盛開 甘勇 瞿先國

全科醫(yī)生亦稱作家庭醫(yī)師，是指接受過系統(tǒng)性的全科醫(yī)學培訓，能為個人、家庭和社區(qū)提供連續(xù)綜合、優(yōu)質(zhì)方便的全科醫(yī)療衛(wèi)生保健服務的醫(yī)生[1]。作為居民健康的“守門人”，全科醫(yī)生在保障居民健康、控制醫(yī)療費用支出等方面發(fā)揮著重要作用[2，3]。然而現(xiàn)如今我國全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力卻并不高，人民大眾對全科醫(yī)生缺乏客觀認識，在崗全科醫(yī)生對工作的滿意度不盡人意，離職意愿較高。

正值我國全面建成小康社會、制定實施“十四五”規(guī)劃之際，如何更好地發(fā)揮全科醫(yī)學“居民健康守門人”的作用，增強全科醫(yī)生的這一職業(yè)的吸引力，已然成為一道擺在我國全科醫(yī)學面前的重要議題。對此，本文運用SWOT-AHP 法，定性定量分析全科醫(yī)學與全科醫(yī)師自身屬性的優(yōu)勢、劣勢以及社會環(huán)境的機會、威脅的重要性，探索符合全科醫(yī)學和醫(yī)科醫(yī)師良性發(fā)展的策略，為更好的居民服務健康，促進醫(yī)師隊伍可持續(xù)發(fā)展提供參考意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本文從SWOT 分析的角度，對我國全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)4 方面因素進行研究。本研究以《提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的SWOT 分析》[4]一文為基礎，已事先與該文作者取得聯(lián)系并征得其同意，在其文章成果的基礎上開展進一步的研究，對于因素的選擇均沿用該文結(jié)果。

1.2 數(shù)據(jù)來源 本研究的數(shù)據(jù)來自專家咨詢所得資料。采用專家咨詢法，以問卷形式對19 位從事全科相關工作或研究的專家進行訪談，收集關于全科醫(yī)生職業(yè)吸引力各因素的重要性評價的數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法 本文采用SWOT-AHP 分析法作為提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力決策的研究方法，并根據(jù)實際情況進行了改良，具體步驟如下：

1.3.1 模型建立 通過文獻研究和調(diào)研訪談，對我國全科醫(yī)生職業(yè)吸引力進行SWOT 定性分析，找出影響其發(fā)展的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)4 方面因素，建立SWOT模型并轉(zhuǎn)化成層次分析模型。

1.3.2 數(shù)據(jù)獲取 根據(jù)模型在問卷星上設計調(diào)查問卷，研究各因素的重要性情況，并依照1～9 比率標度法將各因素的重要程度分為9 檔。采用專家咨詢法，得到各因素的重要性評分數(shù)據(jù)，評分計算取平均值。

1.3.3 構建并求解判別矩陣 分別對各準則層內(nèi)部的因素進行兩兩比較，評估各因素的相對重要性，構建各準則層的判別矩陣。

將判別矩陣內(nèi)的元素設為aij，其數(shù)值通過因素之間的兩兩比較得出，即：

式中，ai為因素i的評分，aj為因素j的評分。

通過兩兩比較，構造出判別矩陣如下：

使用軟件MATLAB R2020a，通過編程計算出各判別矩陣的最大特征值和特征向量。

1.3.4 一致性檢驗 計算一致性指標（consistency index，CI）和一致性比率（consistency ratio,CR）對判別矩陣進行一致性檢驗，檢驗判別矩陣中各元素重要性之間的協(xié)調(diào)性。CI和CR的計算公式如下：

式中，n為矩陣階數(shù)。RI為隨機一致性指標，可查詢賦值表獲得。

1.3.5 SWOT 總強度計算 根據(jù)各因素權重結(jié)果，分別求出優(yōu)勢、劣勢、機遇和威脅的總強度，公式如下：

式中，S、W、O和T分別為優(yōu)勢、劣勢、機遇和威脅的總強度，α為各因素的權重，I為各因素的評分，ns、nw、no和nt分別為優(yōu)勢、劣勢、機遇和威脅指標的因素數(shù)量。

