陳念平 仇元利 宋鋮 沈琴 程浩

消化內(nèi)鏡是篩查胃癌及結(jié)直腸癌的金標準，普通胃腸鏡檢查會引起患者惡心、嘔吐、腹脹腹痛等不良體驗。無痛胃腸鏡檢查已越來越多為大眾所接受和認可，常用的鎮(zhèn)靜藥物有丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定等，各有優(yōu)缺點。瑞馬唑侖是一種超短效的新型的苯二氮卓類藥物。本次研究比較瑞馬唑侖或丙泊酚聯(lián)合納布啡用于無痛胃腸鏡檢查對患者呼吸循環(huán)、認知功能及不良反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月到2021 年11 月期間在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院住院行無痛胃腸鏡檢查的患者100 例，其中男性52 例、女性48 例；年齡32～65 歲，平均年齡（51.75±12.75）歲。入選標準包括：①美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級，患者或家屬同意參加本次研究并簽署知情同意書；②年齡18～65 歲；③體重指數(shù)18～27 kg/m2，且無可疑困難氣道；并剔除：①對本次研究所用藥物及其成分過敏者；②正在參加其它臨床試驗者；③存在胃腸道梗阻或胃動力障礙患者；④強阿片藥物長期用藥史者；⑤嚴重肝腎、精神、心血管及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病史者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，采用隨機數(shù)字表法分為瑞馬唑侖聯(lián)合納布啡組（RN組）和丙泊酚聯(lián)合納布啡組（PN 組），每組50 例。兩組患者一般資料比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均無術(shù)前用藥，檢查前禁食8 h，術(shù)前6 h 清潔腸道，禁飲2 h。兩組患者入準備間時服用適量的西甲硅油，選擇右前臂淺靜脈開放靜脈通路輸液，檢查時取左側(cè)屈膝臥位，置入牙墊，常規(guī)多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、呼吸頻率（respiratory rate，RR）及血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2），予鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min，備氣管插管及急救藥品。兩組患者均經(jīng)靜脈緩慢注射納布啡0.1 mg/kg，隨后，RN 組給予瑞馬唑侖（由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）0.2 mg/kg靜脈注射，PN組給予丙泊酚（由西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)）1.5～2 mg/kg 靜脈注射，待患者呼之不應(yīng)，睫毛反射消失后開始進行胃鏡檢查。兩組患者均先行胃鏡檢查再行腸鏡檢查，檢查結(jié)束退鏡時停止給藥。若檢查過程中患者出現(xiàn)體動，則分別靜脈單次追加瑞馬唑侖0.05 mg/kg 或丙泊酚0.5～1 mg/kg。

若患者術(shù)中收縮壓＜80 mmHg 或血壓下降超過術(shù)前值20%時靜脈給予麻黃堿6 mg。若心率＜50 次/分時靜脈給予阿托品0.5 mg。若SpO2＜90%時給予托下頜面罩加壓給氧輔助呼吸。所有操作由同一醫(yī)生完成，麻醉相關(guān)不良反應(yīng)由同一名麻醉醫(yī)生進行隨訪并記錄。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者檢查開始前（T0）、胃鏡結(jié)束時（T1）、腸鏡結(jié)束時（T2）和患者蘇醒時（T3）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、SpO2、RR；②記錄兩組患者鏡檢操作時間和蘇醒時間（停止給藥至術(shù)后指令睜眼的間隔時間）；③記錄患者術(shù)中低血壓（血壓低于基礎(chǔ)值超過20%以上）、呼吸抑制（RR＜10 次/分）、注射痛、術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況；④采用調(diào)查問卷形式比較兩組醫(yī)生和患者對麻醉的滿意度；⑤隨訪兩組患者在檢查前、清醒后30 min、1 h、3 h、6 h 的簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分，評分越低，認知功能越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示。重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量資料方差分析，并采用LSD-t法進行兩兩比較；計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點MAP、HR、RR 及SpO2比較見表2

表2 兩組患者各時間點MAP、HR、RR及SpO2比較

由表2可見，RN組在T1、T2及T3時點MAP及RR值明顯均低于T0（t分別=-4.56、-3.25、-2.28、-3.21、-5.95、-4.27，P均＜0.05），PN 組在T1、T2時點SpO2、RR 及MAP 值低于T0，HR 明顯高于T0（t分別=-5.95、-2.72、-10.71、-12.68、-5.51、-9.70、4.95、2.76，P均＜0.05）。RN組在T1、T2時點SpO2高于PN組，HR 值明顯低于PN 組（t分別=3.88、2.62、-3.90、-2.57，P均＜0.05），在T1、T2及T3時點，RN 組患者的RR 及MAP 值明顯高于PN 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=4.51、7.87、2.83、2.00、4.41、6.13，P均＜0.05）。

2.2 兩組患者操作時間和蘇醒時間比較見表3

表3 兩組患者操作時間和蘇醒時間比較/min

由表3 可見，兩組患者在操作時間及蘇醒時間上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=0.74、1.96，P均＞0.05）。

