方佳

（廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510000）

虎口作為維系手部功能的重要解剖結(jié)構(gòu)，因燒傷、燙傷、先天發(fā)育等原因致該處皮膚軟組織的攣縮將嚴(yán)重限制拇指的活動(dòng)，進(jìn)而影響整個(gè)手功能[1-4]。目前，對(duì)于虎口攣縮的最佳治療方法，尚無統(tǒng)一定論，傳統(tǒng)Z字成形術(shù)、瘢痕松解術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等方法均可獲得部分可觀的治療效果，但同時(shí)也存在一定的缺陷與不足。如Z字成形術(shù)、瘢痕切除術(shù)等[5-7]，對(duì)于攣縮癥狀較輕者，僅通過上述松解手術(shù)即可獲得良好的效果；但對(duì)于病情較重者，由于瘢痕組織的切除、軟組織的松解，往往遺留較大面積的皮膚缺損，因此，多需聯(lián)合皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)。然而皮瓣移植手術(shù)一方面對(duì)于術(shù)者能力要求相對(duì)較高，且手術(shù)操作較為復(fù)雜；另一方面移植皮瓣術(shù)后有壞死可能，延長疾病恢復(fù)時(shí)間。因此，探索簡單、有效的治療方案，已成為目前臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。本課題組于2019年1月-2021年1月，采用外固定支架治療重度虎口攣縮30例，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男18例，女12例；年齡18～45歲，平均（26.4±4.2）歲。致傷原因：燒傷15例，砸壓傷8例，機(jī)器絞傷7例。病程12～24個(gè)月，平均（19.50±2.16）個(gè)月。依據(jù)顧玉東教授提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，本組均為重度虎口攣縮，虎口角平均17.15°±4.27°，虎口寬度平均（2.44±0.51）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

本組采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，患肢外展，待麻醉起效后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌輔料單。垂直于第1、2掌骨骨干，避開指伸肌腱走行區(qū)，打入2～3枚直徑1.5 mm斯氏針。安裝外固定支架，并調(diào)整外固定架螺母使虎口保持一定張力。手術(shù)時(shí)間0.5～1.0 h，平均（0.5±0.5）h，術(shù)中出血量 5～20 mL，平均（8.5±6.3）mL。于術(shù)后第2天開始調(diào)節(jié)外固定支架以擴(kuò)張虎口，速度1.0 mm/d。3～4周后去除外固定架，為防止虎口回縮，休息時(shí)佩戴虎口開大支具。術(shù)后康復(fù)期間注意加強(qiáng)患手手指屈伸功能訓(xùn)練，并輔助以康復(fù)理療。

2 結(jié)果

本組30例均獲得6個(gè)月隨訪，虎口攣縮得到緩解，拇指外展、對(duì)掌功能明顯改善，外固定架治療期間無一例釘眼出現(xiàn)紅腫、滲出，虎口處拉伸皮膚均無異常感覺。按照J(rèn)ensen及顧玉東等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，虎口功能開大與手功能評(píng)價(jià)：優(yōu)28例，良2例。

典型病例：患者 男，20歲，因燒傷至左虎口攣縮，行外固定支架修復(fù)治療。查體：左虎口重度攣縮，虎口角20°，虎口寬度4.0 cm。術(shù)中予外固定支架固定。術(shù)后3周，拆除外固定支架，虎口攣縮得到緩解，拇指外展、對(duì)掌功能明顯改善（圖1-3）。

圖1 術(shù)前雙手虎口外觀

圖2 外固定支架固定

圖3 術(shù)后3周雙手虎口外觀及功能

3 討論

3.1 虎口攣縮的治療方法

拇指功能約占手部功能的40%，其活動(dòng)功能障礙，可直接導(dǎo)致手部功能的部分喪失[9-10]?；⒖趨^(qū)的攣縮，使得拇指長期處于內(nèi)收位，外展功能受限，握持功能喪失，因此，應(yīng)重視其修復(fù)與重建。目前，對(duì)于虎口攣縮的治療方法，可大致歸納為以下三類：⑴單純虎口攣縮區(qū)的手術(shù)松解：此類手術(shù)目的為切除虎口區(qū)攣縮組織，進(jìn)而擴(kuò)大虎口區(qū)，常用術(shù)式如Z字成形術(shù)等[11]，然而，由于中、重度虎口攣縮患者關(guān)節(jié)囊及虎口周圍肌腱同樣存在粘連等情況，使得僅通過上述成形手術(shù)并不能取得良好術(shù)后效果；⑵虎口開大聯(lián)合皮瓣修復(fù)：重度虎口攣縮在行虎口開大術(shù)后，必然會(huì)遺留較大皮膚軟組織缺損，此時(shí)，常聯(lián)合皮瓣移植手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。以往較為常用的皮瓣如：示指近節(jié)背側(cè)皮瓣[12]、橈動(dòng)脈鼻煙窩穿支皮瓣[13]等。雖然上述皮瓣為臨床常用皮瓣，皮瓣切取移植技術(shù)較為成熟，但仍無法完全避免壞死的發(fā)生。且由于術(shù)中充分松解攣縮組織，使得創(chuàng)傷較大，軟組織容易再粘連，加之術(shù)后制動(dòng)時(shí)間較長，使得拇指易出現(xiàn)僵硬[14]；⑶20世紀(jì)50年代，前蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)專家Ilizarov提出“張力-應(yīng)力法則”即對(duì)活體組織進(jìn)行持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的牽拉，使其產(chǎn)生一定張力，可刺激某些組織再生和活躍生長，牽拉組織再生需要血液循環(huán)[15]。根據(jù)此理論牽拉成骨技術(shù)得到飛速發(fā)展。隨著對(duì)此理論研究的不斷深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，不只是骨組織，人體內(nèi)其他組織如血管、神經(jīng)、肌腱、肌肉、皮膚等均可在牽拉刺激下發(fā)生再生現(xiàn)象[16]。而本組所采用的外固定支架技術(shù)其依據(jù)正是“張力-應(yīng)力法則”。

3.2 外固定支架治療虎口攣縮的優(yōu)點(diǎn)

⑴該術(shù)式操作簡單，術(shù)中對(duì)組織損傷較小，手術(shù)時(shí)間短；⑵外固定支架組裝簡單，術(shù)后可根據(jù)患者治療情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整；⑶術(shù)后護(hù)理較為方便，且術(shù)后第2天即可開始功能康復(fù)訓(xùn)練，減少如關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生；⑷術(shù)后拆除外固定架時(shí)，無需住院，常規(guī)消毒后即可門診拔除斯氏針，減輕住院負(fù)擔(dān)。

3.3 術(shù)中操作注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前拍攝手部X線片，明確掌骨有無骨缺損或骨折；⑵術(shù)中打入斯氏針時(shí)注意垂直骨面進(jìn)針，避免因偏心進(jìn)針?biāo)鹿潭ú焕喂躺踔涟l(fā)生骨折；⑶進(jìn)針時(shí)避免損傷指伸肌腱；⑷術(shù)后虎口牽拉應(yīng)緩慢、持續(xù)，避免因過快牽拉所致虎口區(qū)皮膚出現(xiàn)疼痛、感覺過敏等并發(fā)癥；⑸術(shù)后針道定期消毒，避免感染發(fā)生；⑹術(shù)后密切觀察患肢末梢血循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整。

綜上所述，外固定支架治療虎口攣縮手術(shù)操作簡單，效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。