游 濤 譚惠斌 王 葉 江遠(yuǎn)亮 黃文才 金煒東 熊 飛,*

1.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院放射診斷科 (湖北 武漢 430070)

2.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普外科 (湖北 武漢 430070)

肛瘺，又稱肛管內(nèi)瘺，是肛管與肛周表皮之間的一種異常腔道，既影響肛管周圍區(qū)域，又易發(fā)生炎性病變。在成年患者中，肛瘺的發(fā)病率為萬分之一，男性的發(fā)病率是女性的四倍以上[1]。臨床上通常以肛門周圍皮膚流膿為首發(fā)癥狀，隱窩肛腺通常是肛周感染的起始部位，可能與肛腺管梗阻后繼發(fā)炎癥有關(guān)。國際上常見肛瘺分類的方法有三種，Parks分類：共分四類，括約肌間型、括約肌間型、括約肌上型和括約肌外型。圣詹姆斯醫(yī)院(St.James Hospital)分級(jí)：1-5級(jí)，用于評(píng)估肛瘺的嚴(yán)重性和復(fù)雜性。標(biāo)準(zhǔn)分型(SPTF,standard practice task force)：分為簡單型和復(fù)雜型[2-4]。傳統(tǒng)造影劑增強(qiáng)瘺管造影是診斷肛周瘺管的首要方法，但主要缺點(diǎn)是無法評(píng)估肛門括約肌復(fù)合體、瘺管繼發(fā)感染的鄰近相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系[5]。計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)也用于肛周感染的評(píng)估，尤其是檢測含氣膿腔要優(yōu)于磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)，但MRI在評(píng)估瘺道繼發(fā)性感染及其與鄰近盆腔軟組織結(jié)構(gòu)鑒別方面明顯優(yōu)于CT[6-7]。MRI用于肛瘺術(shù)前評(píng)估的報(bào)道最早出現(xiàn)在上世紀(jì)90年代。在最初的報(bào)道中，經(jīng)手術(shù)證實(shí)術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性達(dá)到87.5%，因此MRI對(duì)指導(dǎo)手術(shù)具有重要的作用。近二十多年來，很多學(xué)者對(duì)肛瘺的發(fā)病機(jī)制、類型、MRI診斷和治療都進(jìn)行了較多的研究[8-10]，但對(duì)肛瘺活動(dòng)度、手術(shù)預(yù)后及術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素知之甚少，為此，本研究通過分析術(shù)前臨床資料、肛瘺分型和MRI診斷要素來評(píng)估預(yù)后。

1 材料和方法

1.1 納入病例回顧性分析本院2015年1月1日到2020年11月30日在我院經(jīng)手術(shù)治療的原發(fā)性肛瘺患者，包括所有患者的一般資料、既往史、術(shù)前影像檢查資料、術(shù)后隨訪復(fù)查資料，排除因克羅恩病、直腸癌而形成瘺管的患者。術(shù)后肛瘺復(fù)發(fā)是指手術(shù)干預(yù)6個(gè)月內(nèi)或以上持續(xù)出現(xiàn)肛周疼痛、分泌物、腫脹、復(fù)發(fā)性肛周膿毒癥或慢性肛瘺等癥狀。最后納入53位患者，分為復(fù)發(fā)組(20例)和非復(fù)發(fā)組(33例)。

1.2 術(shù)前MRI檢查和分析所有患者全部使用GE公司 1.5T MRI掃描儀(機(jī)型Signa HDxt)，骨盆相控陣列線圈，患者取仰臥位掃描，不使用經(jīng)口或經(jīng)直腸造影劑的特殊腸道準(zhǔn)備。掃描條件：矢狀位、冠位及橫軸位FSE T2WI，橫軸位、冠位FSE T1WI，F(xiàn)OV256×256，層厚3mm、層間距4mm。使用GE醫(yī)療系統(tǒng)(ADW4.4 Basic Display)對(duì)MRI圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，由二位具有10年以上經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行影像要素評(píng)估，評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)可協(xié)商達(dá)到一致。

