徐培章，陳宇華，徐夢虎，陸廣旭

（1.武警第二機(jī)動(dòng)總隊(duì)醫(yī)院 外一科，江蘇 無錫 214035；2.武警第二機(jī)動(dòng)總隊(duì)機(jī)動(dòng)第八支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，云南 蒙自 661199）

近年來，隨著我國工農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程，手指鈍性離斷傷呈逐年增多趨勢，斷指再植術(shù)是治療該疾病的最有效方法。在顯微鏡下，如何快速精準(zhǔn)清創(chuàng)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)源性損傷，有利于斷指再植成活及手功能滿意恢復(fù)成為手外科醫(yī)師面臨的重要課題。2014年7月-2020年12月，我院收治單一手指鈍性完全離斷傷再植手術(shù)患者52例，采用亞甲藍(lán)與雙氧水混合液濕敷斷指創(chuàng)面，壞死組織快速染色，在顯微鏡下精準(zhǔn)清創(chuàng)壞死組織，特別對(duì)于術(shù)中即將吻合的動(dòng)靜脈血管斷端的內(nèi)膜壞死組織及離斷的神經(jīng)壞死組織清除更加精準(zhǔn)，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)源性損傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男31例，女21例；平均年齡（34±1.56）歲。受傷時(shí)間 2～8 h，平均（5±1.5）h。受傷原因：器械離斷傷30例，擠軋離斷傷22例。其中12例斷指合并相鄰手指不同程度的（非離斷）損傷，無其他合并傷。平素體健，無基礎(chǔ)疾病。受傷部位：拇指10例，示指17例，中指13例，環(huán)指7例，小指5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前完善相關(guān)檢查。創(chuàng)面碘伏消毒，局部包扎，對(duì)癥鎮(zhèn)痛；離斷部分指體無菌紗布包裹，置密封塑料袋內(nèi)，送手術(shù)室專用冰箱內(nèi)（0℃～4℃）暫時(shí)冷藏保存，注意記錄存放時(shí)間。術(shù)前常規(guī)抗感染（含破傷風(fēng)抗毒素）、抗凝血、抗痙攣、防休克等治療，盡力縮短斷指再植術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下實(shí)施斷指再植手術(shù)。患側(cè)上臂上充氣式止血帶。手術(shù)全程術(shù)野使用肝素鹽水保持濕潤。先取出冰箱冷藏的斷指（手術(shù)室內(nèi)復(fù)溫），碘伏消毒離斷手指?；颊呱媳弁庹狗胖檬中g(shù)平臺(tái)，常規(guī)碘伏消毒，鋪巾，用生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗斷指創(chuàng)面，清除異物、碎皮屑、碎骨片等組織。配置1%亞甲藍(lán)注射液（江蘇濟(jì)川制藥有限公司生產(chǎn)）和3%雙氧水各2 mL（現(xiàn)用現(xiàn)配），用小塊紗布蘸亞甲藍(lán)混合液濕敷斷指（雙側(cè)）創(chuàng)面，約1 min后用生理鹽水沖洗。濕紗布蘸干創(chuàng)面，在雙人雙目20倍顯微鏡（ASOM-4＜A類配置＞，四川成都科奧達(dá)光電技術(shù)有限公司）下，仔細(xì)清創(chuàng)斷指創(chuàng)面已被亞甲藍(lán)藍(lán)染的組織，尤其待吻接的動(dòng)靜脈血管斷端的損傷內(nèi)膜、神經(jīng)、肌腱等已被藍(lán)染組織。對(duì)退縮的血管、神經(jīng)及肌腱給予必要的組織切開，尋找其斷端，精準(zhǔn)清創(chuàng)，并用縫線標(biāo)記。根據(jù)斷端動(dòng)靜脈血管損傷缺失情況，在動(dòng)靜脈血管無張力下端-端吻合，適當(dāng)短縮部分指骨，骨折復(fù)位，牢靠固定。

