孫振毅，張瑞東

（1.南通大學(xué)如東附屬醫(yī)院 手足外科，江蘇 南通 226400；2.煙臺(tái)山醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264008）

肘管綜合征 (Cubial tunnel syndoms,CuTS)常隨著病程延長逐步導(dǎo)致尺神經(jīng)脫髓鞘病變，進(jìn)而尺神經(jīng)支配的感覺及運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)障礙。神經(jīng)電生理研究結(jié)果提示，神經(jīng)纖維脫髓鞘病變?cè)絿?yán)重，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度改變的陽性率越高[1-2]。2020年7月-2021年11月，我院采用改良筋膜下前置術(shù)治療CuTS共6例（6側(cè)），所有患者肘部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）均低于35.0 m/s，小指感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）均喪失，術(shù)前、術(shù)后檢測(cè)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度變化，并進(jìn)行隨訪觀察[3]。本文就其手術(shù)方法結(jié)合術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行闡述分析，以期為CuTS的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例6側(cè)，男4例4側(cè)，女2例2側(cè)；年齡48～69歲，平均56歲。所有患者術(shù)前均存在“爪形手”畸形，F(xiàn)roment 征（+），環(huán)小指感覺減退，手內(nèi)在肌均有不同程度萎縮。其中，合并肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3例，尺神經(jīng)溝囊腫1例。肘部尺神經(jīng)MNCV=12.5～29.3 m/s，平均22.1 m/s。術(shù)前尺神經(jīng)功能評(píng)分為2.35～3.26分。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂近端上氣壓驅(qū)血帶，沿肘內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)走行做12～15 cm的縱行切口，依次切開皮膚及皮下組織，保護(hù)皮下筋膜并向肘前做適當(dāng)剝離，切開上臂內(nèi)側(cè)肌間隔、Struthers弓、弓狀韌帶，保護(hù)尺側(cè)上副動(dòng)脈及尺側(cè)下副動(dòng)脈分支，切斷尺神經(jīng)關(guān)節(jié)支，充分游離尺神經(jīng)，將游離的尺神經(jīng)與伴行動(dòng)靜脈一起前置于肘前，術(shù)中鈍性分離軟組織，避免損傷周圍血管神經(jīng)，將肘部屈肌群的肌膜由肘前向肘后弧形游離掀起，形成肌膜瓣。將皮下淺筋膜由肘內(nèi)側(cè)向肘外側(cè)弧形游離掀起，形成淺筋膜瓣。松解完成后術(shù)者對(duì)患者肘部做屈伸活動(dòng)，檢查神經(jīng)有無滑脫趨勢(shì)。松止血帶，充分止血，將肌膜瓣和淺筋膜瓣瓦合，包裹固定尺神經(jīng)于肘前，調(diào)整筋膜隧道的容積，調(diào)節(jié)尺神經(jīng)位置，避免形成新的卡壓。松解術(shù)后于神經(jīng)外膜下注射強(qiáng)的松龍，以減輕局部水腫及剝離造成的炎癥反應(yīng)。術(shù)中測(cè)得MNCV=31.7 m/s（肘部）。切口放置引流條。逐層關(guān)閉切口，屈肘60°石膏托固定。

2 結(jié)果

本組6例均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均9個(gè)月。所有患者切口均一期愈合。參照張高孟等[4]分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算優(yōu)良率為94.4%。術(shù)后3個(gè)月評(píng)分為6.15～6.75分；術(shù)后6個(gè)月評(píng)分為8.12～8.85分；末次隨訪時(shí)評(píng)分為9.67～9.89分。

典型病例：患者 女，65歲，右手環(huán)小指麻木1年，加重6個(gè)月，合并“爪”形畸形?；颊咦栽V1年前無明顯誘因出現(xiàn)右手環(huán)小指麻木不適，未予重視，自行于家中休息，并給予熱敷等保守治療。6個(gè)月前癥狀加重，靜息狀態(tài)下即感麻木不適，休息后不能緩解。夜間癥狀加重，有麻醒病史，于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院就診給予口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。服藥后癥狀改善不明顯，為求系統(tǒng)診治來我院。