1.3 臨床資料和影像要素、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法納入分析的臨床資料包括：年齡、性別、病史時(shí)間(從發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間)、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、痔瘡史、復(fù)發(fā)時(shí)間、Parks分類、SPTF分型、St.James Hospital分級(jí)，其中三種分類通過MRI進(jìn)行評(píng)估。影像要素包括：括約肌損傷、外口的數(shù)量、外口的長度、瘺道的復(fù)雜性、有無膿腫、馬蹄樣肛瘺、有無盲道、MR與肛檢吻合數(shù)。對(duì)以上參數(shù)使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26按復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用卡方檢驗(yàn)或參數(shù)檢驗(yàn)(t檢驗(yàn))，對(duì)各參數(shù)采用單因素logistic回歸和多因素logistic回歸對(duì)兩組進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素分析，并通過多因素logistic建模繪制ROC曲線及列線圖，然后對(duì)復(fù)發(fā)組病例進(jìn)行Keplan-Meier分析及Log-rank檢驗(yàn)，并繪制生存函數(shù)及風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)曲線。

2 結(jié)果

2.1 一般資料復(fù)發(fā)組的病史時(shí)間(14.95±9.00天)明顯大于非復(fù)發(fā)組(6.21±4.58天)，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P=0.000；臨床分型中，SPTF分型有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.025)；影像要素中，兩組的外口的數(shù)量(P=0.018)、瘺道的復(fù)雜性(P=0.036)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組臨床資料、分型及MRI要素統(tǒng)計(jì)分析

2.2 單因素logistic回歸通過似然比檢驗(yàn)，病史時(shí)間、SPTF分型、外口的數(shù)量及瘺道的復(fù)雜性分別作為獨(dú)立預(yù)后因素(P＜0.05)，其中SPTF分型風(fēng)險(xiǎn)比(Hazard ratio,HR)最高(3.714(1.153-11.963))(表2)；而多因素logistic回歸，病史時(shí)間卻成為關(guān)鍵因素(P=0.004)，其HR值為1.220(表2)。多因素logistic回歸模型曲線下面積0.848，敏感性0.950，特異性0.606，模型函數(shù)如下，并且通過回歸模型列線圖可以預(yù)測樣本復(fù)發(fā)幾率(表3、圖1、圖2)。Logit(p)=-3.243+病史時(shí)間×0.206+SPTF×0.948+外口的數(shù)量×0.763+瘺道的復(fù)雜性×0.126。

表2 各參數(shù)單因素及多因素logistic回歸分析

表3 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組多因素logistic回歸模型診斷效能

圖1 肛瘺復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組ROC曲線。圖2 預(yù)測肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)列線圖。注：列線圖使用方法為各參數(shù)分別向分?jǐn)?shù)軸(Points)做垂線分別得到各參數(shù)的得分，而后相加，總分在總分軸(Total Points)對(duì)應(yīng)的數(shù)值向復(fù)發(fā)幾率軸做垂線得到患者的復(fù)發(fā)幾率。圖3 復(fù)發(fā)組生存函數(shù)圖、風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)圖、相關(guān)性分析。注：圖3A、圖3B為復(fù)發(fā)組外口數(shù)量的生存函數(shù)曲線及風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)曲線圖，圖3C、圖3D分別為復(fù)發(fā)組SPTF分型生存函數(shù)曲線及風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)曲線圖，圖3E、圖3F分別為復(fù)發(fā)組瘺道復(fù)雜性生存函數(shù)曲線及風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)曲線圖；圖3G為病史時(shí)間與復(fù)雜時(shí)間相關(guān)性分析散點(diǎn)圖。

2.3通過對(duì)復(fù)發(fā)組患者(n=20)進(jìn)行生存-風(fēng)險(xiǎn)分析，瘺道的復(fù)雜性這個(gè)MR要素在復(fù)發(fā)時(shí)間上有明顯相關(guān)性(P=0.022),有分支組復(fù)發(fā)時(shí)間(90天)明顯小于無分支組(120天)，而病史時(shí)間與復(fù)發(fā)時(shí)間無相關(guān)性(P=0.643)。(表4、圖3)

