李高輝，晁春艷 ，路闖，劉文卉

（1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第990醫(yī)院 顯微外科，河南 駐馬店 463000；2.黃淮學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 駐馬店 463000）

拇指功能在手部功能中尤為重要，因此拇手指嚴(yán)重毀損傷時(shí)，對(duì)拇指的一期修復(fù)重建非常重要。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)斷指（肢）再植成活率、復(fù)合組織移植重建手功能成功率在95%以上[1]；程國(guó)良等首次設(shè)計(jì)利用殘存的二指異位再植于前臂殘端，重建部分手功能，獲得成功[2]。對(duì)于保存相對(duì)完整的殘存斷指的拇手指嚴(yán)重毀損傷，充分利用殘指一期重建拇指功能，具有很重要的臨床意義，優(yōu)越性顯著[3]。2017年3月-2021年1月，我科利用不同斷指異位再植再造拇指，獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例；年齡22～47歲，平均35歲。均為機(jī)器擠軋傷。拇指Ⅱ度缺損6例，Ⅲ度缺損4例，Ⅳ度缺損2例；其中合并大面積皮膚缺損3例，利用同側(cè)帶蒂骨間背側(cè)穿支皮瓣修復(fù)1例，同側(cè)帶蒂腹部皮瓣修復(fù)1例，游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)1例。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，常規(guī)手部創(chuàng)口清創(chuàng)后顯微鏡下再次清創(chuàng)，采用順行再植再造拇指方案。⑴骨折固定：骨折均采用直徑1.2 mm克氏針交叉堅(jiān)強(qiáng)固定[4]，對(duì)于粉碎性骨折，采用0.8 mm克氏針固定，根據(jù)正常拇指長(zhǎng)度選擇性縮短指骨，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折線良好，內(nèi)固定位置良好；⑵血管神經(jīng)吻接：采用10/0非吸收無創(chuàng)顯微外科縫合線間斷褥式吻合血管，6例因血管缺損采用前臂靜脈移植吻合，動(dòng)脈∶靜脈≥1∶2，本組靜脈吻合2～4條，平均3條[5]；7例9/0非吸收無創(chuàng)顯微外科縫合線直接吻合，神經(jīng)均采用9/0非吸收無創(chuàng)顯微外科縫合線直接縫合，其余5例利用廢指移植吻合，均予修復(fù)；⑶肌腱縫合：3/0肌腱線直接無張力縫合8例，掌長(zhǎng)肌腱移植縫合1例[6]，殘指肌腱利用移植縫合1例，1例采用鄰指肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)；⑷皮膚缺損：合并大面積皮膚缺損3例，利用同側(cè)帶蒂骨間背側(cè)穿支皮瓣修復(fù)1例，帶蒂腹部皮瓣修復(fù)1例，游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)1例，均為拇化指體成活后修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均給予抗感染、抗血管痙攣、抗凝血治療1周[7]，嚴(yán)密觀察再造拇指血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)血管危象及時(shí)處理。術(shù)后2周左右開始患指輕幅度伸、屈、對(duì)指、對(duì)掌等動(dòng)作練習(xí)，4～5周復(fù)查X線片拔除克氏針[8-10]。

2 結(jié)果

本組12例完全成活11例，部分末節(jié)壞死殘端修整1例。術(shù)后隨訪9～18個(gè)月，再造指感覺恢復(fù)良好，伸屈功能良好，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[11]：優(yōu)7例，良3例，可2例，優(yōu)良率83.33%?；颊邔?duì)異位再造拇指外觀及功能滿意，部分患者恢復(fù)日常生活及工作。

