楊艷芳 劉步平 張美娟 陳虹

失眠發(fā)病率近年呈上升趨勢,在中國高達43%[1]。 其中,由頸部疾患引起的頸源性失眠屬多重病癥[2],是漸受重視的研究熱點[3],在《2010 年全球疾病負擔》中位居前三[4],是美國第四大致殘原因,次于糖尿病和心臟類疾病[5]。 針灸治療頸源性失眠療效好、安全性高、操作簡便[6],但選穴缺乏統(tǒng)一標準,不便臨床推廣。 數(shù)據(jù)挖掘是總結治療規(guī)律的常用方法[7],目前雖有文獻用于探索針灸治療頸源性失眠的選穴規(guī)律[8],但存在檢索詞不詳、未檢索外文數(shù)據(jù)庫、文獻納排標準不嚴謹、穴位不夠規(guī)范等問題,極有可能存在遺落。 故本文克服上述問題,嚴謹探索針灸治療頸源性失眠的選穴規(guī)律,以期為臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索

電子檢索中國知網(CNKI)、萬方學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Web of science、Embase,檢索時限為自建庫至2021年8 月1 日,中文檢索主題詞為“頸源性失眠”“頸性失眠”“頸源型失眠”“頸椎源性失眠”“頸椎病”“項痹”分別與“失眠”“睡眠障礙”“不寐”“不得臥”兩兩組合, 英文檢索主題為 TS = [“cervical spondylosis” AND “ insomnia”]OR [“ sleep initiation and maintenance disorders”],必要時聯(lián)系作者等獲取原文。

1.2 文獻納入標準

(1)屬于針刺治療頸源性失眠的臨床研究;(2)診斷明確為頸源性失眠;(3)單用針灸(包括針刺、電針、艾灸、溫針灸、火針等)或以針灸為主聯(lián)合其他治療方法干預;(4)穴位明確。

1.3 文獻排除標準

(1)非臨床研究的文獻;(2)多個數(shù)據(jù)庫重復檢出或重復發(fā)表的文獻只計1 篇;(3)診斷不明確;(4)未予針灸干預;(5)選穴不明確。

1.4 數(shù)據(jù)提取

用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫,提取文獻名、作者、樣本量、辯證分型、干預措施、有效率、選穴、穴位歸經、穴位位置等,穴位名稱、穴位歸經參照最新國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)、《耳穴名稱與定位》(GB/T 13734-2008)、中國中醫(yī)藥出版社普通高等教育“十二五”國家級規(guī)劃教材《針灸學》和《董氏奇穴針灸學》[9]處理。 若文獻存在2 組及以上選穴,則按“1 組主穴+1 組配穴=1 條處方”的原則處理。 若對照組與觀察組選穴不同,則視為2 條處方。 以上由2 名利益無關的研究員單獨進行、交叉核對,存在異議則協(xié)商一致。

1.5 數(shù)據(jù)處理及分析

數(shù)據(jù)處理:(1)將Excel 2010 數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)運用EndNoteX 9.1 軟件及人工檢閱去除重復項。(2)對Excel 2010 數(shù)據(jù)庫中的穴位進行二值量化處理,即“1”表示穴位在處方中出現(xiàn),“0”表示未出現(xiàn),并轉化為R 語言軟件可分析的矩陣格式文件。

描述性分析:在Excel 2010 數(shù)據(jù)庫中使用數(shù)據(jù)透視表功能對穴位、歸經情況、分布部位做頻次分析,按頻次順序排列各項。

關聯(lián)分析及有效率分析:(1)采用IBM SPSS modeler 18.0 軟件進行關聯(lián)分析(Apriori 算法),設定支持度>10%,置信度>90%,最大前項數(shù)為2,提升值>1 為有效規(guī)則,構建關聯(lián)規(guī)則圖。 (2)對有效規(guī)則的有效率(總有效例數(shù)/總例數(shù))進行描述性分析。 (3)調整關聯(lián)強度得出針灸治療頸源性失眠的主要穴位組。