術(shù)中常見兩種情況：⑴斷指創(chuàng)面累及指間關(guān)節(jié)者，若指關(guān)節(jié)損傷輕微，使用4/0可吸收線縫合修復(fù)關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊等組織；若關(guān)節(jié)毀損嚴(yán)重，關(guān)節(jié)軟骨缺失，應(yīng)行指間關(guān)節(jié)融合術(shù)；⑵未傷及指間關(guān)節(jié)者，根據(jù)骨折情況，骨折復(fù)位，克氏針固定。根據(jù)肌腱標(biāo)記，先修復(fù)指背伸肌腱，采用Bunnell縫合法或雙十字縫合法縫合，再修復(fù)指長屈肌腱，其斷端用細(xì)可吸收線加固縫合，指短屈肌腱可不縫合。根據(jù)動(dòng)靜脈血管標(biāo)記，使用血管吻合鉗夾閉并靠攏血管斷端，修剪斷端血管外膜1～2 mm，顯露血管內(nèi)膜，采用兩定點(diǎn)縫合法（或三定點(diǎn)縫合法）進(jìn)行端-端吻合動(dòng)靜脈。先吻合動(dòng)脈，再吻合靜脈，血管吻合成功后，斷指指腹逐漸飽滿，色澤逐漸紅潤，甲床毛細(xì)血管充盈趨于正常。根據(jù)術(shù)中需要，適時(shí)放松和束緊止血帶（或橡皮筋），便于尋找、判定再植血管、查看吻合口有否出血等情況，并予以處置。因離斷手指，最初清創(chuàng)時(shí)，已清除被亞甲藍(lán)染色組織，因?yàn)槭中g(shù)進(jìn)程無法避免其缺血組織遲發(fā)性壞死（尤其創(chuàng)傷波及的炎癥組織等），常需二次染色，二次清創(chuàng)，清除壞死組織，以提高再植術(shù)后的成活率。對(duì)于動(dòng)靜脈血管斷端口徑大小不一致者，給予遠(yuǎn)側(cè)端血管口修剪擴(kuò)大的方法，以滿足其端-端吻合。若斷端血管缺失較長，可行自體靜脈移植來修復(fù)靜脈和動(dòng)脈缺損。使用12/0神經(jīng)縫合線精準(zhǔn)縫合神經(jīng)斷端相對(duì)應(yīng)的束膜和神經(jīng)外膜。神經(jīng)縫合：斷端應(yīng)處在自然伸縮狀態(tài)，沒有旋轉(zhuǎn)移位，斷面處理整齊，沒有重疊的縫合。斷裂的神經(jīng)盡可能一期縫合，若神經(jīng)有缺損應(yīng)行神經(jīng)移位術(shù)；若神經(jīng)缺失長度大于2 cm，給予自體神經(jīng)移植術(shù)。隨著手術(shù)進(jìn)程，斷指指腹恢復(fù)飽滿，色澤紅潤，甲床毛細(xì)血管充盈正常，可用絲線間斷縫合皮下組織及皮膚?？p合注意保護(hù)已吻合的動(dòng)靜脈血管。放置細(xì)引流片，皮緣縫合松緊適宜。術(shù)畢，手部包扎，指端外露，便于觀察血液循環(huán)情況。手腕、前臂休息位背側(cè)半管石膏托固定，防止意外碰觸患指。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防血管痙攣、抗凝血、抗感染等藥物治療。注意局部手指使用側(cè)燈保溫。常規(guī)絕對(duì)臥床休息3～5 d，嚴(yán)禁吸煙。術(shù)后低流量吸氧3～7 d，嚴(yán)密觀察患指血液循環(huán)情況，若出現(xiàn)血管危象，及時(shí)處置，必要時(shí)手術(shù)探查。6周后復(fù)查DR片，根據(jù)骨折骨痂生長、骨折愈合情況，適時(shí)拆除克氏針。骨折固定期間，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者積極被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)手指關(guān)節(jié)。重視患者心理疏導(dǎo)，使其積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并在醫(yī)護(hù)人員的幫助下讓患者定時(shí)、定量完成斷指觸覺及溫度覺感知訓(xùn)練活動(dòng)，并做好記錄，以便觀察斷指感覺、活動(dòng)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，均未出現(xiàn)傷口感染情況。術(shù)后1周內(nèi)，應(yīng)密切觀察，若出現(xiàn)血管危象，及時(shí)處置。血管危象判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：⑴靜脈危象：指體顏色發(fā)紫，指溫下降，指腹張力增高，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長；⑵動(dòng)脈危象：指體顏色蒼白，指溫下降（＜正常值4℃～5℃），指腹張力下降，無毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象。本組術(shù)后2例出現(xiàn)動(dòng)脈血管危象，1例出現(xiàn)靜脈血管危象，給予增強(qiáng)聯(lián)合解痙、抗凝藥物治療，6 h后動(dòng)、靜脈血管危象解除，斷指成活，功能恢復(fù)滿意。本組無斷指再植失敗患者。術(shù)后隨訪患指感覺、屈伸活動(dòng)功能恢復(fù)情況。兩點(diǎn)辨別覺參照英國醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者閉目，用分開的雙指規(guī)對(duì)兩點(diǎn)皮膚刺激，如有兩點(diǎn)感覺，縮短雙指規(guī)距離，直至患者感覺為一點(diǎn)。本組患者術(shù)后感覺恢復(fù)為：優(yōu)35例，良14例，可3例；總體滿意度為94.2%。術(shù)后6個(gè)月的指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，參照TAM標(biāo)準(zhǔn)[3]：可：關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)原有的30%；良：關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)原有的40%；優(yōu)：關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)原有的60%。本組患者優(yōu)30例，良18例，可4例，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)總體優(yōu)良率為92.3%。

