張航，劉亞平，唐林俊，曾福俊，蔣國華，刁杰，劉愉川

（四川現(xiàn)代醫(yī)院 手外科，四川 成都 610041）

足部在日常生活中受傷幾率高，足部創(chuàng)面的覆蓋是臨床工作難點(diǎn)。隨著顯微外科的發(fā)展，股前外側(cè)穿支游離皮瓣應(yīng)用逐漸廣泛[1-3]。但是如果足背皮膚缺損較寬大時(shí)，大腿供區(qū)需要植皮修復(fù)。2019年9月-2021年9月，我們應(yīng)用股前外側(cè)穿支分葉皮瓣修復(fù)足部較寬大面積及相鄰兩個(gè)皮膚缺損8例，治療效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例，男5例，女3例；年齡18～59歲，平均40.5歲。致傷原因：壓砸傷5例，交通事故傷3例。8例均為足部損傷，創(chuàng)面均伴有肌腱、骨質(zhì)等深層組織外露，待局部無紅腫、無明顯感染跡象擇期手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為傷后7～19 d，平均10 d。足背缺損面積：9.0 cm×9.0 cm～15.0 cm×12.0 cm，單葉皮瓣分別切取面積：4.0 cm×8.0 cm～6.5 cm×15.5 cm，雙葉合并覆蓋創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法

創(chuàng)面準(zhǔn)備：8例均于入院時(shí)急診行徹底清創(chuàng)，一期修復(fù)血管、神經(jīng)、肌腱并處理骨折，伴有撕脫皮膚予以修薄回植，皮膚缺損處用骨水泥或VSD覆蓋1周，待足背皮膚軟組織壞死界限清晰后二期行皮瓣手術(shù)?；颊呷⊙雠P位在腰硬聯(lián)合麻醉下，徹底清除創(chuàng)面污染及失活組織，修剪創(chuàng)緣約2.0 mm。創(chuàng)面徹底止血，樣布測量創(chuàng)面大小和形狀。足踝背部切開3.0～4.0 cm，分離皮下組織找出足背動(dòng)脈及其伴行靜脈或脛前動(dòng)脈及其伴行靜脈和大隱靜脈，測量血管蒂至創(chuàng)面距離。4例足趾伸肌腱缺損，測量缺損長度，標(biāo)記遠(yuǎn)近斷端。

皮瓣設(shè)計(jì)及切?。盒g(shù)前行雙下肢CTA及血管彩超定位股前外側(cè)穿支點(diǎn)。將樣布縱向從中間分葉，在大腿以穿支點(diǎn)為參考縱向設(shè)計(jì)股前外側(cè)穿支分葉皮瓣。沿皮瓣外緣切開直達(dá)闊筋膜，切開闊筋膜并將筋膜邊緣與皮瓣固定數(shù)針，向內(nèi)側(cè)掀開尋找穿支。確認(rèn)2～3支穿支與術(shù)前標(biāo)記核對后，上下調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)確保分葉皮瓣分別攜帶1～2支穿支。然后沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開皮膚直達(dá)闊筋膜下，沿股直肌與股外側(cè)肌間隙牽開，顯露出旋股外側(cè)動(dòng)脈，逆行解剖分葉皮瓣穿支直至確認(rèn)在旋股外側(cè)動(dòng)脈各自的起源，完全游離皮瓣僅剩血管蒂部，觀察皮瓣血運(yùn)良好，并再次確認(rèn)有搏動(dòng)的1～2支穿支分別進(jìn)入分葉皮瓣。本組8例中5例為穿支共干型，其中4例為穿支均起源于降支型，另1例穿支均由斜支發(fā)出分別進(jìn)入分葉皮瓣；其余3例穿支不共干，有2例為分葉皮瓣穿支，分別起源于斜支和降支（斜支與降支共干由旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出），1例為穿支分別起源于橫支及斜支（橫支與斜支共干由旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出）。將皮瓣自設(shè)計(jì)線中央切開，觀察分葉皮瓣血運(yùn)正常。4例足趾伸肌腱缺損者，根據(jù)缺損長度切取適量闊筋膜游離移植修復(fù)足趾伸肌腱，并調(diào)整合適張力。然后斷下分葉皮瓣旋轉(zhuǎn)拼接游離移植于足部寬大創(chuàng)面或相鄰兩個(gè)創(chuàng)面，將皮瓣與創(chuàng)緣周圍簡單固定數(shù)針，顯微鏡下旋股外側(cè)動(dòng)靜脈與足背（脛前）動(dòng)脈及其靜脈端端吻合，通血成功后，縫合皮瓣，放置引流管1根。大腿供區(qū)逐層拉攏閉合，放置引流片2～3枚。

術(shù)中切取穿支情況：本組8例術(shù)前標(biāo)記18支皮穿支，術(shù)中發(fā)現(xiàn)24支，其中降支發(fā)出12支，斜支發(fā)出8支，橫支發(fā)出4支。肌間隔穿支6支，肌肉穿支18支。

術(shù)后常規(guī)使用抗凝血、抗感染及對癥治療，術(shù)后3 d用異丙嗪50 mg+氯丙嗪50 mg注射液肌注，每12小時(shí)一次，予鎮(zhèn)靜止痛。保持室溫于25℃左右，術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血供，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血管危象[4]。術(shù)后2周拆線。

