弋春燕 馬 捷 曾顯榮 王婧妍

廣東省深圳市人民醫(yī)院 (廣東 深圳 518000)

上皮樣血管內(nèi)皮瘤(EHE)是1982年由Weiss SW和Enzinger FM[1]首先報(bào)道41例以血管為中心卻具有上皮樣外觀的腫瘤，早期多診斷為癌或者轉(zhuǎn)移瘤，然而它的臨床預(yù)后多位于血管瘤及血管肉瘤之間，所以稱之為上皮樣血管內(nèi)皮瘤。Weiss SW報(bào)道的41例病人中四肢發(fā)病率最高58%、其次是軀干15%，而縱隔僅1例占2%。因EHE占所有血管腫瘤不到1%，所以臨床、影像及病理對(duì)其認(rèn)識(shí)不準(zhǔn)確，經(jīng)常被誤診并且未經(jīng)適當(dāng)治療，導(dǎo)致在某些情況下預(yù)后不良，Deyrup AT[2]等報(bào)道有25%的患者發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，高達(dá)15%的患者死亡。而更加不幸的是縱隔EHE具有CT影像資料的病例更加稀少，均是個(gè)例報(bào)道，術(shù)前診斷均誤診,且多誤診為良性，這與我們對(duì)其影像特征認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，同時(shí)對(duì)于其CT表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，各論文推測(cè)的結(jié)論不一。所以本文通過分析一例EHE的CT表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床、病理及CT征象進(jìn)行比較分析，解決以下3個(gè)問題：(1)EHE有哪些影像學(xué)表現(xiàn)；(2)什么影像征象對(duì)其術(shù)前診斷有提示作用；(3)CT各征象產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)是什么。

1 資料與方法

1.1 一般資料女，45y無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛。CT：前上縱隔腫塊，呈分葉狀，部分邊緣清晰，平掃CT密度不均勻，其內(nèi)伴有高密度(CT值123HU)、脂肪密度(-32HU)及軟組織密度(43HU)，增強(qiáng)后軟組織密度部分明顯強(qiáng)化CT值約104HU?？紤]畸胎瘤可能(見圖1)。

圖1 CT增強(qiáng)：圖1A：平掃可見點(diǎn)狀高密度影(箭頭)，其內(nèi)伴有裂隙樣脂肪密度(三角形)；圖1 B：增強(qiáng)期內(nèi)可見裂隙樣低密度影與周圍脂肪相延續(xù)(箭頭)；圖1 C：冠狀位顯示明顯受壓、變窄的左側(cè)頭壁靜脈(箭頭)；圖1 D：左側(cè)胸壁靜脈代償增粗、迂曲(箭頭)。圖2 HE染色(×100)：圖2A：胞質(zhì)內(nèi)較多空泡形成(箭頭);圖2B：腫瘤細(xì)胞略呈梭形排列呈索狀(箭頭).

術(shù)中發(fā)現(xiàn)前上隔腫塊質(zhì)硬，與左無(wú)名靜脈、雙側(cè)胸膜、粘連。左側(cè)無(wú)名靜脈被包繞，其外側(cè)可見代償增粗靜脈。

病理大體表現(xiàn)為結(jié)節(jié)切面灰黃灰褐實(shí)性，質(zhì)中。組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為由排列成短索狀和小巢狀的瘤細(xì)胞組成，基質(zhì)部分呈黏液透明樣，瘤細(xì)胞呈圓形、多邊形及梭形，胞質(zhì)內(nèi)管腔或空泡形成。瘤細(xì)胞核分裂呈空泡狀，核仁不明顯，核分裂像少見。免疫組化：Vimentin(+)、CD31(+)、CD34(+)、Fli-1(+)、EMA(灶+)、SMA(-)。結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果，病變符合上皮樣血管內(nèi)皮瘤(見圖2)。

1.2 方法收集1990～2019年P(guān)UBMED及中國(guó)知網(wǎng)收錄的具有完整病理及CT資料的前縱隔上皮樣血管內(nèi)皮瘤，分析其患者性別、年齡、病理(免疫組織化學(xué)、化生骨、破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞)及CT征象(腫塊密度及與周圍血管的關(guān)系)。采用SPSS 22軟件對(duì)患者發(fā)病年齡、大小、CT及病理特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量數(shù)據(jù)結(jié)果以()表示，CT征象與病理相關(guān)性比較采用Fsher's精確檢驗(yàn)。由兩名醫(yī)師同時(shí)收集文獻(xiàn)及患者資料，并最后討論分析得出結(jié)論，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共收集具有完整病理及CT資料文獻(xiàn)15篇共17例患者[3-17](見表1)，其中Xiaojun Yao[14]報(bào)道病例中收入2例病例，男性8例，女性9例，發(fā)病年齡18-79歲(48±15.49)，腫瘤最大長(zhǎng)經(jīng)3.3cm～20cm(6.74±4.12cm)。

