許丹婷 彭坤世 黃子津 郭錫全

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)是指女性在40 歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退甚至衰竭的一組臨床綜合征,可并發(fā)較嚴(yán)重的心血管事件、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)系統(tǒng)及心理疾病等,患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。 有研究[1-3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性POI 發(fā)病率逐年升高且呈年輕化趨勢(shì)。 目前西醫(yī)治療存在藥物副作用多、相關(guān)法律法規(guī)及倫理存在爭(zhēng)議、部分治療措施存在諸多技術(shù)難點(diǎn)等問題[4-5],尋求安全有效的治療方案仍是POI 臨床研究的重點(diǎn)之一。 針灸療法具有簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少且臨床療效確切的特點(diǎn),近年被廣泛應(yīng)用于治療POI,但臨床對(duì)于針刺治療POI 取穴規(guī)律歸納總結(jié)文章較少,本研究將基于數(shù)據(jù)挖掘的方法分析探討針刺治療POI 的常用取穴、穴位特點(diǎn)及組方規(guī)律,為臨床針刺治療POI 提供治療思路及取穴參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源及檢索策略

通過中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WanfangData)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)等檢索平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索,檢索詞為“卵巢早衰+premature ovarian failure+premature ovary failure+卵巢功能早衰+早絕經(jīng)+早發(fā)性卵巢功能不全+POI+卵巢功能減退+卵巢衰竭”+“針刺+針灸+針法”。 通過數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共獲取983 篇相關(guān)文獻(xiàn),通過篩選最終納入99 篇文獻(xiàn),共提取組方114條,涉及腧穴69 個(gè),總頻次為1151 次。

1.2 文獻(xiàn)篩選策略

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)針刺治療POI 的臨床研究文獻(xiàn),研究類型可包括隨機(jī)試驗(yàn)、病例觀察等,病例數(shù)≥20 例;(2)研究對(duì)象為確診POI 的患者;(3)干預(yù)措施:單純針刺或以針刺為主要治療手段,可結(jié)合電針、中藥、西藥、艾灸、推拿、耳穴壓豆等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)綜述、meta、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床治療經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及病例數(shù)≤20 例的臨床研究文獻(xiàn);(2)研究?jī)?nèi)容不吻合;(3)無(wú)法獲取全文者;(4)耳針、臍針等微針類文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與規(guī)范

通過Note Express 對(duì)檢索所得文獻(xiàn)進(jìn)行查重,去除重復(fù)的文獻(xiàn),再根據(jù)標(biāo)題、摘要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩、分類,通過全文閱讀篩選出最終納入的文獻(xiàn),使用Excel 進(jìn)行穴位組方、作者、發(fā)表年份、治療周期、干預(yù)措施等信息的提取,若文獻(xiàn)中針灸處方為辨證取穴,則以“主穴+一組配穴=一條處方”為提取標(biāo)準(zhǔn)。 穴位提取完畢后依據(jù)1991 年WHO 頒布的《針灸穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》[1]及中華人民共和國(guó)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[2]進(jìn)行穴位名稱規(guī)范化,建立POI 的針刺處方數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用Excel 建立矩陣進(jìn)行腧穴頻次統(tǒng)計(jì),并對(duì)干預(yù)措施、穴位歸經(jīng)及特定穴情況進(jìn)行頻次分析,再將矩陣轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)透視表后導(dǎo)入SPSS Modeler 18.0 進(jìn)行腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)可視化展示,并運(yùn)用Apriori算法進(jìn)行高頻腧穴間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析;運(yùn)用SPSS 20.0 中的系統(tǒng)聚類分析方法對(duì)高頻腧穴進(jìn)行聚類分析并繪制系樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析

2.1.1 干預(yù)措施 在99 篇針刺治療POI 的文獻(xiàn)中,涉及的干預(yù)措施包括單純針刺、電針、溫針灸,以及聯(lián)合療法包括針刺聯(lián)合艾灸、中藥、西藥或推拿拔罐等,其中最為常見的干預(yù)措施為針刺聯(lián)合中藥,占比33%,其次為單純針刺,占比17%,再次為針刺聯(lián)合西藥,占比15%。

2.1.2 取穴頻次分布 對(duì)114 條處方進(jìn)行腧穴頻次統(tǒng)計(jì),共涉及腧穴69 個(gè),累計(jì)頻次1151 次,應(yīng)用頻次較高的腧穴前五依次為關(guān)元(110 次)、三陰交(102 次)、腎俞(78 次)、子宮(69 次)、太沖(65次),應(yīng)用頻次≥30 次的腧穴共計(jì)13 個(gè),具體見表1。

