倉飛成，幸超峰，楊濤，周樹萍，陳佳，胡智玉

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微骨科，河南 鄭州 450000）

隨著創(chuàng)傷骨科、顯微外科技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上針對四肢長骨骨感染合并大段骨缺損的修復(fù)方法有膜誘導(dǎo)技術(shù)及徹底擴(kuò)創(chuàng)后骨瓣移植或骨搬運等[1-2]，方法較多且療效顯著，而合并大段骨缺損指骨骨感染的治療相關(guān)報道較少，如按照常規(guī)思路進(jìn)行保指治療也能獲得成功，但手部功能是否能獲得良好的恢復(fù)則需要更多的關(guān)注[3-6]。傳統(tǒng)骨膜誘導(dǎo)膜技術(shù)應(yīng)用于手指部位時，選擇合適的內(nèi)固定方式較為困難，往往選擇跨關(guān)節(jié)外固定方式，亦或采用牽張成骨技術(shù)進(jìn)行治療，但其漫長的固定周期、功能訓(xùn)練空間狹小易致手指肌腱攣縮、鄰近關(guān)節(jié)僵硬等問題，使得手部功能很難得到良好地恢復(fù)[7-8]。為此，我科自2015年3月-2019年12月采用改良髂骨移植結(jié)合抗生素骨水泥技術(shù)治療合并大段骨缺損的指骨骨感染取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例7指，男5例，女2例；年齡12～54歲，平均36歲。受傷部位：拇指近節(jié)2例，示指近節(jié)2例，中指近節(jié)1例，中指中節(jié)1例，環(huán)指近節(jié)1例。受傷機(jī)制：重物砸傷3例，玉米機(jī)絞傷2例，絞肉機(jī)絞傷1例，壓面機(jī)軋傷1例。傷口可直接拉攏縫合6例，伴有皮膚缺損需行皮瓣修復(fù)術(shù)1例。7例7指骨缺損長度均超過健側(cè)同節(jié)指骨直徑的1.5倍。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均做X線片檢查，以明確骨感染及缺損范圍，同時取壞死組織和分泌物作培養(yǎng)及藥敏試驗，以選取敏感抗生素。術(shù)前均檢查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）等炎性指標(biāo)。向患者告知手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，并簽署手術(shù)知情同意書。

第一階段手術(shù)：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在止血帶下徹底清創(chuàng)，充分暴露指骨感染組織，擺鋸或咬骨鉗去除壞死及污染骨質(zhì)，大量生理鹽水脈沖式?jīng)_洗傷口及骨折端；松止血帶后創(chuàng)面徹底止血，然后用1∶1配比的碘伏生理鹽水溶液充分填塞傷口，加壓包扎15 min。如皮膚缺損，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計掌骨背側(cè)皮瓣或腹部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，以改善局部皮膚條件。再次更換無菌器械，將萬古霉素混入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，調(diào)配比例2 g∶40 g，將骨水泥制作成類圓棒狀，并預(yù)留克氏針孔洞，在“橡皮泥期”將骨水泥棒放置骨缺損區(qū)，同時克氏針固定指骨及骨水泥棒假體，保持力線良好直至骨水泥硬化，關(guān)閉、包扎傷口，石膏外固定。術(shù)后注意觀察患指血運及傷口愈合情況，根據(jù)藥敏試驗靜脈應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療7～10 d，復(fù)查X線片，術(shù)后3周待傷口穩(wěn)定后即去除內(nèi)固定克氏針，并在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下行手功能康復(fù)訓(xùn)練。

第二階段手術(shù)：根據(jù)第一階段術(shù)后恢復(fù)情況，于術(shù)后4～6周返院行第二階段手術(shù)。此時傷口愈合良好，無紅腫及分泌物，復(fù)查 WBC、ESR、CRP、PCT 等炎性指標(biāo)下降至正常范圍。采用全身麻醉，沿原手術(shù)切口切開皮膚，縱行切開誘導(dǎo)膜，取出占位的骨水泥棒假體，打通骨缺損遠(yuǎn)、近端骨髓腔并注意保護(hù)周圍的誘導(dǎo)膜；于同側(cè)髂骨棘處取稍長于骨缺損的髂骨段，根據(jù)骨缺損形狀及長度，將截取的髂骨段塑形并修剪為較骨缺損長1～2 mm的張力髂骨段，保留髂骨外板皮質(zhì)用于支撐整個指體骨架；將制作好的張力髂骨段植入骨缺損處并固定，勿損傷誘導(dǎo)膜，將剩余的髂骨修剪成“米粒”狀松質(zhì)骨塊，填充剩余誘導(dǎo)膜空間，縫合封閉誘導(dǎo)膜，徹底止血后縫合皮膚，無菌敷料包扎，石膏外固定。術(shù)后預(yù)防性靜脈輸注抗生素1周，后改口服抗生素3周。定期復(fù)查X線片，通過影像學(xué)判斷骨折愈合情況，如骨折線模糊或骨痂開始形成即代表骨折位置已牢靠，此時可去除克氏針內(nèi)固定。制作手部專用支具輔助固定同時指導(dǎo)患手功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組7例均獲得門診隨訪，隨訪時間6～12個月，平均（9±1.5）個月。第一階段手術(shù)部傷口6例一期愈合，1例經(jīng)再次擴(kuò)創(chuàng)后二期愈合。第二階段手術(shù)手部傷口均一期愈合，時間為14～21 d。7例髂骨供區(qū)傷口均一期愈合，無股前外側(cè)皮神經(jīng)損傷。7例第二階段術(shù)后均于1個月、2個月、3個月復(fù)查X線片，無明顯髂骨段植骨吸收。去除內(nèi)固定時間為術(shù)后6～8周，平均（7±0.5）周，骨折愈合時間為術(shù)后8～12周，平均（10±0.5）周。末次隨訪均采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢功能關(guān)于手功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[9]，優(yōu)3例，良2例，可2例，優(yōu)良率71.4%?；颊邔κ止δ芑謴?fù)滿意。