典型病例：患者 男，26歲，右手拇指遠(yuǎn)節(jié)擠軋離斷傷5 h。給予亞甲藍(lán)與雙氧水混合液創(chuàng)面染色，清創(chuàng)后再行斷指再植手術(shù)治療。術(shù)后14 d拆線，斷指再植成活，形態(tài)、功能恢復(fù)滿意（圖1-4）。

圖1，2 術(shù)前創(chuàng)面

圖3，4 術(shù)后外觀

3 討論

亞甲藍(lán)別稱：次甲藍(lán)，美藍(lán)；其分子式為：C16H18ClN3S，分子量：319.86；是一種活體染色劑，堿性染料，能溶于水（溶解度9.5%）和酒精（溶解度6%）。細(xì)胞染色質(zhì)最早是1879年W.Flemming提出的用以描述細(xì)胞核中染色后強(qiáng)烈著色的物質(zhì)。細(xì)胞染色體容易被堿性染料染色。正常的活細(xì)胞，細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整，能夠排斥亞甲藍(lán)，使之不能進(jìn)入胞內(nèi)；而喪失活性或細(xì)胞膜不完整的細(xì)胞，細(xì)胞膜的通透性增加，細(xì)胞核內(nèi)染色體可被亞甲藍(lán)染成藍(lán)色。因此借助亞甲藍(lán)染色可以非常簡便、快速區(qū)分壞死細(xì)胞。

3.1 亞甲藍(lán)作用機(jī)制

斷指再植手術(shù)中使用亞甲藍(lán)并不會(huì)“污染”術(shù)野，顯微鏡下術(shù)野會(huì)變得更加清晰，更容易清除壞死組織。雙氧水具有殺滅厭氧菌、去腐作用，利于術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)。同時(shí)亞甲藍(lán)與雙氧水混合液濕敷斷指創(chuàng)面，可釋放產(chǎn)生適量泡沫，利于亞甲藍(lán)組織間擴(kuò)散，能充分浸染壞死組織。亞甲藍(lán)本身系氧化劑，低濃度時(shí)6-磷酸-葡萄糖脫氫過程中的氫離子經(jīng)還原型三磷酸吡啶核苷轉(zhuǎn)遞給亞甲藍(lán)，使其轉(zhuǎn)變?yōu)檫€原型的白色亞甲藍(lán)，白色亞甲藍(lán)又將氫離子轉(zhuǎn)遞給帶三價(jià)鐵的高鐵血紅蛋白，使其還原為帶二價(jià)鐵的正常血紅蛋白，而白色亞甲藍(lán)又被氧化為亞甲藍(lán)。因此1%亞甲藍(lán)溶液與3%雙氧水混合液容易使白色亞甲藍(lán)氧化為亞甲藍(lán)，使創(chuàng)面壞死組織明顯浸染，從而增加正常組織與病變組織的分辨率，利于清除壞死組織，防止因殘留壞死組織而影響愈合，引起繼發(fā)感染。同時(shí)防止清創(chuàng)過多的健康組織，影響創(chuàng)面形態(tài)及功能恢復(fù)，具有減少醫(yī)源性損傷，達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的目的[4-7]。尤其是對(duì)即將吻合的動(dòng)靜脈斷端及其內(nèi)膜損傷壞死組織及神經(jīng)損傷壞死組織的分辨與精準(zhǔn)清創(chuàng)，是避免術(shù)后繼發(fā)血栓形成的關(guān)鍵，可降低術(shù)后血管危象的發(fā)生率，成為提高斷指再植成活率及手功能恢復(fù)滿意度的重要因素之一。

