李中成，丁偉，薛成龍，劉雪濤，劉超，王志紅，耿士亮，于子云

（中國人民解放軍陸軍第80集團(tuán)軍醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科研究所 骨科手外一組，山東 濰坊 261000）

隨著現(xiàn)代高能量機(jī)器使用的增多，手指皮膚皮下組織缺損傷的患者也在增加，其治療一直是手外科的難點(diǎn)。手指皮膚皮下組織缺損除殘修、再造、腹部帶蒂、瓦合皮瓣修復(fù)、游離皮瓣修復(fù)等方式外，如何盡可能長地保留指體，減少創(chuàng)傷，改善保留指體外觀、功能，縮短治療周期，減少手術(shù)次數(shù)，降低手術(shù)難度，節(jié)省治療費(fèi)用等一直是我們顯微外科醫(yī)師努力解決的問題[1-2]。2020年3月-2021年9月，我們一期應(yīng)用組織工程產(chǎn)品雙層人工真皮修復(fù)材料覆蓋手指皮膚皮下組織缺損創(chuàng)面9例15指，三周后去除人工真皮見肉芽組織生長良好，無肌腱指骨外露，病情穩(wěn)定行全厚皮游離移植修復(fù)創(chuàng)面，治療效果非常滿意，現(xiàn)報道如下[3-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例15指，男6例，女3例；年齡21～56歲，平均32.5歲。其中單指6例，雙指2例，全指1例。受傷機(jī)制：卷簾機(jī)致傷4例，壓面機(jī)致傷2例，梳棉機(jī)致傷2例，交聯(lián)致傷1例。受傷至初次手術(shù)時間平均為4.5 h。術(shù)后3周均行全厚皮游離移植修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后10 d觀察植皮全部成活，創(chuàng)面愈合良好，患指指體成活良好。

本組9例15指均自指蹼以遠(yuǎn)或MP關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)指體皮膚皮下組織擠軋脫套缺損，脫套皮膚皮下組織均缺損或毀損，指體均伴有不同程度肌腱、指骨外露。根據(jù)患指遠(yuǎn)端血供情況保留指體長度，如末節(jié)指體無血供到達(dá)，則去除末節(jié)指體，一期徹底清創(chuàng)，無明顯污染感染，患指均予克氏針貫穿固定，以防指體屈伸活動影響植皮成活。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)分兩期進(jìn)行。一期急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行清創(chuàng)雙層人工真皮覆蓋，麻醉起效后患肢近端上氣壓止血帶，每小時松止血帶10 min。首先以無菌肥皂水刷洗患肢至相對潔凈，無菌生理鹽水沖洗完畢后，1%洗必泰液泡洗創(chuàng)面三遍，每遍約5 min。術(shù)區(qū)碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。傳統(tǒng)“卷地毯”式清創(chuàng)，去除嚴(yán)重挫傷皮緣及皮下失活組織并根據(jù)遠(yuǎn)端血供情況去除遠(yuǎn)端無血供皮下組織及指骨，精密電刀或雙極電凝止血。再次雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面兩遍，如有屈伸肌腱損傷則用肌腱線修復(fù)，碘伏再次泡洗創(chuàng)面，克氏針貫穿固定指體，沖洗創(chuàng)面，雙層人工真皮包裹患指，縫合固定，無菌敷料輕加壓包扎創(chuàng)面。

二期于術(shù)后3周二次住院行游離植皮手術(shù)，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，止血帶止血，常規(guī)消毒后去除人工真皮，見創(chuàng)底肉芽組織生長良好，無紅腫滲出，無肌腱、指骨等組織外露。擴(kuò)創(chuàng)去除增生皮緣及表層肉芽組織，取皮刀切取相應(yīng)面積的全厚皮，供區(qū)無菌油紗貼敷后無菌敷料輕加壓包扎，全厚皮覆蓋皮膚缺損區(qū)后縫合皮緣固定，環(huán)形荷包輕加壓包扎固定。

1.3 術(shù)后處理

兩次術(shù)后均患肢抬高以利于血液循環(huán)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，抗凝、抗痙攣藥物治療，輔助止痛藥物治療。術(shù)后3 d根據(jù)創(chuàng)面滲出情況更換創(chuàng)面敷料，植皮區(qū)內(nèi)層敷料保留至創(chuàng)面完全愈合后自行脫落；植皮術(shù)后10 d去除內(nèi)固定克氏針，指導(dǎo)患指逐步屈伸等功能康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后3周植皮成活穩(wěn)定后指導(dǎo)加強(qiáng)患指功能訓(xùn)練，傷后7周患指均能正常屈伸。

2 結(jié)果

本組患指植皮全部成活，供區(qū)愈合良好。術(shù)后經(jīng)2～14個月隨訪，患指成活良好，植皮區(qū)皮膚質(zhì)地良好，相比傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)無明顯臃腫，減少了手術(shù)次數(shù)，減輕了患者創(chuàng)傷，降低了手術(shù)難度，縮短了住院周期，節(jié)省了治療費(fèi)用，保留了患指，患指外觀、功能、感覺均得到良好恢復(fù)。

