張少鋒 章丹輝 任秋生

安全窒息時間是指脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）降低至安全閾值（95 %）之前的呼吸暫停時間。全麻誘導前對患者實施預給氧（去氮給氧）能夠延長安全窒息時間，為氣管插管操作提供充足的時間。但是，肥胖患者耗氧量增加，功能殘氣量減少，氧儲備下降，安全窒息時間縮短[1～4]。研究表明，經鼻濕化快速充氣交換通氣（transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange，THRIVE）能夠延長非肥胖人群在麻醉誘導期間的安全窒息時間[5]，實現呼吸停止狀態(tài)下的被動氧合，即窒息氧合。但是該技術對于肥胖患者是否有效和安全，目前尚不清楚。本次研究選擇全麻手術的肥胖患者為觀察對象，擬探討基于THRIVE 的窒息氧合技術對肥胖患者麻醉誘導時安全窒息時間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年1 至7 月于杭州市第九人民醫(yī)院行擇期手術的患者50 例，其中男性34 例、女性16 例；年齡（27.87±10.71）歲；體重指數（body mass index，BMI）為（36.17±8.08）kg/m2。納入標準為：年齡20～60 歲，美國麻醉醫(yī)師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級，接受全身麻醉，BMI≥30 kg/m2。本次研究獲本院倫理委員會批準。所有患者簽署書面知情同意書。排除標準為：①未控制的慢性阻塞性肺疾病、哮喘；②控制不佳的高血壓、心臟??；③存在胃食管性反流疾病和預計困難氣道。通過隨機數字表法將患者分為窒息氧合組（H 組）和對照組（C 組），各25 例。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級和Mallampati 分級比較見表1。兩組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

表1 患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 THRIVE 設備的建立[5]中心供氧通過管道連接至流量計，流量計可提供最大70 L/min 的氧流量。經過流量計后的氧氣通過加濕器連接至鼻導管。

1.2.2 操作方法 患者入室后開放外周靜脈，監(jiān)測心電圖、SpO2、無創(chuàng)血壓和腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）。預給氧操作如下：患者仰臥位，頭下墊薄枕。H組患者在40 L/min 的純氧下用高流量鼻導管預給氧3 min。C 組患者在10 L/min 的純氧下使用面罩預給氧3 min。囑患者進行深慢呼吸。如果患者在預給氧3 min 后SpO2低于98%，則將其剔除本次研究。預給氧3 min 后，以丙泊酚2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導，并泵注丙泊酚6 mg/kg和瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1進行麻醉維持。BIS 值低于50 時，置入口咽通氣道并雙手法托下頜以確保氣道通暢。H 組患者氧氣流量增加至60 L/min，C組患者繼續(xù)接受面罩吸氧。上述過程中均不進行輔助通氣。收縮壓低于誘導前血壓20%時，給予麻黃堿6 mg。心率低于50 次/分時，給予阿托品0.5 mg。試驗的終點為SpO2降至95%或呼吸暫停時間達到5 min。

試驗結束，麻醉醫(yī)師使用可視喉鏡（由中國優(yōu)億公司生產）進行氣管插管，并開始機械通氣。潮氣量6～8 ml/kg，頻率12 次/分，吸呼比1∶2，氧濃度100%。

1.3 觀察指標 記錄安全窒息時間。安全窒息時間定義為呼吸暫停至SpO2降至95%的時間間隔，若始終保持在95%以上，則記錄為5 min。記錄通氣初始時刻的呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide partial pressure，ETCO2），記錄試驗過程中的最低SpO2（從預給氧結束至插管后5 min）和恢復至基線SpO2的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。設P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者安全窒息時間、ETCO2、最低SpO2、恢復至基線SpO2的時間比較見表2。

表2 兩組患者安全窒息時間、ETCO2、最低SpO2、恢復至基線SpO2的時間比較

由表2 可見，H 組患者的安全窒息時間明顯長于C 組，最低SpO2明顯高于C 組（t分別=2.24、2.94，P均＜0.05）。其中H 組有7 例，C 組有2 例在呼吸暫停時間達到5 min時SpO2未降至95%。兩組患者機械通氣即刻的ETCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.79，P＞0.05）。與H 組比較，C 組患者SpO2恢復至基線水平的時間更長（t=4.67，P＜0.05）。

3 討論

全世界范圍內，肥胖人群的數量呈急劇上升趨勢，這給麻醉醫(yī)生帶來了諸多挑戰(zhàn)，包括阻塞性睡眠呼吸暫停、通氣不足、困難插管和代謝綜合征相關的合并癥等。肥胖導致機體的呼吸力學和通氣換氣生理過程發(fā)生了改變，耗氧量增加，功能殘氣量減少[1～4]。因此，即使在全麻誘導前給予完善的預給氧，仍可在呼吸暫停后迅速出現低氧血癥[1～5]。既往研究表明，肥胖患者在麻醉誘導時實施低流量鼻導管給氧，其安全窒息時間得到了一定程度的延長[1]。另一項研究在肥胖患者行快速序貫誘導過程中實施低流量鼻導管給氧，17 名患者中有16 名在4 min 的呼吸暫停過程中，SpO2始終維持在100%[6]。目前，THRIVE 開始應用于窒息氧合，其流量可高達70 L/min。與低流量鼻氧技術相比，THRIVE 可產生流量依賴的氣道正壓，增加呼氣末肺容量從而改善氧合，并且還能防止肺泡塌陷[5]。本次研究在肥胖患者全麻誘導前預給氧時給予THRIVE，結果顯示其安全窒息時間平均可達到204.50 s，提示THRIVE技術對于改善肥胖引起的氧儲備下降有良好的效果。這與針對非肥胖患者的研究結果相一致[7～9]。

本次研究結果顯示，THRIVE 組患者在呼吸暫停至完成氣管插管的過程中，最低SpO2高于面罩吸氧組，并且在機械通氣開始后SpO2恢復至基線值所需的時間也短于面罩吸氧組（P均＜0.05），提示THRIVE 可降低患者出現嚴重低氧血癥的風險，縮短低氧血癥所持續(xù)的時間。本次研究兩組患者在恢復通氣后ETCO2未超過40 mmHg，提示設定5 min呼吸暫停并不會增加高碳酸血癥的風險[7,10]。

本次研究存在以下不足：①排除了預計為困難氣道和嚴重呼吸功能不全的患者，而事實上，肥胖患者常常合并心肺等多系統(tǒng)的功能減退。對于此類患者，常規(guī)預給氧的效果可能比本次研究納入的患者更差，氣管插管時出現低氧血癥的風險更高。THRIVE 技術在此類患者中的應用效果值得進一步探討。②未比較THRIVE 和低流量鼻氧對于改善肥胖患者安全窒息時間的效果。③窒息氧合技術應用的前提是上氣道通暢[7～9]，因此在實施此項技術時需使用口咽通氣道和托下頜。

綜上所述，THRIVE 技術能夠延長肥胖患者的安全窒息時間，增加氧儲備，降低氣管插管過程中低氧血癥的風險。