典型病例：患者 女，51歲，機(jī)器絞傷致右手中指近節(jié)指骨骨感染合并大段骨缺損。X線片示右中指近節(jié)大段骨缺損（圖1）。第一階段徹底清創(chuàng)后予抗生素骨水泥填充骨缺損，并腹部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面（圖2，3）。第一階段手術(shù)后4周，第二階段取髂骨條植骨并皮瓣修整，植骨前復(fù)查X線片示骨水泥在位，位置適中（圖4）。植骨術(shù)后6周X線片示植骨周圍骨痂生成，去除內(nèi)固定行功能康復(fù)訓(xùn)練（圖5，6）；3個月后X線片示骨折已愈合 （圖7，8）；6個月時隨訪患指主動屈伸功能恢復(fù)滿意（圖9，10）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 骨水泥填充骨缺損

圖3 腹部皮瓣修復(fù)

圖4 植骨并皮瓣修整術(shù)后

圖5 術(shù)后6周X線片

圖6 術(shù)后6周X線片

圖7，8 術(shù)后3個月X線片

圖9，10 術(shù)后6個月患指功能

3 討論

3.1 合并大段骨缺損的指骨骨感染的治療特點與改進(jìn)方法

指骨骨感染是手外科、顯微外科較為常見的并發(fā)癥，對于骨缺損較少者，在控制感染后，往往采用骨折端植入少量自體松質(zhì)骨，或短縮指骨的方法進(jìn)行治療，對手部整體功能的影響較小。而手部掌指骨的大段骨缺損指骨缺損的長度超過掌指骨直徑的1.5倍，這樣的情況治療起來相當(dāng)棘手，甚至個別患者要求截指以完成治療[10]。如還照搬四肢長骨骨感染的常規(guī)方法進(jìn)行治療，則需要較長的固定周期，手功能恢復(fù)更加困難。由于手部骨缺損的量相對四肢明顯少很多，應(yīng)用自體髂骨移植方法即可滿足。指骨骨缺損在牽張成骨或植骨之前，首先要一期手術(shù)控制骨感染。劉增兵等[11]曾報道結(jié)合皮瓣修復(fù)技術(shù)治療指骨骨感染，其改善了指體局部的皮膚情況，增強(qiáng)局部抗感染能力，但存在早期的局部死腔未徹底消除，二期手術(shù)的植骨空間受限等問題。目前應(yīng)用最多的就是結(jié)合抗生素骨水泥技術(shù)進(jìn)行綜合治療。郭亮等[12]曾報道利用抗生素骨水泥鏈珠填充并消滅死腔，對治療掌指骨骨感染獲得良好的效果。雖然散在鏈珠接觸面積大、抗生素緩慢釋放，藥物濃度可長期保持在較高水平，但因沒有堅強(qiáng)的骨架支撐，無法做到去除外固定后的早期康復(fù)訓(xùn)練，即便最終獲得骨質(zhì)的順利愈合，也由于長時間的固定引起關(guān)節(jié)僵硬、韌帶攣縮，引起繼發(fā)功能障礙。張光輝等[13]曾報道行帶病原菌敏感抗生素骨水泥栓置入骨髓腔，對治療指骨骨感染獲得良好的效果。受其啟發(fā)，我們將抗生素骨水泥制作成稍粗于指骨直徑的骨水泥棒一期固定于骨缺損區(qū)，在骨水泥棒假體+指骨的骨架支撐下，可早期（術(shù)后3周）去除內(nèi)固定行指關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練；二期骨水泥棒取出后，其遺留的誘導(dǎo)膜下有相對規(guī)則空間，可將修整后的張力髂骨段植入并固定，也便于操作。

