姬麗婷 蘭允平 鄭群燕 夏昌興

雙腔氣管插管單側(cè)肺通氣是胸科手術(shù)的傳統(tǒng)麻醉技術(shù)，可為術(shù)者提供良好的手術(shù)操作空間。但是隨著胸外科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)的切口由早期的3～4 個(gè)逐漸減少到1 個(gè)，麻醉技術(shù)也應(yīng)運(yùn)發(fā)展和變化[1]。近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道了采用非氣管插管的胸腔鏡手術(shù)（non-intubated video assisted thoracoscopic surgery，NIVATS），避免了單側(cè)肺通氣導(dǎo)致的肺損傷和肺不張，有利于患者早期康復(fù)[2,3]。NIVATS 的關(guān)鍵技術(shù)是輔助有效的局部麻醉。前鋸肌阻滯是將局部麻醉藥物注入胸壁前鋸肌平面的筋膜間隙，阻斷相應(yīng)的神經(jīng)支配，可為胸科手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。本次研究旨在評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯在NIVATS的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月至2020 年9 月期間在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬衢州醫(yī)院擇期行胸腔鏡肺楔形切除術(shù)患者60 例，男性26 例、女性34 例；年齡18～60歲，平均年齡（50.63±6.05）歲，體重指數(shù)≤26 kg/m2，平均（23.37±2.06）kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：肺結(jié)核史，二次手術(shù)，肺氣腫，冠心病和嚴(yán)重肝腎等功能疾病等。本次研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30 例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)、體重指數(shù)見(jiàn)表1。兩組患者一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)雙腔氣管插管全麻?；颊咴谛g(shù)前準(zhǔn)備間建立靜脈通路，入術(shù)間后行橈動(dòng)脈穿刺，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、有創(chuàng)血壓，呼吸末二氧化碳。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，面罩輔助通氣3 min 后，進(jìn)行雙腔支氣管插管，采用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位，術(shù)側(cè)肺萎陷良好。麻醉維持采用丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.25～1 μg·kg-1·min-1維持麻醉，術(shù)中根據(jù)需要單次追加羅庫(kù)溴銨10 mg。術(shù)畢10 min追加舒芬太尼0.15 μg/kg并連接自控鎮(zhèn)痛泵，送至麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行觀察。

1.2.2 觀察組采用超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯輔助少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物保留自主呼吸非插管全麻?；颊咴谛星颁徏∽铚?5 min 靜脈注射舒芬太尼5～10 μg，微泵泵注右美托咪定1 μg/kg。患者取側(cè)臥位患側(cè)朝上，常規(guī)消毒鋪巾。使用10～13 MHz 線性超聲探頭，從鎖骨中線識(shí)別第二肋，依次往下滑動(dòng)確認(rèn)第5 肋。在腋中線第5 肋骨識(shí)別淺表的前鋸肌，肋骨和胸膜。采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入前鋸肌和肋骨之間的筋膜后，通過(guò)注入0.9%氯化鈉注射液3 ml 確定藥物擴(kuò)散良好，回抽無(wú)氣、無(wú)血后緩慢注入15 ml 0.375%的羅哌卡因。靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，待患者意識(shí)消失后置入鼻咽通氣道，吸氧，氧流量6 L/min。麻醉維持采用右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.01～0.04 μg·kg-1·min-1、丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1。術(shù)中腦電雙頻指數(shù)值維持在40～65之間，且以不抑制呼吸為原則。手術(shù)開(kāi)始后在胸腔鏡直視下給予胸膜表面噴灑2%利多卡因5 ml，并行同側(cè)胸腔內(nèi)迷走神經(jīng)干阻滯，予0.5%羅哌卡因3 ml。兩組鎮(zhèn)痛泵藥物配比為氫嗎啡酮4 mg+地佐辛10 mg 稀釋到100 ml，背景劑量設(shè)置為2ml/h，鎖時(shí)15 min，自控劑量為2 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 和術(shù)后2 d 的40 項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表（quality of recovery 40-questionnaire，QoR-40）評(píng)分及其子指標(biāo)評(píng)分。QoR-40 量表包括身體舒適度（12 個(gè)問(wèn)題）、情緒狀態(tài)（9 個(gè)問(wèn)題）、自理能力（5 個(gè)問(wèn)題）、心理支持（7 個(gè)問(wèn)題）、疼痛感受（7 個(gè)問(wèn)題）等5 個(gè)維總，總分200 分，共40 項(xiàng)訪問(wèn)，每項(xiàng)評(píng)分1～5 分。同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間、下地時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1 d 咽喉痛和惡心嘔吐情況。并且評(píng)價(jià)患者住院期間滿意度評(píng)分，總分100 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后QoR-40評(píng)分比較見(jiàn)表2

由表2 可見(jiàn)，兩組術(shù)前1 d 的情緒狀態(tài)、自理能力、身體舒適、心理支持，疼痛感受5 項(xiàng)子指標(biāo)評(píng)分及QoR-40總評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.36、1.40、-1.06、1.54、-0.30、0.13，P均＞0.05），觀察組術(shù)后1 d 和2 d 情緒狀態(tài)、自理能力、身體舒適、心理支持，疼痛感受5 項(xiàng)子指標(biāo)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（t分別=10.29、13.13、10.75、2.08、11.62、21.73；2.91、10.78、9.46、2.19、8.70、24.26，P均＜0.05）。

