顧鵬飛 涂清衛(wèi)

現(xiàn)階段肛周膿腫外科治療常采用切開引流術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到44%，有肛瘺形成的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)指南認(rèn)為實(shí)施切開掛線術(shù)治療，可降低術(shù)后肛瘺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但有研究顯示切開掛線術(shù)疼痛明顯，患者耐受度低，還會(huì)對(duì)患者肛門功能產(chǎn)生一定影響[1～4]。采用三間隙引流術(shù)治療肛周膿腫可保留未切斷的括約肌，具有療效好，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[5]。本次研究探討三間隙引流術(shù)對(duì)肛周膿腫患者治療效果及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月至2021 年10 月期間杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院收治的96 例肛周膿腫患者，其中男性86 例、女性10 例；年齡10～54 歲，平均年齡（33.43±9.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①全部患者均符合肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②所有患者均符合手術(shù)指征；③年齡不超過55 歲；④臨床資料齊全。并剔除：①未能完成精神、認(rèn)知功能測(cè)評(píng)者；②嚴(yán)重臟器功能異常者；③依從性較低者；④合并結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、股尾骨骨髓炎及結(jié)直腸腫瘤等者；⑤中途退出研究者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。本次研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，且患者均簽署知情同意書。按患者意愿進(jìn)行分組，行三間隙引流術(shù)的患者為觀察組，行傳統(tǒng)切開掛線術(shù)的患者為對(duì)照組。觀察組50 例，其中男性45 例、女性5 例；年齡10～54 歲，平均年齡（33.76±9.40）歲；低位間隙膿腫21 例、高位間隙膿腫17 例、肛管或直腸后間隙膿腫12 例。對(duì)照組46 例，其中男性41 例、女性5 例；年齡11～54 歲，平均年齡（33.09±9.23）歲；低位間隙膿腫18 例、高位間隙膿腫15 例、肛管或直腸后間隙膿腫13 例。兩組患者性別、年齡、肛周膿腫類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施切開掛線術(shù)治療。術(shù)前禁食6 h，常規(guī)消毒鋪巾，取截石位，充分引流后，予以連續(xù)硬膜外麻醉，通過肛門內(nèi)鏡探知膿腫情況，在距肛門邊緣2 cm 位置處，根據(jù)膿腫范圍作合適長(zhǎng)度放射狀或弧形切口，逐層分離皮膚及皮下組織，擴(kuò)大切口，充分引流后，分離濃腔，明確內(nèi)口后，于膿腔最薄弱位置穿出探針，掛上橡皮筋，通過膿腔牽拉探針及橡皮筋，適當(dāng)調(diào)整牽拉強(qiáng)度，于切口位置結(jié)扎成梭形，碘伏紗布進(jìn)行包扎。

觀察組患者實(shí)施三間隙引流術(shù)治療。術(shù)前禁食6 h，常規(guī)消毒鋪巾，取截石位，充分引流后，予以連續(xù)硬膜外麻醉，通過肛門內(nèi)鏡探知膿腫情況，于肛周膿腫波動(dòng)最明顯位置處作十字或放射狀切口，對(duì)濃腔間隔進(jìn)行分離，充分排膿，切開黏膜下間隙、括約肌間隙及外間隙，予以充分引流，切除黏膜下組織，根據(jù)肛周膿腫病灶情況適當(dāng)擴(kuò)大切口，必要時(shí)對(duì)感染區(qū)痔核進(jìn)行結(jié)扎，修補(bǔ)創(chuàng)緣，待充分清創(chuàng)止血后，填入滅菌的凡士林紗布，予以排氣管留置，包扎創(chuàng)口。兩組患者在圍術(shù)期內(nèi)均予以抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)治療情況 密切觀察并記錄兩組患者手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及治愈率，并于術(shù)后1 個(gè)月時(shí)對(duì)患者手術(shù)治療效果進(jìn)行評(píng)估。治愈：臨床癥狀完全消失，創(chuàng)面愈合；有效：患者臨床體征有所改善，創(chuàng)面范圍縮小；無效：患者臨床體征及創(chuàng)面均未達(dá)到治愈及有效標(biāo)準(zhǔn)[6]。

治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.3.2 術(shù)前術(shù)后相關(guān)評(píng)分 對(duì)兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 及術(shù)后7 d 肛門失禁嚴(yán)重度評(píng)分（Wexner 評(píng)分）[7]、視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[8]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中Wexner 肛門失禁評(píng)分：包括固體便失禁、水樣便失禁、氣體失禁、是否穿著護(hù)墊及生活習(xí)慣改變等項(xiàng)目，總分20 分，分值越低表示患者肛門功能越好。VAS 評(píng)分：0 分：無痛，0～3 分：輕微疼痛；4～6 分：一定程度疼痛，并影響睡眠，能夠忍受；7～10 分：劇烈疼痛，難以忍受。總分10 分，分值越高表示患者疼痛程度越明顯。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后通過電話或復(fù)診隨訪6 個(gè)月，記錄患者術(shù)后感染、肛門功能障礙、肛瘺、膿腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療情況比較見表1

表1 兩組手術(shù)治療情況比較

由表1可見，觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=7.43、6.74，P均＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、治愈率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.77，χ2=0.21，P均＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后Wexner 評(píng)分及VAS 評(píng)分比較見表2