3.2 改良髂骨移植治療合并大段骨缺損的指骨骨感染的可行性探討

通常所說的髂骨移植屬于非血管化的自體骨移植[14]，這是臨床中最為常見的治療手段，其操作簡單，供區(qū)損傷小，主要修復(fù)較小的缺損。而隨著膜誘導(dǎo)技術(shù)的引入，使其修復(fù)較長的骨缺損成為可能。血管化自體骨移植是目前國內(nèi)外公認(rèn)的、有效的、確切的骨缺損修復(fù)手段，當(dāng)然也存在手術(shù)難度大、手術(shù)時間長、臨床推廣受限等缺點[15]。劉增兵等[8]通過改良的膜誘導(dǎo)技術(shù)，先控制骨慢性感染，再在誘導(dǎo)通道內(nèi)植入自體髂骨松質(zhì)骨碎塊或片狀皮質(zhì)骨，獲得良好的骨愈合效果。唐陵等[16]也采用自體髂骨移植治療掌指骨缺損獲得良好效果，在進(jìn)行髂骨移植時將髂骨塊皮質(zhì)面朝向傷口，以抵擋細(xì)菌侵入，剩余缺損采用“米?！睒铀少|(zhì)骨填充，但這種采用髂骨碎塊形式的植骨存在容易吸收、爬行替代過程緩慢、固定困難等缺點。其實對于髂骨移植的形態(tài)方式有多種，每個術(shù)者的理解也略有不同，有髂骨條、片狀皮質(zhì)、單純松質(zhì)骨碎塊、髂骨塊、髂骨段等不同的形態(tài)。我們知道骨移植的愈合機(jī)理就是骨的破壞與吸收、新骨的生成與結(jié)合，而自體髂骨移植后的吸收是不可避免的，至于哪種形態(tài)的骨吸收更符合生理需求，哪種形態(tài)移植骨的成活更有保障，仍需要繼續(xù)探討研究。孫衛(wèi)強(qiáng)等[17]就針對不同形態(tài)的髂骨移植方法進(jìn)行了研究，他認(rèn)為應(yīng)用髂骨段張力植骨技術(shù)較其他形態(tài)加速了骨折愈合進(jìn)程，就是髂骨段塑形長度要大于骨缺損長度2～3 mm，植入后維持適當(dāng)?shù)膹埩Σ⑻峁┯辛Φ闹危阌诠墙M織的爬行替代進(jìn)程；但較長的游離髂骨段的血供與成活問題仍值得商榷[18]。為此，本組7例均采用張力髂骨段+“米粒”松質(zhì)骨塊聯(lián)合移植來解決上述問題。將髂骨段植入誘導(dǎo)膜內(nèi)以支撐整個指體骨架，還縮短了碎骨塊之間爬行替代所需的時間；另設(shè)計髂骨段要稍長于骨缺損1～2 mm，進(jìn)行張力固定，給予骨折端適當(dāng)加壓便于骨折愈合，以避免較長的髂骨段植入后出現(xiàn)壞死、吸收而失去植骨作用。我們同時聯(lián)合膜誘導(dǎo)技術(shù)植入“米粒”狀的松質(zhì)骨塊，填塞誘導(dǎo)膜內(nèi)剩余空間。誘導(dǎo)膜表面富含多種生長因子，可促進(jìn)移植骨的皮質(zhì)化和血管化，加速骨質(zhì)愈合[19]；還可以隔開骨塊周圍肌腱避免收縮滑動時可能存在的不良干擾，維持力學(xué)的穩(wěn)定，降低骨吸收的發(fā)生。通過上述兩種髂骨移植方式進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)，讓移植骨愈合形成雙保險，而早期的張力髂骨段固定，可及早去除外固定物，解放鄰近指關(guān)節(jié)，縮短固定時間，符合快速康復(fù)理念，使手功能得到良好恢復(fù)時有良好的基礎(chǔ)。

3.3 本術(shù)式的注意事項

⑴在清創(chuàng)時去除壞死炎性骨質(zhì)，剩余骨斷端為新鮮骨且滲血活躍，出現(xiàn)“紅辣椒”征；⑵在制作骨水泥棒時，其長度要稍長于骨缺損長度，直徑略大于指骨直徑，以軟組織包容為準(zhǔn)，塑形后填入骨缺損區(qū)后要充分支撐指體骨架，期間要把握好骨水泥硬化的時間；⑶取骨水泥棒時要小心剝離，盡量不破壞骨誘導(dǎo)膜；⑷取髂骨段時可不攜帶髂骨內(nèi)板，保持骨盆內(nèi)壁的完整性，并充分止血放置引流，勿損傷股外側(cè)皮神經(jīng)；⑸第二階段手術(shù)時，如指關(guān)節(jié)面已毀損，可行指關(guān)節(jié)成形術(shù)或功能位關(guān)節(jié)融合術(shù)，在選擇固定時，盡量不跨關(guān)節(jié)固定，可早期帶克氏針行手功能訓(xùn)練。

綜上所述，采用上述改良的髂骨移植方法，聯(lián)合抗生素骨水泥技術(shù)治療合并大段骨缺損的指骨骨感染可提高植骨后骨架支撐的穩(wěn)定性，縮短移植骨的爬行替代過程和固定周期，融入快速康復(fù)理念，為更好地手功能恢復(fù)提供有利條件。另外本方法病例數(shù)偏少，還需要通過增加樣本量，進(jìn)一步對比研究這種植骨方法的骨質(zhì)愈合速度以及骨成活的情況。