曹艷麗,宋春瑩,秦海,張桂云,那開憲

（1.北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100023;2.北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100025;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 100020）

慢性心力衰竭好發(fā)于中老年人群，主要臨床特征為體力活動受限及運動能力下降，大大降低患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)慢性心衰患者的治療方法重視臥床休息，而長期臥床休息會給其帶來一系列相關(guān)并發(fā)癥，如感染、血栓栓塞等。大量實踐證明對于慢性心力衰竭患者在有效藥物治療情況下，如果積極配合運動康復(fù)則能夠明顯改善其生活質(zhì)量，促使其早日恢復(fù)健康[1]。六分鐘步行試驗是慢性心力衰竭患者運動康復(fù)的主要訓(xùn)練方法，這種訓(xùn)練方法已經(jīng)被國內(nèi)外心力衰竭康復(fù)指南推薦，由于六分鐘步行試驗具有無創(chuàng)，簡便，重復(fù)性好，安全性高，經(jīng)濟(jì)費用低廉，易于患者接受等優(yōu)點，國內(nèi)外指南一致推薦六分鐘步行試驗可應(yīng)用于基層醫(yī)療單位[1-3]。近四年來筆者在兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房及門診應(yīng)用六分鐘步行試驗評估新四聯(lián)（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA））治療16例HFrEF患者的心功能及生活質(zhì)量，取得較好臨床效果，治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取1999年3月-2022年4月期間在北京小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院或門診治療的臨床資料完整的16例HFrEF患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中關(guān)于HFrEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；心功能NYHA分級為Ⅱ-Ⅳ級；心力衰竭病史超過1年；所有心衰患者均伴糖尿??；自愿參與新四聯(lián)治療，能夠按時復(fù)查，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：有急性失代償性心力衰竭；癥狀性低血壓，收縮壓＜100mmHg（1mmHg=0.133kPa）；既往出現(xiàn)血管性水腫；估算腎小球濾過率（eGFR）≤30mL/（min·1.73m2）；血清鉀≥5.2mmol/L；重度肝功能損害者；有精神疾病者；急性冠脈綜合征者；伴惡性腫瘤者；惡性心律失常及對新四聯(lián)藥物過敏者。男10例，女6例；其年齡為46-77歲，平均年齡為（62.48±5.29）歲；其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?例、高血壓性心臟病6例、擴張型心肌病2例；紐約心臟病協(xié)會心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別有4例、10例、2例。

1.2 六分鐘步行試驗（6MWT） 具體操作如下：①選擇合適場地，地面未有障礙物，在長達(dá)30m的走廊內(nèi)每3m做一標(biāo)記；②運動前告知患者試驗?zāi)康募白⒁馐马?，囑患者?0m走廊折返步行，步行過程中不能說話，在6分鐘內(nèi)走盡量長的距離。讓患者先試著行走，熟悉環(huán)境。運動前后記錄患者的基礎(chǔ)生命體征（如血壓和心率、呼吸次數(shù)），現(xiàn)場準(zhǔn)備好搶救物品；在慢性心衰患者運動過程中護(hù)士需全程陪同；③患者試驗前2h禁止劇烈活動和熱身活動，試驗時患者先休息至少10min。根據(jù)患者狀況允許調(diào)整步伐或暫時休息，運動過程中如果患者感覺到疲累可適度休息，但是無需停止計時，休息之后繼續(xù)行走。運動中給予患者規(guī)范鼓勵用語，給患者加油鼓氣，試驗結(jié)束15s前提前告知患者，并讓其在時間到后立即停止行走，對患者步行距離進(jìn)行精確測量，將結(jié)果詳細(xì)記錄。中止試驗指證：①明顯的胸痛或心絞痛；②難以忍受的呼吸困難；③乏力；④暈厥；⑤嚴(yán)重的骨骼肌疼痛；⑥嚴(yán)重的惡性心律失常；⑦收縮壓下降值≥20mmHg伴有心率升高；⑧收縮壓≥240mmHg或舒張壓≥130mmHg；⑨出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)。