1.3.6 構建SWOT 戰(zhàn)略四邊形 分別以優(yōu)勢、劣勢、機遇和威脅的總強度為各個半軸，建立四半維坐標系。將4 方面指標的總強度在對應的各半軸上進行定位，按順序依次連接各點形成戰(zhàn)略四邊形。計算戰(zhàn)略四邊形的重心G，公式如下：

根據(jù)重心坐標，計算戰(zhàn)略方位角θ，公式如下：

綜合優(yōu)勢與機會、劣勢與威脅，計算出戰(zhàn)略正強度U和戰(zhàn)略負強度V，得到戰(zhàn)略強度系數(shù)ρ，公式如下：

2 結(jié)果

2.1 SWOT 模型構建 以查閱文獻和調(diào)研訪談為基礎進行SWOT 定性分析，總結(jié)歸納出了影響全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)共4 方面的主要因素，并構建出提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的SWOT 模型。其中，優(yōu)勢方面包括：國家利好政策不斷深入（S1），全科醫(yī)學教育穩(wěn)步發(fā)展（S2）和全科醫(yī)學服務內(nèi)涵特色凸顯（S3）；劣勢方面包括：全科醫(yī)師易受公眾誤解，缺乏社會認可度（W1）和基層全科醫(yī)師管理制度不夠健全（W2）；機遇方面包括：醫(yī)藥衛(wèi)生改革全面推進（O1），區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的協(xié)調(diào)發(fā)展（O2）和信息技術飛速進步（O3）；挑戰(zhàn)方面包括：全科醫(yī)師的具體醫(yī)療行為受限（T1），我國全科醫(yī)學培養(yǎng)體系尚不成熟（T2）和全科醫(yī)學教育的硬件基礎不足（T3）。

2.2 層次模型分析

2.2.1 層次分析模型建立 應用層次分析法，將SWOT模型轉(zhuǎn)化為層次分析模型，如圖1所示。

圖1 全科醫(yī)生職業(yè)吸引力層次分析模型圖

2.2.2 構建判別矩陣并確定各因素權重 根據(jù)層次分析模型，設計調(diào)查問卷，對各因素進行重要性判斷。采用專家咨詢法，通過問卷星對專家進行咨詢，總共收到19 位專家的評分數(shù)據(jù)。對評分取平均值處理后，按照公式（1）進行兩兩比較，構建判別矩陣，計算各因素的權重。通過公式（3）、（4）計算CR值，根據(jù)CR值是否小于0.1 對判別矩陣進行一致性檢驗，具體結(jié)果如表1所示。

表1 層次分析模型結(jié)果表

需要特別指出的是，由于劣勢（W）的判別矩陣為二階矩陣，其本身具有完全的一致性，故不需要檢驗。而表1 中其他三方面指標的CR值均小于0.1，均通過了一致性檢驗。

2.3 發(fā)展戰(zhàn)略分析 根據(jù)權重結(jié)果，應用公式（5）-（8），得到優(yōu)勢、劣勢、機會、挑戰(zhàn)的總強度分別為S=7.872，W=7.334，O=7.218，T=7.207。分別以優(yōu)勢、劣勢、機遇和威脅的總強度為各個半軸，構成四半維坐標系。將各方面總強度分別定位到對應的半軸上，并依次連接各點，形成戰(zhàn)略四邊形，如圖2所示。

圖2 全科醫(yī)生職業(yè)吸引力戰(zhàn)略四邊形

利用重心來表示整個戰(zhàn)略四邊形，由公式（9）得到戰(zhàn)略四邊形的重心坐標為G（0.134，0.003），其位于第一象限上。再通過公式（10）確定戰(zhàn)略類型方位角，根據(jù)角度的大小判斷重心G與各半軸的遠近關系，明晰兩個指標的相對重要性。計算得到戰(zhàn)略方位角θ=1.193°，位于[0，π/4]的區(qū)間上。此外，還需綜合優(yōu)勢與機會、劣勢與挑戰(zhàn)，通過這兩者之間的比較明確戰(zhàn)略的正強度與負強度的相對大小關系，判斷策略實施的可信度并給出適宜的態(tài)度。戰(zhàn)略強度系數(shù)以0.5為界，當ρ＞0.5時，應采取積極開拓的態(tài)度；當ρ＜0.5時，應采取求穩(wěn)保守的態(tài)度。應用公式（11）-（13），得到戰(zhàn)略強度系數(shù)ρ=0.518，ρ＞0.5。