表4 復(fù)發(fā)組生存-風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)分析

圖4 病例展示。圖4A：男性35歲，反復(fù)肛周流膿、疼痛3周，左圖為T2WI冠位圖、右圖為T2WI橫軸位，parks 1型(肌間型)、SPTF 簡單型，St.James Hospital為2級(jí)。圖4B：男性，29歲，反復(fù)肛周流膿2周，左圖為T2WI冠位圖顯示肛瘺兩個(gè)外口，右圖為T2WI橫軸位顯示瘺道分支，parks 1型，SPTF 復(fù)雜型，St.James Hospital為2級(jí)。

3 討論

肛瘺是一種常見的肛腸疾病，多發(fā)生于年輕男性。我們的研究表明，肛瘺主要發(fā)生在成年男性，患者的平均年齡為33.1歲，這與以往的報(bào)道一致[11-12]。我們的研究中，術(shù)后復(fù)發(fā)和非復(fù)發(fā)患者在年齡、性別等方面均無顯著差異，術(shù)后肛瘺患者的復(fù)發(fā)與吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、痔瘡無直接的相關(guān)性，這些均與過去的研究相符[13]。發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間較長，得不到及時(shí)的治療，這是一個(gè)復(fù)發(fā)的首要風(fēng)險(xiǎn)因素，也可能是臨床保守治療一段時(shí)間無效后才選擇手術(shù)。在各大分型(級(jí))體系中，SPTF作為標(biāo)準(zhǔn)分型方法，SPTF復(fù)雜型也是一個(gè)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素，復(fù)雜肛瘺患者有兩個(gè)以上瘺管和外口，或有比較長的瘺管，或瘺管出現(xiàn)了多個(gè)分支，這些也是本研究中MRI觀察的要素[14]，肛瘺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)是影響肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，外口的數(shù)量、瘺道的復(fù)雜性與肛瘺復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)，與近年一些研究相符[2,5,15]。通過對(duì)復(fù)發(fā)組患者生存-風(fēng)險(xiǎn)分析，表明瘺道的復(fù)雜性與復(fù)發(fā)時(shí)間長短有相關(guān)性。本研究除了對(duì)臨床、影像要素進(jìn)行相關(guān)研究外，最主要的是建立臨床和影像回歸模型并繪制出列線圖對(duì)未研究的對(duì)象進(jìn)行復(fù)發(fā)預(yù)測，為臨床提供了判斷預(yù)后的新思路。

該研究也有較大的局限性，除了術(shù)前情況及病情復(fù)雜程度，術(shù)后隨訪情況也是復(fù)發(fā)的重要因素，比如術(shù)后生活方式、術(shù)后護(hù)理狀況等情況。在中國，肛瘺的發(fā)生往往與患者的飲食習(xí)慣有關(guān)，比如一部分人群喜歡吃各種油膩、辛辣和咸的食物，既往研究表明，過量的鹽和辣椒攝入會(huì)加劇腸道炎癥，從而導(dǎo)致肛瘺；此外，腹瀉可使腸道細(xì)菌含量增加，導(dǎo)致粘膜損傷、炎性滲出，增加肛瘺患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[16]。另外術(shù)中的一些情況也可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)幾率增高，比如術(shù)中的操作不當(dāng)和手術(shù)并發(fā)癥，還可能與感染處理不當(dāng)有關(guān)，如殘留在主要路徑或繼發(fā)路徑的感染等[17-18]。

但是，MRI術(shù)前檢查對(duì)肛瘺的預(yù)后還是有重要價(jià)值，術(shù)前MRI可用于發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)瘺口的位置、確定繼發(fā)瘺道和馬蹄樣肛瘺對(duì)手術(shù)是重要指導(dǎo)意義，DWI對(duì)瘺管顯示具有更高的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性[15]，本研究通過MRI平掃發(fā)現(xiàn)肛瘺合并膿腫患者中，復(fù)發(fā)組比例(40%)高于非復(fù)發(fā)患者(21.1%)，但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.141)，可能與樣本較小有關(guān)。