1.3 治療方法：所有患者依據(jù)其具體病情服用洋地黃、β受體阻滯劑、安體舒通、呋塞米、降糖藥物等藥物，β受體阻滯劑選用富馬酸比索洛爾（規(guī)格為：5mg×10片），富馬酸比索洛爾起始劑量為2.5mg，每天1次，后續(xù)根據(jù)血壓和心率調(diào)整劑量，每1-2周增加一次劑量，最大為每次10mg，每天1次。安體舒通20mg/d。在這些藥物治療的基礎(chǔ)上同時口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片（規(guī)格50mg、100mg），沙庫巴曲纈沙坦起始劑量為每次50mg（個別25mg），每天2次，根據(jù)患者的病情及血壓情況，將劑量逐漸增加到200mg，每天2次。根據(jù)患者血糖情況，調(diào)整降糖藥物并給予達(dá)格列凈10mg/d，密切監(jiān)測患者血糖水平。

1.4 觀察指標(biāo) 共觀察3個月。

1.4.1 治療前后主要觀察以下內(nèi)容：①心功能分級：依據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級；觀察治療前后心功能變化；②心功能：采用心臟超聲測量治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末徑（LVEDd）。③治療前、后取血檢查N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）；④治療前后做6分鐘步行試驗。

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者心力衰竭的臨床癥狀消失，心功能分級（NYHA分級）改善大于或等于2級，雙肺濕啰音、雙下肢水腫消失；有效：臨床癥狀明顯得到改善，心功能分級（NYHA分級）改善大于或等于1級，雙肺濕啰音、雙下肢水腫較治療前減輕；無效：患者的臨床癥狀及心功能分級、雙肺濕啰音、雙下肢水腫與治療前相比未得到改善?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。6min步行試驗，依據(jù)步行距離分4個等級：Ⅰ級：距離短于300m；Ⅱ級：距離300-374m；Ⅲ級：距離375-450m；Ⅳ級：距離＞450m；如果步行距離＜300m提示預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后臨床治療效果比較 治療前按照紐約心臟病協(xié)會心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別有4例、10例、2例。治療后Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別是4例、10例、2例及0例。顯效4例，有效12例，無效0例，總有效率100%，所有慢性心力衰竭射血分?jǐn)?shù)低下患者經(jīng)新四聯(lián)藥物治療后臨床癥狀明顯得到改善。

2.2 治療前后心功能比較 治療前按照紐約心臟病協(xié)會心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別有4例、10例、2例。治療后Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別是4例、10例、2例及0例。顯效4例，有效12例，無效0例，總有效率100%。治療后反應(yīng)心臟功能變化指標(biāo)LVEF、LVEDd、NT-proBNP及六分鐘步行試驗均較治療前改善（見表1），其中LVEF及NT-proBNP較治療前顯著改善（P＜0.01），LVEDd及六分鐘步行試驗較治療前有改善（P＜0.05）。所有慢性心力衰竭射血分?jǐn)?shù)低下患者經(jīng)新四聯(lián)藥物治療后心功能得到較大改善，六分鐘步行試驗不僅反映HFrEF患者日常生活活動能力，也客觀評價HFrEF患者的心功能。

表1 新四聯(lián)治療前后心功能參數(shù)比較

2.3 治療前后不良反應(yīng) 新四聯(lián)治療期間不良反應(yīng)皮疹1例，皮疹呈丘疹樣，主要分布在四肢，未停服新四聯(lián)藥物，給予開瑞坦及鈣劑后好轉(zhuǎn)。低血壓4例，減少諾欣妥劑量后恢復(fù)，并適當(dāng)延長諾欣妥遞增劑量時間，再未發(fā)生低血壓。