表1 針刺治療POI取穴處方高頻腧穴分布情況

2.1.3 穴位歸經(jīng) 將114 條處方所涉及的69 個(gè)腧穴進(jìn)行歸經(jīng)整理,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)所屬腧穴占比最高(13 個(gè)),其次為任脈(9 個(gè))、督脈(9 個(gè));任脈腧穴應(yīng)用頻次占比最高,隨后為足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng),具體見表2。

表2 針刺治療POI 取穴處方穴位歸經(jīng)

2.1.4 特定穴分布規(guī)律 114 條穴位處方涉及10類特定穴,包括35 個(gè)腧穴,應(yīng)用頻次占總頻次的65.25%,交會(huì)穴涉及腧穴數(shù)目最多,為11 個(gè),應(yīng)用頻次最高的特定穴前三位為交會(huì)穴、五輸穴、募穴,具體見表3。

表3 針刺治療POI 取穴處方特定穴使用頻次表

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則可提示處方中存在的兩個(gè)或兩個(gè)以上腧穴之間的配伍方式,置信度提示前項(xiàng)出現(xiàn)的基礎(chǔ)上后項(xiàng)出現(xiàn)的概率,支持度則提示前后項(xiàng)同時(shí)存在整個(gè)事務(wù)集中的概率,運(yùn)用SPSS Modeler 18.0 將針刺治療POI 應(yīng)用頻次≥30 次的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,得到網(wǎng)狀圖,見圖1。 使用Aporiori 算法建模得到支持度≥20%,置信度≥80%的關(guān)聯(lián)群前5列表,見表4。 其中“三陰交—關(guān)元”支持度最高,提示99 篇文獻(xiàn)中三陰交與關(guān)元同時(shí)出現(xiàn)的概率高達(dá)96.49%,關(guān)元在三陰交出現(xiàn)的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)的概率為90.90%。

表4 針刺治療POI 關(guān)聯(lián)規(guī)則前5 位分析結(jié)果

圖1 針刺治療POI 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

2.3 聚類分析

通過SPSS Modeler 18.0 將針刺治療POI 應(yīng)用頻次≥20 次的腧穴進(jìn)行聚類分析,得樹狀圖,見圖2。 從圖中可見腧穴被分為7 個(gè)有效聚類群,百會(huì)—神庭、太沖—太溪—三陰交、關(guān)元—子宮、氣?！?dú)w來(lái)、腎俞—次髎、中極—命門、血海—脾俞—肝俞,結(jié)合使用頻次又可分為兩大類,一類是重點(diǎn)用穴,包括關(guān)元、子宮、三陰交、太沖、太溪;另一類為辨證配穴,分別為百會(huì)—神庭、氣?！?dú)w來(lái)、腎俞—次髎、中極—命門、血?！⒂帷斡?。

圖2 針刺治療POI 聚類分析樹狀圖

3 討論

POI 在中醫(yī)古籍中并無(wú)確切的病名記載,現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)POI 的發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀,將其歸納于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“經(jīng)水早斷”“血枯”“不孕”等范疇,多認(rèn)為POI 多與腎虛天癸竭,沖任虧虛相關(guān)。 古代醫(yī)家傅青主認(rèn)為“女子七七而天癸絕,有年未至七七而經(jīng)水先斷者,人以為血枯經(jīng)閉也。 誰(shuí)知是心肝脾之氣郁乎”,心肝脾之氣郁結(jié),全身氣機(jī)升降失常,致腎氣郁而不宣,經(jīng)水定期充盈溢泄功能失常;現(xiàn)代醫(yī)家[6]多認(rèn)為本病發(fā)病以陰血常虛、腎精不足為主,與腎、肝、脾、沖任密切相關(guān),治療以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主。 總的來(lái)說,POI 的病機(jī)為腎虛、沖任虧虛,治療以調(diào)補(bǔ)沖任、補(bǔ)腎為主。 目前中醫(yī)對(duì)于POI 尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案,本研究通過探討針刺治療POI 的取穴規(guī)律以期為臨床提供穴位處方參考。

