文2 篇),最終納入61 篇、穴位處方124 條。

2.2 穴位選用頻次

分析納入的124 條針灸處方進(jìn)行腧穴頻次統(tǒng)計(jì),穴位共84 個(gè),穴位總的使用頻次為832 次。 若根據(jù)穴位頻次,按照普賴(lài)斯定律[10],頻次(ηmax=被應(yīng)用最高頻次)以上的穴位為高頻穴位,則可獲得38 個(gè)高頻穴位。 穴位數(shù)量過(guò)多、過(guò)泛,難以運(yùn)用于下文關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類(lèi)分析,故根據(jù)穴位應(yīng)用頻率(%),按照普賴(lài)斯定律,規(guī)定ηmax=應(yīng)用最高的頻率,可得N=2.125,故選取頻率≥3(%)的穴位為頻穴位,共11 個(gè),共使用460 次,占穴位總數(shù)13.10%、總使用頻次55.29%,見(jiàn)表1。

表1 針灸治療頸源性失眠高頻穴位表

2.3 穴位分布部位

84 個(gè)穴位涉及7 個(gè)部位,頻次前三為:頸部271次,占總頻次32.57%;頭面部157 次,占總頻次18.87%;下肢151 次,占總頻次18.15%。 結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 針灸治療頸源性失眠穴位分布部位分析

2.4 穴位歸經(jīng)分析

穴位歸經(jīng)分析結(jié)果顯示頸源性失眠的針灸穴位遍及所有經(jīng)脈(包括正經(jīng)、督脈、任脈、經(jīng)外奇穴),使用頻次前3 位的依次為經(jīng)外奇穴181 次,占總頻次21.75%,膀胱經(jīng)145 次,占總頻次17.43%,督脈132 次,占總頻次15.87%。 結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 針灸治療頸源性失眠穴位歸經(jīng)頻次分析

2.5 穴位關(guān)聯(lián)性及有效率分析

對(duì)頻次≥25 的穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,支持度與置信度表示穴位配伍關(guān)系的效用性,設(shè)置支持度、置信度為10.0%、90.0%。 最大前項(xiàng)數(shù)為2 時(shí),符合條件的一共有10 組,且提升值均>1,均為有效規(guī)則。 支持度為前項(xiàng)和后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的處方在所有處方中所占的概率,置信度為前項(xiàng)出現(xiàn)的前提下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率,按照置信度高低對(duì)10 組穴對(duì)進(jìn)行排序,其中內(nèi)關(guān)—安眠—神門(mén)這一穴對(duì)置信度為100%,支持度為17.74%,說(shuō)明內(nèi)關(guān)—安眠與神門(mén)合用的幾率較大(表4)。 并計(jì)算10 組穴對(duì)的總有效率均高于80%,表明這幾組腧穴配伍對(duì)于治療頸源性失眠均有較好的臨床療效(表5)。 對(duì)高頻穴位進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,線(xiàn)條越粗代表穴位間的關(guān)聯(lián)越強(qiáng),其中關(guān)聯(lián)性最高的前3 組為:安眠—神門(mén)、頸夾脊—神門(mén)、頸夾脊—安眠,依次調(diào)整關(guān)聯(lián)強(qiáng)度為5、10、20,復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果見(jiàn)圖1。 線(xiàn)條的粗細(xì)反應(yīng)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度,線(xiàn)條越則關(guān)聯(lián)越強(qiáng)。 由圖可知,針灸治療頸源性失眠的主要穴位組為“頸夾脊—風(fēng)池—大椎—神門(mén)—安眠—百會(huì)—照?！挠帷獌?nèi)關(guān)”。

表4 針灸治療頸源性失眠高頻穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表5 針灸治療頸源性失眠常用穴組有效率分析

圖1 高頻穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

2.6 系統(tǒng)聚類(lèi)分析

對(duì)頻次≥25 的穴位進(jìn)行聚類(lèi)分析得樹(shù)狀圖(圖2)。 研究結(jié)果顯示,11 個(gè)穴位可分為3 類(lèi)。 第一類(lèi)神門(mén)、安眠、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、照海,為治療失眠的常用穴位[11];第二類(lèi)頸夾脊、風(fēng)池、天柱,為治療頸椎病的常用穴位[12-13],剩余諸穴為一類(lèi)。