聚類分析:運用IBM SPSS Statistics 20.0 軟件進行聚類分析并繪制譜系圖,得到樹狀圖。

2 結果

2.1 文獻篩選情況

根據(jù)上述檢索策略,共檢索出文獻1452 篇,CNKI 259 篇、Wanfang659 篇、VIP 179 篇、CBM 342篇、Pubmed 8 篇、Wed of science 5 篇 Embase 0 篇。運用EndNoteX 9.1 軟件及人工檢閱,剔除重復檢出文獻630 篇,通過閱讀標題、摘要、全文等剔除文獻761 篇(含非臨床研究505 篇、非頸源性失眠142篇、干預措施不包括針灸45 篇、無明確穴位67 篇、資料缺失或不能獲得全文2 篇),最終納入61 篇、穴位處方124 條。

2.2 穴位選用頻次

分析納入的124 條針灸處方進行腧穴頻次統(tǒng)計,穴位共84 個,穴位總的使用頻次為832 次。 若根據(jù)穴位頻次,按照普賴斯定律[10],頻次(ηmax=被應用最高頻次)以上的穴位為高頻穴位,則可獲得38 個高頻穴位。 穴位數(shù)量過多、過泛,難以運用于下文關聯(lián)規(guī)則及聚類分析,故根據(jù)穴位應用頻率(%),按照普賴斯定律,規(guī)定ηmax=應用最高的頻率,可得N=2.125,故選取頻率≥3(%)的穴位為頻穴位,共11 個,共使用460 次,占穴位總數(shù)13.10%、總使用頻次55.29%,見表1。

表1 針灸治療頸源性失眠高頻穴位表

2.3 穴位分布部位

84 個穴位涉及7 個部位,頻次前三為:頸部271次,占總頻次32.57%;頭面部157 次,占總頻次18.87%;下肢151 次,占總頻次18.15%。 結果見表2。

表2 針灸治療頸源性失眠穴位分布部位分析

2.4 穴位歸經分析

穴位歸經分析結果顯示頸源性失眠的針灸穴位遍及所有經脈(包括正經、督脈、任脈、經外奇穴),使用頻次前3 位的依次為經外奇穴181 次,占總頻次21.75%,膀胱經145 次,占總頻次17.43%,督脈132 次,占總頻次15.87%。 結果見表3。

表3 針灸治療頸源性失眠穴位歸經頻次分析

2.5 穴位關聯(lián)性及有效率分析

對頻次≥25 的穴位進行關聯(lián)規(guī)則分析,支持度與置信度表示穴位配伍關系的效用性,設置支持度、置信度為10.0%、90.0%。 最大前項數(shù)為2 時,符合條件的一共有10 組,且提升值均>1,均為有效規(guī)則。 支持度為前項和后項同時出現(xiàn)的處方在所有處方中所占的概率,置信度為前項出現(xiàn)的前提下后項出現(xiàn)的概率,按照置信度高低對10 組穴對進行排序,其中內關—安眠—神門這一穴對置信度為100%,支持度為17.74%,說明內關—安眠與神門合用的幾率較大(表4)。 并計算10 組穴對的總有效率均高于80%,表明這幾組腧穴配伍對于治療頸源性失眠均有較好的臨床療效(表5)。 對高頻穴位進行復雜網絡分析,線條越粗代表穴位間的關聯(lián)越強,其中關聯(lián)性最高的前3 組為:安眠—神門、頸夾脊—神門、頸夾脊—安眠,依次調整關聯(lián)強度為5、10、20,復雜網絡分析結果見圖1。 線條的粗細反應關聯(lián)的強度,線條越則關聯(lián)越強。 由圖可知,針灸治療頸源性失眠的主要穴位組為“頸夾脊—風池—大椎—神門—安眠—百會—照?！挠帷獌汝P”。

表4 針灸治療頸源性失眠高頻穴位關聯(lián)規(guī)則分析

表5 針灸治療頸源性失眠常用穴組有效率分析

圖1 高頻穴位關聯(lián)規(guī)則圖

2.6 系統(tǒng)聚類分析

對頻次≥25 的穴位進行聚類分析得樹狀圖(圖2)。 研究結果顯示,11 個穴位可分為3 類。 第一類神門、安眠、內關、百會、照海,為治療失眠的常用穴位[11];第二類頸夾脊、風池、天柱,為治療頸椎病的常用穴位[12-13],剩余諸穴為一類。