表1 病例信息匯總

免疫組織化顯示CD31陽(yáng)性11例(64.7%)、CD34陽(yáng)性12例(70.6%)、Vimentin陽(yáng)性8例(47%)、VIII陽(yáng)性7例(41.2%)；CT顯示腫塊鈣化12例(70%)、脂肪7例(41%),病理組織學(xué)顯示含有化生骨8例CT均表現(xiàn)為高密度，而另外4例CT表現(xiàn)為高密度患者，1例病理提示含有軟骨粘液樣基質(zhì)，3例含有鈣化組織。而病理提示含有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞5例，其中3例CT表現(xiàn)為高密度，另外2例無(wú)高密度表現(xiàn)，然而3例CT高密度患者患者均合并化生骨，CT高密度與化生骨有明顯相關(guān)性(P=0.029)而與破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞無(wú)明顯相關(guān)性(P=1)。CT顯示7例脂肪密度患者其中3例細(xì)胞學(xué)顯示有成熟脂肪細(xì)胞，而另外4例細(xì)胞學(xué)未提及。13例提及周圍血管關(guān)系，來(lái)源于頭壁靜脈6例(46%)、上腔靜脈3例(23%)，主動(dòng)脈弓旁3例(23%)、胸內(nèi)靜脈1例(8%)。11例提及術(shù)前診斷均誤診，10例誤診為良性(90%)，誤診為畸胎瘤5例CT均表現(xiàn)為高密度和脂肪密度，而另外6例CT高密度患者未給出術(shù)前診斷，誤診為胸腺瘤6例CT均無(wú)高密度及脂肪密度，其中1例誤診為惡性胸腺瘤，見表2。

表2 CT與病理特征對(duì)照

3 討論

EHE是一種罕見的血管類腫瘤，起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，是一種病理和生物學(xué)具有侵襲性的腫瘤，位于良性血管瘤和惡性血管肉瘤之間，可以發(fā)生于全身各器官或組織，而縱隔發(fā)病率約占全身發(fā)病率的2%～8%之間[2]。因?yàn)镋HE占所有血管腫瘤的不到1%，因此經(jīng)常被誤診并且未經(jīng)適當(dāng)治療，導(dǎo)致在某些情況下預(yù)后不良，超過50～76%的患者無(wú)癥狀[18]。因其發(fā)病率少至今沒有對(duì)縱隔EHE進(jìn)行的大病例研究，其中1998年Ferretti GR[17]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析20例縱隔EHE，發(fā)病年齡為19-79歲，本研究患者發(fā)病年齡為18-79歲(48±15.49)，男性發(fā)病率略高于女性，縱隔EHE臨床癥狀和體征是無(wú)特異性，主要是由于局部壓迫和鄰近器官的刺激，如胸痛，咳嗽，呼吸困難，聲音嘶啞等，一些無(wú)癥狀患者體檢意外發(fā)現(xiàn)[12]，而發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤通常較大，這可能與腫瘤生長(zhǎng)于前縱隔空間較大有關(guān)，文獻(xiàn)中17例患者，腫瘤最大長(zhǎng)經(jīng)約6.74±4.12cm，最大可達(dá)22cm。

從1982年Weiss和Enzinger首次報(bào)道并提出EHE概念至今隨著對(duì)EHE認(rèn)識(shí)的加深及免疫組織化學(xué)技術(shù)的開展，學(xué)者發(fā)現(xiàn)EHE也可以發(fā)生于多種實(shí)質(zhì)臟器如肝、肺、縱隔、胸膜、腹膜、腦及骨等，學(xué)者發(fā)現(xiàn)不論發(fā)生于軟組織或者器官如肝、肺均容易誤診，肝臟EHE誤診為硬化性膽管癌，而肺EHE則多誤診為支氣管肺泡癌[19-20]?？v隔病例基本被誤診，對(duì)于縱隔病變CT檢查作為首先的影像學(xué)檢查方式，它不僅可以對(duì)腫瘤進(jìn)行定位，還可以通過增強(qiáng)了解腫瘤血供及與周圍組織器官關(guān)系，指導(dǎo)臨床治療。收集15篇文獻(xiàn)共17例患者，其中7例未給出術(shù)前診斷，10例有術(shù)前影像診斷患者均誤診，誤診率100%，且90%誤診為良性畸胎瘤或者胸腺瘤，5例CT表現(xiàn)為高密度及脂肪密度的患者誤診為畸胎瘤，5例軟組織腫塊患者誤診為胸腺瘤。