亞甲藍(lán)溶液濕敷斷指創(chuàng)面時(shí)，不僅能染色壞死組織，同時(shí)對(duì)斷指血管具有改善血管張力作用，有利于動(dòng)靜脈血管吻合。因亞甲藍(lán)作為一氧化氮的抑制劑，能夠改善血管的張力，并能提高患者的平均動(dòng)脈壓，其同時(shí)也能競爭性結(jié)合鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)，協(xié)調(diào)改善血管張力[8-9]。亞甲藍(lán)同時(shí)具有可逆性抑制神經(jīng)傳導(dǎo)作用，本組患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛相對(duì)較輕。因?yàn)閬喖姿{(lán)對(duì)神經(jīng)有較強(qiáng)的親和性，可逆性阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)。其作用機(jī)理為：亞甲藍(lán)能參與糖代謝，促進(jìn)丙酮酸繼續(xù)氧化，改變神經(jīng)末梢內(nèi)的酸堿平衡和膜電位，從而影響其興奮性和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，因此具有一定止痛作用[10]。

3.2 亞甲藍(lán)應(yīng)用禁忌證

因術(shù)中濕敷亞甲藍(lán)壞死組織染色約1 min后，使用生理鹽水反復(fù)沖洗，隨后清創(chuàng)，其斷指創(chuàng)面殘留極其微量，尚未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后斷指局部出現(xiàn)燒灼樣疼痛（通常局部組織注射使用時(shí)易出現(xiàn)[11]）等不良反應(yīng)。但對(duì)于葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏患者應(yīng)禁用亞甲藍(lán)，這主要是該類患者缺乏將亞甲藍(lán)分解成代謝產(chǎn)物的能力，而引起溶血性貧血[9]。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏患者臨床表現(xiàn)常見有兩種：一種稱為蠶豆病；一種是藥物誘發(fā)的溶血性貧血，常見磺胺類、某些消炎止痛藥物，如阿司匹林等。因此，對(duì)有上述情況的患者（磺胺類、某些消炎止痛等藥物過敏史）應(yīng)禁止使用亞甲藍(lán)。我們主要是利用亞甲藍(lán)的染色作用，其局部使用量少，改善血管張力、神經(jīng)可逆的阻滯（止痛）作用以及傷口局部的燒灼樣疼痛（不良反應(yīng)）非常有限，其在本組患者治療中除染色以外其他作用并不明顯，而其染色作用還是快捷、高效、安全可靠的。

3.3 斷指再植手術(shù)注意事項(xiàng)