3 討論

頸源性失眠因其失眠的臨床表現(xiàn),可歸于中醫(yī)“不寐”。 不寐主要病因病機為邪客臟腑,氣血陰陽失調,最終至心神失養(yǎng)而發(fā)不寐。 亦有學者認為頸源性失眠病機為經絡阻滯,髓海失養(yǎng)[14]。 故治療頸源性性失眠宜疏筋通絡,調心養(yǎng)腦,重在治病求本,標本兼治[15-16]。 根據(jù)關聯(lián)分析所得核心穴組、有效率分析和系統(tǒng)聚類分析結果,可知治療頸源性失眠穴組規(guī)律為“頸椎病+失眠”組合,以治療頸部疾患為主,輔以鎮(zhèn)靜、寧心、安神之穴位,符合治病求本、標本兼治治則,且關聯(lián)分析各穴組間臨床療效>80%,對用于治療頸源性失眠具有一定的參考價值。

高頻穴位分析提示取穴以頸夾脊、神門、安眠等為主,頸夾脊屬經外奇穴,意為治病“奇效之穴”,針刺頸夾脊活血,可直接緩解頸項部不適[17],從而治療頸源性失眠。 部分學者[18]單用頸夾脊治療頸源性失眠即可取得較好的臨床療效。 現(xiàn)代研究表明對頸夾脊進行刺激可調整頸部肌群力學平衡、解除頸部肌肉痙攣狀態(tài),緩解頸部疼痛、僵硬等癥狀[19],解除對椎動脈的壓迫,促進頸部血液循環(huán),改善大腦供血,降低大腦的興奮性,改善睡眠。 “五臟有疾,當取之十二原”“心為君主之官,神明出焉”,而神門為心經之原穴,可治療心之疾病,故刺激神門可調節(jié)心主神明功能,具有補益心氣、養(yǎng)心安神之效,常用于治療失眠、健忘、癲狂癇等心與神志病證[20]。 《常用新醫(yī)療法手冊》記載安眠穴其主治失眠、癲狂等病。 從解剖位置上看安眠穴位于胸鎖乳突肌上,該區(qū)域內有大量神經、血管經過,針刺之可調節(jié)神經血管的機能,調整睡眠—覺醒周期[21-22]。

歸經分析治療頸源性失眠所涉經脈最多為足太陽膀胱經及督脈(不包括經外奇穴),膀胱經與督脈同行,亦有相通,兩經脈均入絡腦,與腦和脊髓關系密切,且督脈為陽脈之海,將諸陽之氣傳輸至腦,奉養(yǎng)元神。 兩經同治可通暢經絡,調和臟腑氣血,寧五臟五神,濡養(yǎng)元神,則夜能入寐。 頸部為選用頻次最多的部位,其次是頭面部、下肢,反映了“腧穴所在、主治所在”的近治特點以及局部與遠部取穴相配合的取穴特點。

本文通過數(shù)據(jù)挖掘技術分析針灸治療頸源性失眠的臨床選穴,發(fā)現(xiàn)頸夾脊、神門、安眠、大椎、百會、風池、心俞、百勞、內關、照海、天柱最為常用,常用經脈為足太陽膀胱經,部位以頸部和頭面部為主,依據(jù)關聯(lián)分析得出核心穴組為“頸夾脊—風池—大椎—神門—安眠—百會—照?！挠帷獌汝P”,聚類分析提示一類為頸椎病穴,一類為失眠要穴,一類為其他穴位;此外,本研究增加了腧穴組合總有效率的分析,得出了臨床應用較多且有效率較高的腧穴配伍組合,對臨床治療頸源性失眠的選穴具有一定的參考價值。 但本次研究在納入數(shù)據(jù)時包括臨床觀察及臨床隨機對照試驗,有效率結果存在偏差。