3 討論

頸源性失眠因其失眠的臨床表現(xiàn),可歸于中醫(yī)“不寐”。 不寐主要病因病機(jī)為邪客臟腑,氣血陰陽(yáng)失調(diào),最終至心神失養(yǎng)而發(fā)不寐。 亦有學(xué)者認(rèn)為頸源性失眠病機(jī)為經(jīng)絡(luò)阻滯,髓海失養(yǎng)[14]。 故治療頸源性性失眠宜疏筋通絡(luò),調(diào)心養(yǎng)腦,重在治病求本,標(biāo)本兼治[15-16]。 根據(jù)關(guān)聯(lián)分析所得核心穴組、有效率分析和系統(tǒng)聚類(lèi)分析結(jié)果,可知治療頸源性失眠穴組規(guī)律為“頸椎病+失眠”組合,以治療頸部疾患為主,輔以鎮(zhèn)靜、寧心、安神之穴位,符合治病求本、標(biāo)本兼治治則,且關(guān)聯(lián)分析各穴組間臨床療效>80%,對(duì)用于治療頸源性失眠具有一定的參考價(jià)值。

高頻穴位分析提示取穴以頸夾脊、神門(mén)、安眠等為主,頸夾脊屬經(jīng)外奇穴,意為治病“奇效之穴”,針刺頸夾脊活血,可直接緩解頸項(xiàng)部不適[17],從而治療頸源性失眠。 部分學(xué)者[18]單用頸夾脊治療頸源性失眠即可取得較好的臨床療效。 現(xiàn)代研究表明對(duì)頸夾脊進(jìn)行刺激可調(diào)整頸部肌群力學(xué)平衡、解除頸部肌肉痙攣狀態(tài),緩解頸部疼痛、僵硬等癥狀[19],解除對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫,促進(jìn)頸部血液循環(huán),改善大腦供血,降低大腦的興奮性,改善睡眠。 “五臟有疾,當(dāng)取之十二原”“心為君主之官,神明出焉”,而神門(mén)為心經(jīng)之原穴,可治療心之疾病,故刺激神門(mén)可調(diào)節(jié)心主神明功能,具有補(bǔ)益心氣、養(yǎng)心安神之效,常用于治療失眠、健忘、癲狂癇等心與神志病證[20]。 《常用新醫(yī)療法手冊(cè)》記載安眠穴其主治失眠、癲狂等病。 從解剖位置上看安眠穴位于胸鎖乳突肌上,該區(qū)域內(nèi)有大量神經(jīng)、血管經(jīng)過(guò),針刺之可調(diào)節(jié)神經(jīng)血管的機(jī)能,調(diào)整睡眠—覺(jué)醒周期[21-22]。

歸經(jīng)分析治療頸源性失眠所涉經(jīng)脈最多為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及督脈(不包括經(jīng)外奇穴),膀胱經(jīng)與督脈同行,亦有相通,兩經(jīng)脈均入絡(luò)腦,與腦和脊髓關(guān)系密切,且督脈為陽(yáng)脈之海,將諸陽(yáng)之氣傳輸至腦,奉養(yǎng)元神。 兩經(jīng)同治可通暢經(jīng)絡(luò),調(diào)和臟腑氣血,寧五臟五神,濡養(yǎng)元神,則夜能入寐。 頸部為選用頻次最多的部位,其次是頭面部、下肢,反映了“腧穴所在、主治所在”的近治特點(diǎn)以及局部與遠(yuǎn)部取穴相配合的取穴特點(diǎn)。

本文通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針灸治療頸源性失眠的臨床選穴,發(fā)現(xiàn)頸夾脊、神門(mén)、安眠、大椎、百會(huì)、風(fēng)池、心俞、百勞、內(nèi)關(guān)、照海、天柱最為常用,常用經(jīng)脈為足太陽(yáng)膀胱經(jīng),部位以頸部和頭面部為主,依據(jù)關(guān)聯(lián)分析得出核心穴組為“頸夾脊—風(fēng)池—大椎—神門(mén)—安眠—百會(huì)—照?！挠帷獌?nèi)關(guān)”,聚類(lèi)分析提示一類(lèi)為頸椎病穴,一類(lèi)為失眠要穴,一類(lèi)為其他穴位;此外,本研究增加了腧穴組合總有效率的分析,得出了臨床應(yīng)用較多且有效率較高的腧穴配伍組合,對(duì)臨床治療頸源性失眠的選穴具有一定的參考價(jià)值。 但本次研究在納入數(shù)據(jù)時(shí)包括臨床觀(guān)察及臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),有效率結(jié)果存在偏差。