斷指再植手術(shù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，其中的每個(gè)環(huán)節(jié)都非常重要。指骨適當(dāng)?shù)亩炭s，良好復(fù)位，牢靠固定，肌腱、關(guān)節(jié)的精準(zhǔn)修復(fù)（或關(guān)節(jié)融合），血管精準(zhǔn)吻合，術(shù)者的微創(chuàng)意識(shí)、默契配合等方面對(duì)斷指再植手術(shù)的成功都是非常重要的環(huán)節(jié)和因素。注意事項(xiàng)：⑴創(chuàng)面的精準(zhǔn)清創(chuàng)術(shù)，是斷指再植手術(shù)成功的前提和基礎(chǔ)。術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)應(yīng)注意斷指冷藏，盡力縮短斷指熱缺血時(shí)間；⑵對(duì)于血管吻合：一般外徑2 mm以下的小血管，多用9/0～11/0無損傷線間斷縫合；外徑3 mm以上的血管，可用7/0～8/0無損傷針線作間斷縫合。定點(diǎn)縫合時(shí)，用雙針無損傷針線，對(duì)準(zhǔn)定點(diǎn)，與管壁垂直進(jìn)針，打結(jié)前應(yīng)輕拉縫線，助手用鑷尖適當(dāng)加壓，使血管內(nèi)膜對(duì)合，稍外翻。力爭尋找到相對(duì)應(yīng)的血管逐一吻合，或使吻合血管的動(dòng)、靜脈數(shù)目一般為1∶（1.5～2）為佳。用自體靜脈移植修復(fù)動(dòng)脈缺損，由于動(dòng)脈壓力大，恢復(fù)血流后，在動(dòng)脈壓力的影響下，靜脈可能促延一定的長度，約為缺失長度的10%～15%，在移植靜脈一端的縫合亦已完成，為縫合另一端而修剪血管時(shí)，應(yīng)將此因素考慮在內(nèi)，以免移植靜脈過長，恢復(fù)血流后造成血管扭曲[12]；⑶斷指遠(yuǎn)節(jié)若損傷嚴(yán)重，動(dòng)脈血管缺失，采用近端動(dòng)脈與遠(yuǎn)端靜脈血管吻合術(shù)式，即靜脈動(dòng)脈化治療，同時(shí)給予拔甲（或甲緣切口）放血，確保斷指成活，已成為臨床可行的一種治療方法；⑷手術(shù)全程術(shù)野用肝素鹽水保持濕潤，以防止因顯微鏡光源熱輻射使創(chuàng)面水分蒸發(fā)，手術(shù)刺激導(dǎo)致血管痙攣、血液凝固、血栓形成等情況發(fā)生；⑸治療全過程應(yīng)重視患者的心理疏導(dǎo)，樹牢戰(zhàn)勝病患的信念，積極配合治療，對(duì)提高斷指再植成活率，具有十分重要的意義[13]。

3.4 斷指再植術(shù)及亞甲藍(lán)染色法適應(yīng)證

斷指再植術(shù)追求的不只是手指的成活，更重要的是手功能的良好恢復(fù)。合并相鄰手指損傷者，根據(jù)傷情及時(shí)給予相應(yīng)治療。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握斷指再植手術(shù)的適應(yīng)證，對(duì)于損毀嚴(yán)重、已嚴(yán)重污染（或感染已腐爛）、熱缺血時(shí)間較長（超過12 h，非冷藏者）、手指甲根以遠(yuǎn)末節(jié)離斷（超出術(shù)者能力、醫(yī)院條件）等情況，不宜再植手術(shù)治療，應(yīng)實(shí)施斷指創(chuàng)面的清創(chuàng)、手指短縮手術(shù)或其他術(shù)式。

亞甲藍(lán)染色法不僅適用于手指鈍性完全離斷傷再植手術(shù)患者（本組研究對(duì)象），對(duì)于身體任何部位的創(chuàng)傷（有壞死組織的創(chuàng)面）、感染創(chuàng)面（肛瘺等[14]，非本組研究范疇），除上述亞甲藍(lán)使用禁忌證之外，亦可利用其染色，利于清創(chuàng)（或擴(kuò)創(chuàng)），實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)清創(chuàng)手術(shù)治療之目的。

綜上所述，亞甲藍(lán)與雙氧水混合液在手指鈍性離斷傷再植手術(shù)中具有創(chuàng)面染色快捷、高效、安全可靠的作用，有利于快速精準(zhǔn)清創(chuàng)，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)源性損傷，有利于斷指再植手術(shù)的微創(chuàng)治療，有利于斷指再植成活和手功能的滿意恢復(fù)，值得在斷指再植手術(shù)中推廣應(yīng)用。因本組研究病例數(shù)量有限，尚需要更進(jìn)一步的研究予以證明。