3.1 從腧穴應(yīng)用頻次分析針刺治療POI 取穴規(guī)律

從本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可知,臨床治療POI 應(yīng)用頻次最高的穴位為關(guān)元,其次是三陰交,腎俞、子宮、太沖也是應(yīng)用頻次較多的穴位。 POI 本屬腎虛、沖任虧虛,而脾為后天之本,運(yùn)化水谷滋養(yǎng)先天之精,若脾虛則天癸無(wú)以為充養(yǎng),血?？仗?經(jīng)水漸短;腎藏精,肝藏血,精血同源,相互化生,肝血有余則下注血海,如若肝疏泄、藏血功能失調(diào),則影響腎、沖任功能。 故取穴亦應(yīng)以補(bǔ)腎、調(diào)補(bǔ)沖任為主,輔之疏肝健脾,令沖任和調(diào),血海溢蓄有常。 本研究得出的應(yīng)用頻次較高穴組功能與此不謀而合?！额惤?jīng)圖翼》言關(guān)元為 “男子藏精,女子蓄血之處……可集聚小腸經(jīng)氣血,傳導(dǎo)任脈水濕,可通利任脈,通則不痛”。 此穴是三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴,是人體元?dú)庵?可調(diào)補(bǔ)肝脾腎,尤可補(bǔ)腎培元;《針灸穴名解》提出三陰交可治療肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)三證屬血分者,其作為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,針之可健脾補(bǔ)肝益腎,間接調(diào)節(jié)“腎—天癸—沖任—胞宮”軸,平衡該生殖軸功能狀態(tài)。 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)溫針關(guān)元配合電針三陰交可有效改善卵巢性激素水平及卵泡生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài),提高卵巢儲(chǔ)備[7-8]。 腎俞作為五臟腧之一,亦具有補(bǔ)腎益精的功能,太沖作為肝經(jīng)原穴,可疏肝解郁,結(jié)合子宮穴調(diào)本固經(jīng),可使陰陽(yáng)平衡,氣血和調(diào),經(jīng)水漸生。

3.2 從經(jīng)脈應(yīng)用頻次分析針刺治療POI 取穴規(guī)律

從穴位歸經(jīng)來(lái)看,針刺治療POI 取穴多集中于任脈、腎經(jīng)、脾經(jīng),主要以陰經(jīng)穴位為主。 任脈主血,為陰脈之海,作為生養(yǎng)之本而“主胞胎”,與女子月經(jīng)來(lái)潮及妊娠、生殖功能關(guān)系密切,任脈、沖脈氣血旺盛是有子的必要條件[9],現(xiàn)代學(xué)者[10-11]認(rèn)為中醫(yī)“腎—天癸—沖任—胞宮”軸與西醫(yī)“下丘腦—垂體—卵巢—子宮”生殖軸具有類似的功能,調(diào)補(bǔ)沖任能夠有效調(diào)理生殖軸,調(diào)整卵巢功能;腎為先天之本,主藏精,主司發(fā)育生殖,且腎經(jīng)與沖脈并行,與任脈相交于關(guān)元、中極,與胞宮緊密聯(lián)系,且POI病機(jī)主要為腎虛、沖任虧虛,治當(dāng)以腎經(jīng)為主;《河間六書》言“天癸既竭,乃屬太陰經(jīng)”,脾經(jīng)與沖脈相交于公孫穴,循行經(jīng)過下腹,且脾為后天之本,主運(yùn)化水谷精微,是氣血生化之源,充養(yǎng)先天之精,維持正常生殖機(jī)能。 有學(xué)者[12]通過檢測(cè)陰經(jīng)穴位體表微循環(huán)總結(jié)出陰經(jīng)穴位可反映月經(jīng)周期變化的特異性,通過針刺陰經(jīng)相關(guān)穴位可起到調(diào)節(jié)月經(jīng)量與周期的作用。

3.3 從特定穴應(yīng)用頻次分析針刺治療POI 取穴規(guī)律

從特定穴使用上來(lái)看主要以交會(huì)穴為主,以關(guān)元、三陰交應(yīng)用頻次較高,其次為五腧穴及募穴。交會(huì)穴是多條經(jīng)脈交匯通過的穴位,可以治療所屬經(jīng)脈及相交經(jīng)脈及其臟腑的病癥,可同治多條經(jīng)絡(luò),取穴關(guān)元、三陰交可以同調(diào)任脈、肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)經(jīng)氣,調(diào)和臟腑,改善卵巢功能;募穴是臟腑之氣輸注于胸腹部的腧穴,多用于治療臟腑疾病,多與背俞穴相配伍;五腧穴是臟腑氣血輸注出入的重要節(jié)點(diǎn),對(duì)調(diào)理本經(jīng)和本經(jīng)臟腑氣血具有重要意義。五腧穴中多選肝經(jīng)、腎經(jīng)輸穴,體現(xiàn)“病時(shí)間時(shí)甚者取之輸”的取穴特點(diǎn),且POI 患者多見肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢,肝調(diào)暢氣機(jī)、藏血功能異常,加之肝腎同源,金水相生,取肝經(jīng)、腎經(jīng)輸穴可疏肝解郁、補(bǔ)益氣血,維持胞宮正常功能。