?？撇轶w及輔助檢查：右手小魚際肌萎縮明顯，環(huán)小指“爪”形畸形，小魚際、環(huán)小指掌側(cè)及中遠(yuǎn)節(jié)指體背側(cè)皮膚感覺減退明顯，肌力Ⅳ級(jí)，F(xiàn)roment征（+），肘部尺神經(jīng)溝處 Tinel征（+），肘關(guān)節(jié)屈曲試驗(yàn)（+），指端血運(yùn)良好，余指未見明顯異常。X-ray示：右側(cè)肘關(guān)節(jié)骨贅增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，考慮骨關(guān)節(jié)炎。EMG：右側(cè)小指展肌、第1骨間肌見自發(fā)電活動(dòng)，主動(dòng)募集減弱。術(shù)前彩超示：右側(cè)尺神經(jīng)（尺神經(jīng)溝附近）內(nèi)徑略增寬，回聲減低。肌電圖示：術(shù)前MNCV=27.9 m/s（肘部），術(shù)中松解完畢后MNCV=31.7 m/s。

術(shù)后第7天患者自覺右手環(huán)小指麻木感明顯改善，夜間睡眠可。術(shù)后切口一期愈合，未出現(xiàn)軟組織及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪10個(gè)月，根據(jù)尺神經(jīng)評(píng)分對(duì)其手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。術(shù)前尺神經(jīng)功能評(píng)分為2.54分，術(shù)后3個(gè)月評(píng)分為6.32分，術(shù)后6個(gè)月評(píng)分為8.34分，末次隨訪時(shí)評(píng)分為9.89分，評(píng)分的不斷增加，表明神經(jīng)功能恢復(fù)良好。手內(nèi)在肌萎縮明顯改善，并指功能得到改善（圖1-4）。

圖1，2 術(shù)中皮下淺筋膜由肘內(nèi)側(cè)向肘外側(cè)弧形游離掀起，形成淺筋膜瓣（A）；肘部屈肌群的肌膜由肘前向肘后弧形游離掀起，形成肌膜瓣（B）；肌膜瓣和淺筋膜瓣瓦合（C）

圖3，4 術(shù)前外觀與末次隨訪時(shí)外觀對(duì)比

3 討論

肘管綜合征是尺神經(jīng)走行于肘部骨纖維管道遭受周圍結(jié)構(gòu)卡壓，繼而產(chǎn)生的慢性神經(jīng)病變，導(dǎo)致以尺神經(jīng)支配區(qū)域的感覺與運(yùn)動(dòng)障礙為表現(xiàn)的疾病。CuTS的手術(shù)治療種類較多，國內(nèi)外主流的手術(shù)方法有尺神經(jīng)筋膜下前置術(shù)、原位松解術(shù)、肌肉或肌下前置術(shù)、肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)等。目前，尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)仍是國內(nèi)醫(yī)師使用率最高的手術(shù)方式。尺神經(jīng)前置后，不再經(jīng)過病變的肘管，肌下通道比較平直，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)神經(jīng)牽拉少，故該術(shù)式療效好，肘管綜合征復(fù)發(fā)率低[5]。尺神經(jīng)皮下松解前置術(shù)被廣泛應(yīng)用于CuTS的手術(shù)治療，最早在19世紀(jì)由Curtis提出，手術(shù)后因神經(jīng)轉(zhuǎn)位后位置較淺易損傷的特點(diǎn)，學(xué)者陸續(xù)提出了皮下前置、肌下前置、肱骨內(nèi)上髁成形術(shù)等多種術(shù)式[6]。Siegel[7]認(rèn)為尺神經(jīng)肌下前置術(shù)適用于體態(tài)消瘦、復(fù)發(fā)性肘管綜合征患者。但手術(shù)剝離大、出血多，甚至?xí)斐尚g(shù)后神經(jīng)粘連等一系列并發(fā)癥而逐漸失用，表明前置手術(shù)仍有待進(jìn)一步改進(jìn)[8-9]。我們綜合皮下前置與肌下前置兩種方法的優(yōu)劣，在切取瓣膜的選擇上稍做改良，將肌膜瓣和淺筋膜瓣組成復(fù)合組織筋膜瓣瓦合包裹固定尺神經(jīng)，這樣可以增加切取瓣膜的面積，有更多的軟組織對(duì)前置神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)與固定。

本術(shù)式與傳統(tǒng)的尺神經(jīng)前置術(shù)式比較，其優(yōu)點(diǎn)在于將尺神經(jīng)懸吊于復(fù)合組織瓦合的筋膜瓣內(nèi)。肌膜瓣與筋膜瓣的瓦合，增大了對(duì)前置后尺神經(jīng)的覆蓋面積，減少了術(shù)后神經(jīng)的激惹，筋膜瓣內(nèi)血運(yùn)較豐富有利于軟組織的愈合。另外，同時(shí)切取肌膜瓣與筋膜瓣可以根據(jù)需要更加從容地調(diào)整瓣膜隧道的孔徑，減少了造成再次卡壓的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)功能恢復(fù)良好，患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用與探討。