典型病例：患者 女，48歲，因旋切對(duì)輥機(jī)致右手多指離斷、出血及功能障礙3 h入院。查體：右手掌中段以遠(yuǎn)離斷，遠(yuǎn)端掌骨及軟組織皮膚缺損，拇示中環(huán)指于掌指關(guān)節(jié)處離斷，離斷指體毀損碾軋挫傷較重，小指僅背側(cè)少許皮條相連，皮溫涼、張力低、毛細(xì)血管反應(yīng)無，伸屈功能障礙，皮膚感覺無，創(chuàng)口污染，較多肉屑、菜屑等雜質(zhì)污染（圖1）。X線片示：右手多發(fā)性掌指骨粉碎性骨折。手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，術(shù)中清創(chuàng)后見右手拇指環(huán)指指體挫傷較重，多個(gè)指間關(guān)節(jié)毀損，血管神經(jīng)多段損傷伴撕脫性抽出，皮膚軟組織挫傷嚴(yán)重，無再植意義。將殘存相對(duì)完整的中指再造拇指，順行再植。動(dòng)脈吻合采用10/0非吸收無創(chuàng)顯微縫合線將拇指主要?jiǎng)用}與中指一側(cè)指動(dòng)脈吻合，靜脈掌側(cè)吻合1根，背側(cè)吻合1根，動(dòng)靜脈比1∶2，保證動(dòng)靜脈平衡。神經(jīng)采用9/0非吸收無創(chuàng)顯微縫合線將拇指兩側(cè)指神經(jīng)與中指指神經(jīng)接合。小指原位再植，“鉗狀”對(duì)掌功能位再植（圖2，3）。術(shù)后2周再植指體成活，手背部分皮膚壞死，利用穿支皮瓣技術(shù)修復(fù)壞死皮膚，4周再植指體血運(yùn)穩(wěn)定，皮瓣成活（圖4）。術(shù)后6周復(fù)查X線骨折對(duì)位對(duì)線良好（圖5），拔除克氏針，制定詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃，利用快速康復(fù)技術(shù)，對(duì)成活后指體力量、精細(xì)動(dòng)作行康復(fù)訓(xùn)練（圖6，7），恢復(fù)再植拇指指體對(duì)指、對(duì)掌功能。本例移位再植拇指指體及小指原位再植均成活良好，術(shù)后6個(gè)月隨訪，再植拇指指腹兩點(diǎn)辨別覺8 mm，小指指腹兩點(diǎn)辨別覺4 mm，拇指對(duì)指對(duì)掌功能恢復(fù)良好（圖8-10）。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能試用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)價(jià)為優(yōu)。隨訪1年，患者生活能夠自理。

圖1 右手毀損傷

圖2，3 對(duì)掌功能位再植再造

圖4 皮瓣修復(fù)后4周

圖5 術(shù)后6周X線片

圖6，7 術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練

圖8-10 術(shù)后1年隨訪，再造拇指對(duì)掌功能恢復(fù)良好

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

對(duì)于拇手指毀損較重，無法一起再植，其余手指殘指指體保存相對(duì)完整的多指毀損傷；熱壓傷是該術(shù)式的禁忌證。

3.2 手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

對(duì)于嚴(yán)重拇手指毀損傷，傷指血管神經(jīng)肌腱皮膚軟組織伴隨嚴(yán)重撕裂，挫傷較重，再植難度極大。殘端修整，患者將失去手部所有功能，通過一期移位拇化再植，二期皮瓣技術(shù)修復(fù)重建，后期規(guī)范系統(tǒng)化的快速康復(fù)技術(shù)（支具、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀、蠟療、中低頻刺激儀及手部牽引、體療運(yùn)動(dòng)器械、手功能精細(xì)動(dòng)作操作器具和感覺功能訓(xùn)練器具等）最大程度恢復(fù)傷肢功能，最終讓患者回歸社會(huì)，生活自理[12]。并且避免二期拇指再造，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，減少住院時(shí)間。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

⑴確?！暗靥骸笔角鍎?chuàng)，創(chuàng)口清潔；⑵異位再植拇指確保拇指對(duì)掌位固定，骨折斷端可采用交叉克氏針堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；⑶伸屈肌腱盡量一期修復(fù)，肌腱缺損，可采用肌腱移植；⑷指神經(jīng)一期修復(fù)，神經(jīng)缺損可利用殘指神經(jīng)移植修復(fù)，利于指體功能早期恢復(fù)。

綜上所述，嚴(yán)重復(fù)雜再植的目標(biāo)不僅是指體的成活，恢復(fù)功能才是斷指再植的完美成功。同時(shí)需要再植醫(yī)生不輕易放棄廢指的精神才能減緩傷肢功能殘失度；重視康復(fù)訓(xùn)練也非常重要，傷肢功能恢復(fù)與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān)[13]；目前康復(fù)理念及技術(shù)發(fā)展對(duì)于手外科是非常有利的，快速康復(fù)理念有助于患者達(dá)到超預(yù)期效果，重視康復(fù)訓(xùn)練對(duì)異位再造拇指能起到事半功倍的效果。