2 結(jié)果

本組8例16塊皮瓣，皮瓣大?。?.0 cm×8.0 cm～6.5 cm×15.5 cm。其中6例12塊皮瓣傷口一期愈合，2例傷口皮下感染經(jīng)換藥愈合。8例16塊皮瓣術(shù)后未發(fā)生血管危象，順利成活。大腿供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。3例因皮瓣臃腫于術(shù)后3～4個(gè)月行皮瓣修薄術(shù)。8例獲隨訪5～24個(gè)月，平均12個(gè)月，根據(jù)足踝AOFAS評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，足踝功能優(yōu)4例，良4例。皮瓣質(zhì)地柔軟，皮瓣恢復(fù)保護(hù)性感覺。所有大腿供區(qū)遺留線性瘢痕，無明顯增生。

典型病例：患者 女，18歲，交通事故傷致左足部皮膚軟組織撕脫、畸形疼痛6 h急診入院。查體：左足背、足跟皮膚軟組織從跖跗關(guān)節(jié)水平以遠(yuǎn)全層逆向撕脫，僅腓側(cè)足底及足跟部分皮膚相連，撕脫皮膚毛細(xì)血管反應(yīng)差，創(chuàng)面可見跖跗關(guān)節(jié)及第1、2趾間關(guān)節(jié)開放脫位。急診清創(chuàng)，行跖跗關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，撕脫皮膚回植，骨水泥覆蓋剩余足背皮膚缺損。術(shù)后15 d壞死界限清晰，再次清創(chuàng)后，予股前外側(cè)分葉游離皮瓣修復(fù)。術(shù)后5個(gè)月隨訪足部皮瓣成活良好，大腿供區(qū)遺留線性瘢痕(圖1-7)。

圖1，2 術(shù)前足背創(chuàng)面

圖3 術(shù)中分葉皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 皮瓣切取

圖5，6 術(shù)后受供區(qū)外觀

圖7 術(shù)后5個(gè)月隨訪

3 討論

旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出升支、橫支、降支，均可發(fā)出皮膚穿支供應(yīng)皮瓣供區(qū)。2009年Wong等[5]發(fā)現(xiàn)降支與橫支之間的皮支存在比例高達(dá)35%，稱之為“斜支”。2017年孫雪等[6]研究的股前外側(cè)區(qū)域降支與斜支供血，將出現(xiàn)斜支情況分為降支主干型（76%）、斜支主干型(14%)，其余為均勻分布型。以此可作為在股前外側(cè)血管體區(qū)切取2個(gè)或2個(gè)以上穿支皮瓣，并設(shè)計(jì)分葉皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。本組8例術(shù)中解剖皮穿支后，5例通過降支或斜支共干切取相對容易，3例穿支不共干病例經(jīng)向近端解剖至降支與斜支、降支與橫支共干的旋股外側(cè)動(dòng)脈解決。這樣解剖需要更靠近端，切取較長蒂部方便游離移植，只吻合一套血管蒂重建兩個(gè)或多個(gè)穿支血液循環(huán)[7]。但臨床中此區(qū)域穿支變異較大，行分葉皮瓣術(shù)時(shí)有穿支細(xì)小、不共干等情況發(fā)生，可通過內(nèi)增壓、外增壓等技術(shù)解決。柳志錦等[8]提出保留分葉皮瓣之間部分筋膜結(jié)合內(nèi)增壓技術(shù)取得良好效果，是一種可行的方法。

運(yùn)用股前外側(cè)穿支分葉皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損較其他類型皮瓣有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管蒂長，解剖恒定，血管粗大方便吻合，血管蒂有恒定的兩條伴行靜脈可供吻合，利于皮瓣靜脈回流[9]；⑵旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支血管一般至少有兩根較粗大穿支可供用來設(shè)計(jì)分葉皮瓣，皮瓣分葉屬于股前外側(cè)皮瓣特殊形式，犧牲一個(gè)供區(qū)、吻合一組血管可修復(fù)寬大創(chuàng)面或相鄰兩個(gè)創(chuàng)面[10]；⑶股前外皮瓣質(zhì)地柔軟、耐磨；⑷大腿供區(qū)可直接拉攏閉合，避免植皮，降低供區(qū)損害，減少瘢痕增生，患者更易接受，還可切取闊筋膜移植重建足背趾伸肌腱[11]。缺點(diǎn)：分葉穿支解剖并不恒定，解剖有一定難度；皮瓣一期修薄要求顯微技術(shù)更高，有壞死的風(fēng)險(xiǎn)[12]，故本組病例僅修整皮瓣邊緣脂肪組織，術(shù)后皮瓣略顯臃腫，部分患者因穿鞋困難后期需行皮瓣修薄術(shù)，大腿供區(qū)術(shù)后仍然遺留少許瘢痕。

手術(shù)注意事項(xiàng)：股前外側(cè)穿支來源變異較多，術(shù)前精準(zhǔn)穿支定位有利于皮瓣設(shè)計(jì)及提高成活率。術(shù)前穿支定位彩色多普勒具有無創(chuàng)、簡單方便、小巧便攜、費(fèi)用低、靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)，三維CT血管造影能夠顯示穿支走行、大小、分布。芮永軍等[13]對比了幾種目前常規(guī)定位方法，證實(shí)將彩色多普勒及CTA相結(jié)合定位股前外側(cè)穿支較為理想。根據(jù)術(shù)前定位設(shè)計(jì)皮瓣，術(shù)中切開對照，及時(shí)上下調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)。若遇到兩分葉穿支不共干或細(xì)小等情況，采用內(nèi)增壓、保留共干穿支、保留分葉皮瓣之間深筋膜等方法保證皮瓣血供[8]。