綜合分析各項計算結(jié)果，戰(zhàn)略四邊形的重心位于第一象限，屬于開拓型戰(zhàn)略區(qū)。同時，其戰(zhàn)略類型方位角位于[0，π/4]的區(qū)間中，屬于實力型，因此在制定策略方面時需要著重發(fā)揚自身優(yōu)勢。此外，其戰(zhàn)略強度系數(shù)大于0.5，戰(zhàn)略的可信度較高，在策略實施時應采取積極開拓的態(tài)度。綜上所述，我國全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力發(fā)展需要積極采取SO策略，即依靠內(nèi)部屬性優(yōu)勢，利用外部環(huán)境機遇，不斷提高我國全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。

3 討論

現(xiàn)如今，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正行進至關鍵節(jié)點。為此，提升全科醫(yī)師的職業(yè)吸引力至關重要。根據(jù)SWOT-AHP 法所得結(jié)果，圍繞SO 戰(zhàn)略，對全科醫(yī)生這一職業(yè)的發(fā)展進行分析，并給出如下一些建議和對策。

3.1 發(fā)揚優(yōu)勢 在4 個維度中，優(yōu)勢方面的總強度評分最高。積極發(fā)揚優(yōu)勢對全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的發(fā)展而言最為重要。其中，政策利好因素的評分最高，是優(yōu)勢方面影響最大的因素。政策既是全科醫(yī)生發(fā)展的優(yōu)勢，也是提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力強有力的工具。全科醫(yī)生應積極配合落實現(xiàn)有政策，完成各項任務指標，并在未來爭取更多的政策支持。政策的制定也應圍繞現(xiàn)狀，符合實際，對癥下藥，致力于解決全科醫(yī)生所面臨的問題和挑戰(zhàn)，以發(fā)揮其應有的作用。通過政府出臺各項激勵和優(yōu)惠政策，全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力可以得到不斷地增強。

全科醫(yī)學的發(fā)展離不開后備人才的培養(yǎng)。在教育方面，注意保量還要保質(zhì)。建議逐步擴大全科醫(yī)生的招生培養(yǎng)人數(shù)，增加定向培養(yǎng)名額，培養(yǎng)更多熱衷基層事業(yè)并深得人心的全科醫(yī)生[5]。而在專業(yè)建設上，應大力推進全科與?？浦g的專業(yè)化分工，使全科醫(yī)學自身的獨特性得以更好的發(fā)展[6]。不斷完善全科醫(yī)學培養(yǎng)體系和各項硬件基礎，促進全科醫(yī)學教育發(fā)展。

全科醫(yī)學的服務內(nèi)涵既是全科醫(yī)生行醫(yī)的基礎，又是全科醫(yī)生有別于其他?？漆t(yī)生的特色。對此，全科醫(yī)生首先要加強自身學習，深刻領悟全科醫(yī)生的本質(zhì)內(nèi)涵。其次，全科醫(yī)生要充分發(fā)揮和宣傳自身特色，將服務內(nèi)涵積極運用于工作當中，如：積極推廣全科的理念和優(yōu)勢、經(jīng)常與簽約家庭溝通聯(lián)系、努力為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務等。隨著全科概念的普及和健康理念的深入人心，全科醫(yī)學的受眾將不斷增加，全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力也能逐漸提高。