典型病例：患者 男，57歲，因左手外傷4 h急診來院。完善相關(guān)檢查后予以急診清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)+雙層人工真皮覆蓋。手術(shù)順利，術(shù)后規(guī)律抗炎活血止痛等對癥支持治療，一周后病情穩(wěn)定出院。術(shù)后3周病情穩(wěn)定后再次入院二次手術(shù)去除人工真皮行全厚皮游離移植。術(shù)后規(guī)律抗炎、止痛活血等對癥治療。一周后拆包見植皮完全成活，兩周拆線創(chuàng)面愈合良好，植皮完全成活（圖1-5）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 清創(chuàng)后創(chuàng)面

圖3 雙層人工真皮術(shù)后

圖4 全厚皮游離移植術(shù)后

圖5 植皮術(shù)后隨訪

3 討論

高能量創(chuàng)傷往往致大量皮膚皮下組織毀損缺損，從而增加創(chuàng)傷修復(fù)難度。雖然現(xiàn)代顯微醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，但全手指皮膚皮下組織缺損的修復(fù)難度仍極大，術(shù)后外觀臃腫、感覺功能差，甚至指體殘端修整，極大地影響患者生活質(zhì)量。雙層人工真皮的應(yīng)用，不但降低了手術(shù)難度，減少創(chuàng)傷，縮短住院周期，同時改善了患指術(shù)后外觀功能，降低了治療費(fèi)用[6-7]。

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)

手指皮膚皮下組織缺損，在傳統(tǒng)的術(shù)式中，除短縮指體殘端修整外，因缺損皮膚面積較大，我們經(jīng)常一期應(yīng)用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，然后斷蒂，再分次修整皮瓣，患者手術(shù)次數(shù)多，最后皮瓣外觀相對臃腫，感覺差，極易擦傷、凍傷、感染；或游離足背皮瓣、髂腹股溝皮瓣等游離皮瓣修復(fù)，游離皮瓣手術(shù)難度大，風(fēng)險大，同時術(shù)后皮瓣往往也需要修整，皮瓣外觀也經(jīng)常會出現(xiàn)臃腫，感覺差，極易擦傷、凍傷，感染，一般僅能達(dá)到保留指體目的，難以令患者及家屬滿意[8]。

3.2 雙層人工真皮的臨床應(yīng)用

我們應(yīng)用的雙層人工真皮均為Lando雙層人工真皮，其為含有硅膠膜層和海綿狀膠原支架層的雙層真皮替代物。雙層人工真皮上層為具有半透膜性質(zhì)的醫(yī)用硅橡膠膜，其作用類似表皮，可以控制水分蒸發(fā)及阻止微生物入侵；下層為由膠原蛋白-硫酸軟骨素構(gòu)建的海綿狀真皮支架層，具有良好的生物相容性和低免疫原性，起到細(xì)胞生長支架的作用，有利于移植部位血管內(nèi)細(xì)胞和Fb的侵入生長，形成支架-新生毛細(xì)血管-細(xì)胞復(fù)合體，2～3周充分血管化后即可移植自體刃厚皮，隨后真皮支架將逐漸降解并被新生真皮組織所替代。雙層人工真皮可有效引導(dǎo)新的真皮再生，減少、抑制瘢痕增生，從而恢復(fù)創(chuàng)面的彈性、柔韌性，改善外觀功能，甚至在部分創(chuàng)面修復(fù)中，雙層人工真皮可直接覆蓋暴露的骨、肌腱，替代傳統(tǒng)皮瓣移植手術(shù)。在面積較大的皮膚缺損創(chuàng)面上使用人工真皮可早期封閉創(chuàng)面，減少創(chuàng)面體液包括水及血漿蛋白等丟失，從而減少機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)消耗。同時，人工真皮血管化后只需移植刃厚皮，不僅皮片成活率高，而且供皮區(qū)愈合快、損傷小、瘢痕形成輕，相對于皮瓣移植手術(shù)，其時間短、麻醉風(fēng)險低[9-12]。

3.3 注意事項

⑴雙層人工真皮作為新型創(chuàng)面修復(fù)材料，雖然具有一定優(yōu)勢，但其價格相對較高；⑵術(shù)中清創(chuàng)一定徹底，術(shù)后規(guī)律應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染，創(chuàng)面定期換藥，以觀察有無滲出感染征象；⑶同時由于其透明，也可觀察肉芽組織生長情況，無明顯指骨肌腱裸露病情穩(wěn)定后及時行二期手術(shù)游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。雖然有報道創(chuàng)面可自行愈合，但其面積一般較小，且愈合時間較長；⑷傷后6～7周及時去除內(nèi)固定克氏針，指導(dǎo)患者功能康復(fù)訓(xùn)練，以便更好地恢復(fù)患指功能。

綜上所述，我們認(rèn)為在手指皮膚皮下組織缺損傷的治療中，一期應(yīng)用雙層人工真皮修復(fù)創(chuàng)面，待病情穩(wěn)定后二期手術(shù)游離植皮修復(fù)創(chuàng)面，可極大降低手術(shù)風(fēng)險，減少患者創(chuàng)傷，改善患指術(shù)后外觀及功能，同時可有效降低患者的綜合住院周期及治療費(fèi)用，有效地節(jié)約了醫(yī)療資源。