表2 兩組患者QoR-40總分及其子指標(biāo)評(píng)分比較/分

2.2 兩組蘇醒時(shí)間、下地時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng) 和滿意度評(píng)分比較見(jiàn)表3

表3 兩組蘇醒時(shí)間、下地時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)和滿意度評(píng)分比較

由表3 可見(jiàn)，觀察組蘇醒時(shí)間、下地時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（t分別=-13.09、-18.84、-17.70，P均＜0.05），觀察組術(shù)后不良反應(yīng)咽喉痛、惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=40.00、9.02，t=10.37，P均＜0.05）。

3 討論

Pompeo 等[5]在2004 年首次將非插管技術(shù)引入胸腔鏡手術(shù)，因無(wú)需氣管插管，可避免使用肌松藥，有利于術(shù)后生理、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)恢復(fù)，避免因肌松殘余而引起術(shù)后呼吸抑制。目前在保留自主呼吸非氣管插管麻醉下胸腔鏡手術(shù)的常用鎮(zhèn)痛方式有肋間神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、肺表面麻醉、迷走神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉等復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[6]。但這些方法存在以下潛在的風(fēng)險(xiǎn)[7,8]。雖然硬膜外被認(rèn)為是治療開(kāi)胸手術(shù)疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)，然而它涉及不必要的雙側(cè)傳導(dǎo)阻滯以及交感神經(jīng)抑制，容易發(fā)生低血壓，甚至還有脊髓損傷、硬膜外血腫等風(fēng)險(xiǎn)。胸椎旁神經(jīng)阻滯藥物擴(kuò)散不確切，常需多點(diǎn)注射，且穿刺難度較大，不宜普及。肋間神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間短，局麻藥物吸收快，易發(fā)生局麻藥中毒，且有氣胸風(fēng)險(xiǎn)[9]。前鋸肌阻滯是由Blanco 首次在2013 年提出的一種胸壁阻滯技術(shù)，通過(guò)阻斷肋間神經(jīng)的外側(cè)分支來(lái)提供針對(duì)側(cè)胸壁疼痛的鎮(zhèn)痛作用[10]。前鋸肌阻滯操作簡(jiǎn)便，在超聲引導(dǎo)下安全性和有效性高，可獲得良好鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)及呼吸循環(huán)系統(tǒng)均無(wú)不良影響，可替代胸段硬膜外阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯與切口浸潤(rùn)，用于胸部手術(shù)的鎮(zhèn)痛[11]。本次研究擬通過(guò)比較雙腔氣管插管全身麻醉和前鋸肌阻滯聯(lián)合保留自主呼吸非氣管插管麻醉患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，來(lái)探索前鋸肌阻滯復(fù)合保留自主呼吸非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)快速康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。

本次研究顯示，與雙腔氣管插管組患者相比，采用前鋸肌阻滯的NIVATS 患者術(shù)后1 d、2 d 的QoR-40各維度評(píng)分及總分明顯增高。QoR-40量表被廣泛應(yīng)用于胸科手術(shù)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)估，被證實(shí)是評(píng)估術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的良好指標(biāo)[12,13]。該量表從身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持、疼痛感受5 個(gè)維度綜合評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高代表恢復(fù)質(zhì)量越好。并且本次研究還發(fā)現(xiàn)前鋸肌阻滯患者蘇醒時(shí)間、下地時(shí)間、住院時(shí)間短于雙腔氣管插管患者（P均＜0.05），術(shù)后不良反應(yīng)咽喉痛、惡心嘔吐發(fā)生率低于雙腔氣管插管患者，滿意度評(píng)分高于雙腔氣管插管患者（P均＜0.05）。前鋸肌阻滯有利于維持正常的生理狀態(tài)來(lái)促進(jìn)快速康復(fù)。前鋸肌阻滯能更好地控制術(shù)后疼痛，使患者能更早地進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，如深呼吸練習(xí)和咳嗽，這能有助于增加功能殘氣量，從而預(yù)防肺不張、感染、小氣道閉合和其他肺部并發(fā)癥。其次，通過(guò)避免使用肌肉松弛劑，可以預(yù)防殘余肌肉阻滯引起的一些不良呼吸道影響，如膈肌功能障礙、呼吸肌肉無(wú)力和氣道阻塞及低氧血癥。Pompeo 等[14]在一項(xiàng)非插管麻醉下進(jìn)行肺大皰切除術(shù)研究中發(fā)現(xiàn)，非氣管插管胸腔鏡手術(shù)組縮短住院時(shí)間并提高患者滿意度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯非氣管插管全麻，可顯著改善胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后QoR-40 評(píng)分，縮短下地時(shí)間和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，有利于患者早期康復(fù)。但本次研究中也有不足之處。首先，本次研究為單中心研究，樣本量有限；其次，未納入其他神經(jīng)阻滯聯(lián)合非插管麻醉進(jìn)行比較，未來(lái)仍然待大樣本量研究。