3.2 把握機遇 機遇是SO 戰(zhàn)略中需要重點關注的另一方面。善于把握機遇，才能更好地促進全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的發(fā)展。隨著人民大眾對健康需求的日益增長，健康教育與健康促進不斷發(fā)展并形成潮流和趨勢。國務院在《“健康中國2030”規(guī)劃概要》中提到，要把健康融入所有政策當中，并全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革[7]。以提高人民健康水平為核心，以體制機制改革創(chuàng)新為動力，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將“以患者為中心”“以疾病為中心”向以“健康為中心”的政策導向轉(zhuǎn)變，對全科醫(yī)生而言無疑是一次很好的機遇。而相比機遇方面的其他因素，醫(yī)改因素的評分更是位居第一，這更凸顯了醫(yī)藥衛(wèi)生改革的重要性。因此，全科醫(yī)生要緊抓維護居民健康這一核心目標，恪守全科醫(yī)學自身的健康價值觀，積極順應國家政策導向。而在改革方面，能嘗試或推廣的有很多。比如可以將醫(yī)療保險政策與全科工作結(jié)合起來，通過醫(yī)療保險的導向作用，制定合適的支付標準與報銷條件，從而引導患者在基層完成首診。同時改革支付方式，實現(xiàn)醫(yī)保付費模式由后付制向預付制的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療費用按簽約人頭總額預付給簽約的全科醫(yī)生[8]。

醫(yī)聯(lián)體建設也是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，它能完善醫(yī)療服務體系，對醫(yī)療資源進行合理地分配，推動分級診療制度的實施，不僅符合我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展趨勢，同時也有利于基層醫(yī)療機構和全科醫(yī)生的發(fā)展[9]?；鶎俞t(yī)療機構應積極參與醫(yī)聯(lián)體建設，以爭取更多的人才交流和醫(yī)療技術支持。而所屬的全科醫(yī)生應在醫(yī)聯(lián)體中積極發(fā)揮首診和轉(zhuǎn)診的作用，為患者展現(xiàn)全科獨特的魅力和優(yōu)質(zhì)的服務。

21 世紀是信息化的時代，全科醫(yī)生也應緊跟“醫(yī)工交叉融合”的大潮，積極開展服務智能化。可以建立自媒體平臺，加強對外宣傳。開拓網(wǎng)上預約、網(wǎng)上健康申報等多樣的網(wǎng)絡服務形式，不僅提高工作效率，便利民眾，還能破除空間位置的限制，拓寬全科醫(yī)生的服務半徑。搭建分級診療信息化平臺，加強與上級醫(yī)院之間的合作聯(lián)系，提高轉(zhuǎn)診效率[10]。

3.3 彌補劣勢與克服挑戰(zhàn) 在總強度上，4 個方面相差并非很大，評分均位于（7，8）這一區(qū)間中，而劣勢的總強度更是在4 方面中排名第二。因此，在發(fā)揚優(yōu)勢和把握機遇的同時，還需注意到，劣勢與挑戰(zhàn)仍是影響全科醫(yī)生職業(yè)吸引力發(fā)展不可忽視的阻礙。在劣勢上，全科醫(yī)生的低認可度主要有兩方面原因。首先是社會宣傳不足。無論是居民還是醫(yī)學生，普遍對全科醫(yī)學的了解程度不高，并存在一定的偏見[11～13]。其次是作用發(fā)揮不夠。需要加強對全科醫(yī)學的宣傳，努力糾正民間對全科醫(yī)生的偏見。同時，不斷完善全科醫(yī)生培養(yǎng)考核制度和相關硬件設施，營造良好的全科醫(yī)生服務形象。

另一方面，管理制度的不夠健全很大程度上與基層衛(wèi)生機構自身的限制有關。為此，需要加大對基層醫(yī)療機構的投入，并為全科醫(yī)生制定更多激勵和優(yōu)惠政策。加大財政支持力度，提高補助，保障全科醫(yī)師的薪資水平。擴大全科醫(yī)生編制規(guī)模，滿足職稱評聘需求，并對有意在偏遠落后地區(qū)揮灑汗水的全科醫(yī)生提供政策支持。

而挑戰(zhàn)方面的3 個因素，其出現(xiàn)均是由我國全科醫(yī)學的發(fā)展起步晚、不成熟造成的。對此，一方面可以借鑒國外優(yōu)秀的全科建設經(jīng)驗，統(tǒng)一和完善我國的全科醫(yī)生課程培養(yǎng)體系和相關制度，明確全科醫(yī)生的培養(yǎng)需求，并加入過程性評價和淘汰分流機制等環(huán)節(jié)，切實保證全科醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量；另一方面，加大建設投入，完善健全全科醫(yī)療機構和實踐基地的環(huán)境設施，大力引進全科優(yōu)質(zhì)師資人才[14]。