3 討論

對于HFrEF治療，盡管采用“金三角”治療策略，HFrEF死亡率仍然很高，隨著新四聯(lián)藥物的開發(fā)及利用，能夠進(jìn)一步降低HFrEF患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的風(fēng)險，延長HFrEF患者無事件生存期[4-6]。盡管筆者應(yīng)用新四聯(lián)治療HFrEF的例數(shù)較少，但也使筆者看到新四聯(lián)的臨床療效明顯優(yōu)于新三聯(lián)。應(yīng)用新四聯(lián)后心功能參數(shù)如LVEF、LVEDd、NT-proBNP及六分鐘步行試驗明顯改善，患者生活質(zhì)量明顯提高。近年來，越來越多國內(nèi)外權(quán)威臨床指南及專家共識明確推薦新四聯(lián)作為心衰基礎(chǔ)治療藥物[4-6]。國內(nèi)外指南特別強調(diào)[4-7]，對所有HFrEF患者，無禁忌證的情況下，應(yīng)盡早啟動“新四聯(lián)”治療，以改善其預(yù)后。新四聯(lián)藥物的應(yīng)用使人們看到了治療HFrEF的曙光。近些年來，人們逐漸認(rèn)識到僅僅靠有效藥物治療，并不能夠完全改變HFrEF患者的預(yù)后，越來越多的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到對HFrEF患者康復(fù)治療的重要性。心力衰竭患者發(fā)病后會出現(xiàn)多種心肺功能癥狀，從而影響患者的運動能力，生活質(zhì)量下降，影響患者恢復(fù)。大量研究已經(jīng)證實，對慢性心肺疾病患者運動康復(fù)可減少主要心血管事件發(fā)生率，增強運動能力和心肺功能[1,3]。目前臨床上運動康復(fù)訓(xùn)練方法主要有2種，一是心肺運動試驗（CPET），二是6分鐘步行試驗（6MWT）[1,3]。CPET需要較昂貴的醫(yī)療儀器及專業(yè)人員，同時運動量大，存在一定的臨床風(fēng)險。6MWT簡便易行，是一種簡單、無創(chuàng)、價廉、安全，容易被患者接受且能很好反映患者日?；顒幽芰Φ呐R床檢測方法，特別適合慢性心肺疾病患者。在無條件開展CPET的基層醫(yī)院，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可用6MWT代替CPET[1,3]。四年來筆者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展六分鐘步行試驗評估新四聯(lián)藥物治療HFrEF16例的心功能及生活質(zhì)量，效果較好。6MWT是不需要昂貴儀器設(shè)備和復(fù)雜測驗技術(shù)的試驗方法，6MWT是讓受試者采用徒步運動方式，測試其6分鐘內(nèi)以自身能承受的最快速度行走的距離。因此，6MWT步行試驗完全適合在基層醫(yī)療單位如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施[1-2]。為了保證6MWT的安全性、可靠性及容易被患者接受且能很好反映患者日常活動能力，筆者認(rèn)為實施時對受試者應(yīng)注意以下問題：①穿舒適、透氣的衣服；②穿合腳的鞋襪；③患者測試過程中應(yīng)使用平時步行時使用的行走輔助器，如拐杖、助步器等；④患者的治療方案不需改變；⑤測試前飲食清淡，不要暴飲暴食，測試前不宜飲酒、吸煙；⑥患者測試前2小時內(nèi)不要做劇烈的運動；⑦提前到測試場地，放松休息，避免激動和緊張。實施時對測試人員要求是：①分別在所設(shè)定測試長度兩端各放置一把座椅，方便患者乏力或產(chǎn)生其他不適時立即坐下休息。②一定要準(zhǔn)備好吸氧設(shè)備、搶救藥物、除顫儀及計時器。③在測試過程中測試者需密切觀察受試者的步態(tài)、反應(yīng)及生命體征等情況。④為了更好地讓患者完成6MWT，測試過程中，測試者要以均勻的語速及平和的語氣說出下列標(biāo)準(zhǔn)短語，不要使用其他鼓勵的話語（或肢體語言），如：1min后：“您做得很好，還有5min”；2min后：“您做得很好，繼續(xù)保持，還有4min”；3min后：“您做得很好，您已經(jīng)完成一半了”；4min后：“您做得很好，繼續(xù)保持，只剩2min了”；5min后：“您做得很好，還有1min了”。這些規(guī)范鼓勵用語，筆者認(rèn)為十分重要，對患者順利完成6MWT起到關(guān)鍵作用。⑤在試驗最后15s時，測試者需緊跟受試者，在其6min時間到達(dá)的地方做1個標(biāo)記，并囑咐受試者放慢速度繼續(xù)步行，以免運動突然停止導(dǎo)致心率及血壓不穩(wěn)定。四年來筆者的實踐表明在新四聯(lián)有效藥物治療基礎(chǔ)上，6MWT的距離能夠有效反映慢性心衰患者的日常生活體能，從而客觀評價患者的心功能。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會把紐約心功能分級方法（NYHA Fc）選為心功能評估的第一種方法，把6MWT作為第二種方法[1,3]。通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)得知，6MWT是完全適合用于評價中、重度心肺疾病患者治療效果的重要試驗指標(biāo)之一，同時對于預(yù)測患者生存率也具有重要意義[8-9]。LVEDd和左心室射血分?jǐn)?shù)是心臟事件的獨立預(yù)測因素。結(jié)合NYHA分級，6MWT能夠作為預(yù)測CHF預(yù)后的重要參數(shù)之一[1,3]。目前大量臨床研究表明6MWT是慢性心力衰竭患者死亡率的獨立預(yù)測指標(biāo)，在中重度左心室收縮功能不全患者中尤為明顯。