EHE是典型的血管中心性腫瘤，63%起源于血管，特別是大靜脈或中靜脈[1]，本文13例文獻(xiàn)提及與周圍血管關(guān)系，其中6例起源于頭壁靜脈、3例上腔靜脈、3例位于主動(dòng)脈弓旁、1例起源于胸內(nèi)靜脈。由于對(duì)EHE的CT征象不了解，所以術(shù)前對(duì)于腫瘤的良惡性判斷及周圍血管關(guān)系沒有給予重視，本文這例回顧分析CT圖像發(fā)現(xiàn)其與左側(cè)頭壁靜脈關(guān)系密切，頭壁靜脈明顯包繞，遠(yuǎn)端消失，并且可以發(fā)現(xiàn)周圍靜脈代償增粗(見圖1C～圖1D)與術(shù)中所見相符。Weiss[1]研究顯示10%～20%的EHE病例分別表現(xiàn)出局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而本研究中這例患者術(shù)中無(wú)法與左無(wú)名靜脈分離，最后切除無(wú)名靜脈。導(dǎo)致左上肢水腫，左側(cè)胸腔積液，所以術(shù)前CT對(duì)腫瘤周圍血管關(guān)系判斷對(duì)腫瘤診斷及治療非常重要。

免疫組織化學(xué)方面，內(nèi)皮分化是診斷EHE的重要標(biāo)準(zhǔn),腫瘤細(xì)胞可表達(dá)多種血管內(nèi)皮抗原：CD31、CD34、VIII因子、Vimentin、FLI-1、ERG。其中FLI-1、ERG作為新的血管標(biāo)記物抗原[21]，所以本文CD31、CD34、VIII因子及Vimentin相關(guān)抗原，CD31陽(yáng)性率 64.7%、CD34陽(yáng)性率70.6%、Vimentin陽(yáng)性率47%、VIII陽(yáng)性率41.2%；Julio A[3]研究發(fā)現(xiàn)在髓脂瘤伴有EHE的患者中表達(dá)WWTR1-CAMTA1融合基因，而這例患者CT表現(xiàn)具有高密度及脂肪密度，因病理對(duì)上皮樣血管腫瘤分類存在相當(dāng)大的重疊，Errani C[22]等研究不同類型的上皮樣血管腫瘤發(fā)現(xiàn)EHE均表達(dá)WWTR1-CAMTA1融合基因，同時(shí)提出WWTR1-CAMTA1融合基因可以應(yīng)用于EHE判別工具。

EHE腫瘤細(xì)胞呈顯著的上皮樣形態(tài)：圓形、多角形或略梭形，部分瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見空泡，其內(nèi)有時(shí)可見紅細(xì)胞，提示較為原始的血管腔分化腫瘤，腫瘤間質(zhì)由于含有豐富的硫酸黏多糖而呈淡藍(lán)色或粉色透明樣，20%的腫瘤在其間質(zhì)內(nèi)可見鈣化和化生骨形成，少數(shù)病例還可見破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞，尤其是發(fā)生在縱隔和骨的病例[12,23]。本文收集17例患者中8例表現(xiàn)為化生骨，3例有鈣化，均在CT上表現(xiàn)高密度影，而另外1例CT表現(xiàn)為高密度表現(xiàn)為明顯的軟骨粘液樣基質(zhì)；5例病理顯示有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞患者，3例CT表現(xiàn)為高密度，2例無(wú)高密度，然而3例CT高密度患者同時(shí)含有化生骨，所以當(dāng)CT表現(xiàn)為高密度時(shí)，提示化生骨可能性大，破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞可能與CT高密度無(wú)關(guān)，這與Noel Weidner和Qi Wan[4,9]認(rèn)為的CT高密度可能與破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞有關(guān)不相符，同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)在不含有化生骨只有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞情況下，腫瘤均誤診為胸腺瘤[6,8]。7例CT表現(xiàn)為脂肪密度的患者，其中3例病理提示有成熟脂肪細(xì)胞，1例伴有髓脂瘤，而另外4例患者(包括本文章中一例)未提及脂肪細(xì)胞，而早期3篇文章[3,5,11]未對(duì)3例患者脂肪密度產(chǎn)生原因進(jìn)行分析，分析本例患者CT圖像，發(fā)現(xiàn)脂肪與病灶周圍脂肪相延續(xù)，并呈裂隙樣向中心深入腫塊內(nèi)部 (見圖2B)，同時(shí)學(xué)者報(bào)道的肝臟和肺部EHE腫塊內(nèi)無(wú)明確脂肪密度[19-20]，本文大膽推測(cè)縱隔EHE腫塊內(nèi)脂肪可能是腫瘤生長(zhǎng)過程中包繞周圍脂肪所致，而實(shí)質(zhì)臟器周圍無(wú)脂肪組織，所以縱隔含有脂肪而其他實(shí)質(zhì)臟器則不含有脂肪。至于病理為什么沒有提及脂肪細(xì)胞，是否于病理取材有關(guān)，還需要病理科與影像科醫(yī)師以后進(jìn)一步對(duì)比、總結(jié)。

前縱隔EHE在CT上多表現(xiàn)為高密度及脂肪密度，與其病理基礎(chǔ)(化生骨及脂肪組織包繞)有關(guān)，同時(shí)在術(shù)前CT診斷中應(yīng)該特別注意腫塊與血管關(guān)系，指導(dǎo)臨床手術(shù)治療，避免誤診為良性胸腺瘤或畸胎瘤，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。