表2 兩組術(shù)前術(shù)后Wexner評(píng)分及VAS評(píng)分比較/分

由表2 可見，術(shù)前1 d，兩組患者的Wexner 評(píng)分及VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.39、0.54，P均＞0.05），術(shù)后1 d、7 d，觀察組患者Wexner 評(píng)分及VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=2.98、3.50、2.64、6.69，P均＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較見表3

表3 兩組并發(fā)癥比較/例（%）

由表3 可見，兩組患者術(shù)后感染、肛門功能障礙、肛瘺、膿腫復(fù)發(fā)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.08、1.67、0.74、0.44，P均＞0.05）。

3 討論

肛周膿腫較為常見，其臨床表現(xiàn)的膿腫、疼痛、腫脹、感染常發(fā)生于肛管、直腸周圍間隙內(nèi)，該病病情進(jìn)展與肛腺感存在關(guān)聯(lián)，好發(fā)于女性，且在各個(gè)年齡段都有可能發(fā)生，具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)[9,10]。肛周膿切開引流的治療原則上手術(shù)切口應(yīng)盡量靠近肛緣，可在保證引流通暢的基礎(chǔ)上盡可能縮短瘺管形成長(zhǎng)度，抑制復(fù)雜瘺的形成。然而單純切開引流的肛周膿腫在術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率可高達(dá)44%，研究顯示30%～70%肛周膿腫患者本身多伴有肛瘺存在，而針對(duì)這一情況相關(guān)指南認(rèn)為引流同期實(shí)施瘺管切開術(shù)雖能清除感染的肛腺隱窩，但炎癥和水腫致使內(nèi)口分辨較難，盲部探查可能導(dǎo)致較大的損傷，即使未合并肛瘺者，仍存在1/3 患者在引流術(shù)后可并發(fā)肛瘺，若不能有效降低患者術(shù)后肛瘺并發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，將會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1,11]。因此肛周膿腫患者行引流術(shù)及瘺管切開的治療效果備受爭(zhēng)議。

基于上述觀點(diǎn)，現(xiàn)階段臨床醫(yī)師在權(quán)衡疾病治愈及肛門創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)情況下，?？紤]進(jìn)行切開掛線治療，切開掛線術(shù)可通過橡皮筋起到持久、牢固的引流目的，具有控制括約肌間隙炎癥反應(yīng)、清除瘺管、出血量少及費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，臨床報(bào)道其療效確切且具有一定安全性，但切開掛線術(shù)可能會(huì)因?yàn)閽炀€過緊，難以起到慢性切割的作用，延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間，增加患者疼痛度，對(duì)肛門括約肌功能產(chǎn)生一定影響[12,13]。三間隙引流術(shù)可對(duì)內(nèi)口實(shí)施分側(cè)結(jié)扎，打開潛在感染間隙，對(duì)其充分引流，且一并處理內(nèi)口附近肛竇，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用；有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，與切開掛線術(shù)相比，三間隙引流術(shù)在保證括約肌完整的條件下，可達(dá)到類似切開掛線術(shù)的治療效果，且具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5,14]。

本次研究結(jié)果顯示，行三間隙引流術(shù)組的患者術(shù)中出血量少于行傳統(tǒng)切開掛線術(shù)組的患者，住院時(shí)間短于行傳統(tǒng)切開掛線術(shù)組的患者（P均＜0.05），但兩組患者治愈率無明顯性差異（P＞0.05），提示三間隙引流術(shù)可加快患者的術(shù)后恢復(fù)速度，同時(shí)還能達(dá)到滿意的治療效果。分析原因可能與三間隙引流術(shù)無需對(duì)括約肌進(jìn)行切斷處理就能有效地對(duì)內(nèi)口予以引流通暢，并控制感染有關(guān)。同時(shí)本次研究還發(fā)現(xiàn)，行三間隙引流術(shù)組的患者Wexner 評(píng)分及VAS 評(píng)分在術(shù)后1 d、7 d 均明顯低于行傳統(tǒng)切開掛線術(shù)組的患者（P均＜0.05），提示三間隙引流術(shù)可較好地保護(hù)患者的肛門排便功能，使其術(shù)后疼痛度降低，有利于病情恢復(fù)。分析原因：①該手術(shù)無需切斷肛門括約肌，進(jìn)而避免手術(shù)對(duì)肛門功能產(chǎn)生影響；②三間隙引流術(shù)無需經(jīng)過掛線治療，進(jìn)而避免掛線過緊對(duì)機(jī)體產(chǎn)生疼痛刺激作用。此外，本次研究?jī)山M患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異，說明三間隙引流術(shù)治療肛周膿腫安全可行。

綜上所述，在肛周膿腫治療中應(yīng)用三間隙引流術(shù)，療效與切開掛線術(shù)相當(dāng)，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且不影響患者術(shù)后排便功能，具有一定安全性。本次研究還存在一定的局限性，如研究樣本量較少及術(shù)后隨訪時(shí)間較短，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大取樣區(qū)域及樣本量，隨訪患者術(shù)后1～3 年的手術(shù)預(yù)后及并發(fā)癥，以驗(yàn)證三間隙引流術(shù)治療肛周膿腫的中長(zhǎng)期治療療效。