2.3 兩組患者檢查期間不良反應(yīng)比較見表4

表4 兩組患者檢查期間不良反應(yīng)比較/例（%）

由表4 可見，RN 組患者的低血壓、呼吸抑制及注射痛發(fā)生率明顯低于PN 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別=10.45、4.64、13.89，P均＜0.05），兩組患者在惡心嘔吐發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05）。

2.4 兩組醫(yī)患滿意度情況比較見表5

表5 兩組醫(yī)患滿意度比較/例（%）

由表5 可見，兩組在醫(yī)生及患者滿意度方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別=0.84、0.00，P均＞0.05）。

2.5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各時間點MMSE 評分情況比較見表6

表6 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各時間點MMSE評分/分

由表6 可見，兩組患者術(shù)前MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.53，P＞0.05）。兩組在清醒后30 min、清醒后1 h MMSE評分均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=19.72、5.75、14.93、3.10，P均＜0.05），兩組患者清醒后3 h 和清醒后6 h 的MMSE 評分與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=0.16、1.35、0.87、1.55，P均＞0.05）。兩組患者清醒后30 min、清醒后1 h、清醒后3 h、清醒后6 h MMSE 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=1.13、1.45、1.03、1.36，P均＞0.05）。

3 討論

隨著舒適化醫(yī)療普及，要求無痛胃腸鏡的患者日益增多。臨床上常用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚具有作用時間短效等優(yōu)點，但也存在呼吸循環(huán)抑制、注射痛及免疫抑制風(fēng)險[1]。瑞馬唑侖作用于γ-氨基丁酸受體，起效快，恢復(fù)迅速[2]，對血流動力學(xué)及肝腎功能影響較輕[3]，為門診患者、困難氣道患者、ICU 患者、老年或兒童鎮(zhèn)靜等的理想選擇[4]。

本次研究比較瑞馬唑侖或丙泊酚聯(lián)合納布啡用于無痛胃腸鏡檢查對患者呼吸循環(huán)、認知功能及不良反應(yīng)的影響。本次研究結(jié)果顯示，用藥后兩組患者各時間點MAP、RR 值均低于術(shù)前，但瑞馬唑侖聯(lián)合納布啡組各時間點MAP、RR值高于丙泊酚聯(lián)合納布啡組（P均＜0.05），說明瑞馬唑侖與丙泊酚均有不同程度的呼吸循環(huán)抑制作用，但瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜較丙泊酚對循環(huán)呼吸影響更小，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，與Zhang 等[5]研究結(jié)果一致。一直以來，肥胖患者無痛胃腸鏡檢查的呼吸管理是麻醉醫(yī)生關(guān)注的焦點問題，瑞馬唑侖具有呼吸抑制作用弱這一優(yōu)點在肥胖患者無痛胃腸鏡檢查中取得了良好的效果[6]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者在鏡檢操作時間、蘇醒時間、醫(yī)患滿意度方面無明顯差異（P均＞0.05），說明瑞馬唑侖與丙泊酚均可滿足臨床麻醉需求，與Chen 等[7]研究結(jié)果基本一致。本次研究還顯示，瑞馬唑侖聯(lián)合納布啡組在低血壓、注射痛及呼吸抑制發(fā)生率方面明顯低于丙泊酚聯(lián)合納布啡組（P均＜0.05），說明瑞馬唑侖用于無痛胃腸鏡檢查較丙泊酚有著更好的舒適度和安全性。有臨床報道顯示瑞馬唑侖可安全用于老年高風(fēng)險患者及嚴重心臟病患者的鎮(zhèn)靜[8，9]，甚至可以在非麻醉科醫(yī)生監(jiān)管下安全用于支氣管軟鏡檢查的鎮(zhèn)靜[10]，從側(cè)面證實了瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜具有較高的治療指數(shù)和安全邊際。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者在清醒后30 min、清醒后1 h MMSE 評分均較術(shù)前降低（P均＜0.05），但兩組之間相同時間點MMSE 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），說明瑞馬唑侖與丙泊酚在用藥后短暫時間內(nèi)均可影響患者認知功能，但兩組之間對患者認知功能影響差別不大，有關(guān)瑞馬唑侖與丙泊酚對認知功能的影響還有待進一步觀察。盡管瑞馬唑侖有諸多優(yōu)點，但瑞馬唑侖的再鎮(zhèn)靜及過敏反應(yīng)不容忽視[11]，本次研究不足之處主要是觀察樣本量較少，對認知功能評估隨訪時間短，缺乏血清標志蛋白及標志酶測定等客觀指標，今后需擴大樣本量，增加標志物檢測等作進一步研究。

綜上所述，瑞馬唑侖或丙泊酚聯(lián)合納布啡用于無痛胃腸鏡檢查對患者認知功能影響相當，瑞馬唑侖聯(lián)合納布啡麻醉不良反應(yīng)少，呼吸循環(huán)更穩(wěn)定。