3.4 從關(guān)聯(lián)規(guī)則分析看針刺治療POI 穴位配伍規(guī)律

通過對(duì)高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出“三陰交—關(guān)元”支持度及置信度最高,關(guān)元為任脈經(jīng)穴,是足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴,為男子藏精,女子蓄血之處,有調(diào)補(bǔ)沖任、溫煦胞宮、健脾補(bǔ)腎養(yǎng)肝的作用[13],又因關(guān)元位于腹部,可發(fā)揮其“腧穴所在,主治所及”的功能;三陰交是足太陰脾經(jīng)穴,亦是足三陰的交會(huì)穴,通過足三陰經(jīng)循行入腹與胞宮相連,發(fā)揮“經(jīng)脈所過,主治所及”的作用,《針灸穴名解》記載“其所治之證,多關(guān)經(jīng)血胎產(chǎn)及子宮精室各癥”,兩者相配能發(fā)揮補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任、益氣血的功能。 有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),子宮和關(guān)元在L3 ~ L6的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)有傳入投射匯聚, 與三陰交所屬神經(jīng)節(jié)段有相近或重疊的部分, 可知子宮與關(guān)元、三陰交存在神經(jīng)方面的聯(lián)系[14-15]。 也有研究發(fā)現(xiàn)艾灸關(guān)元、三陰交可以改善大鼠卵巢組織病理?yè)p傷及卵巢早衰的癥狀[16]。

3.5 從聚類分析看針刺治療POI 穴位配伍規(guī)律

通過對(duì)使用頻次≥20 次的腧穴進(jìn)行聚類分析可分為兩類腧穴,一類重點(diǎn)用穴,包括關(guān)元、子宮、三陰交、太沖、太溪;另一類為辨證配穴,分別為百會(huì)—神庭、氣?！?dú)w來(lái)、腎俞—次髎、中極—命門、血?！⒂帷斡帷?關(guān)元、子宮、三陰交、太沖、太溪,調(diào)補(bǔ)沖任、補(bǔ)益肝腎,是治療POI 的主要穴位;另一類為辨證配穴,可分為5 小類,百會(huì)、神庭,有調(diào)和陰陽(yáng),鎮(zhèn)靜安神的功效,可用于精神狀態(tài)較差、睡眠質(zhì)量一般的患者;氣海、歸來(lái),有益氣活血,調(diào)經(jīng)通絡(luò)之效,對(duì)于血瘀較重的者可用;腎俞、次髎,補(bǔ)腎祛濕;中極、命門可加強(qiáng)溫陽(yáng)化氣;血海、脾俞、肝俞,補(bǔ)益肝腎,理氣活血,對(duì)于肝腎虧虛者可辨證加減。 臨床可根據(jù)辨證靈活選用以上以上穴組。

3.6 思考與展望

通過對(duì)臨床針刺治療POI 文獻(xiàn)進(jìn)行整理歸納,可知關(guān)元、三陰交為POI 治療處方中的核心組穴,從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)角度而言,二穴可通過同時(shí)調(diào)節(jié)多經(jīng)經(jīng)氣而起到補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任、益氣血的作用,從而對(duì)“腎—天癸—沖任—胞宮”軸進(jìn)行調(diào)節(jié);從西醫(yī)生理病理角度而言,可通過體液、神經(jīng)調(diào)節(jié)卵巢功能從而影響“下丘腦—垂體—卵巢—子宮”生殖軸功能。 臨床可以多開展以此兩穴為中心的臨床大樣本、高質(zhì)量研究以進(jìn)一步闡明相關(guān)干預(yù)機(jī)制,并尋求更有效的治療方案諸如針刺手法、干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間等。 此外,本研究存在以下幾點(diǎn)不足:(1)未對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),文章質(zhì)量良莠不齊;(2)未對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行辨證分型分析;(3)部分納入文獻(xiàn)涉及耳穴、經(jīng)驗(yàn)穴及分期針灸法,未對(duì)此進(jìn)行整理分析。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代社會(huì)工作、生活壓力的不斷增加,社會(huì)女性身體、心理多處于亞健康甚至超負(fù)荷狀態(tài),致使POI 發(fā)病率逐年上升并呈現(xiàn)向年輕化發(fā)展的趨勢(shì),且目前POI 發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,西醫(yī)治療存在副作用大、診療方案待進(jìn)一步完善、技術(shù)難點(diǎn)待攻克等難題,臨床亟需安全有效的治療措施。 針刺臨床應(yīng)用于治療POI 收效甚佳,但各醫(yī)家針刺處方諸多而無(wú)統(tǒng)一取穴標(biāo)準(zhǔn),本研究通過數(shù)據(jù)挖掘分析針刺治療POI 取穴規(guī)律,以期能為臨床優(yōu)化組穴處方提供一定參考。