李旭媛，張 晶，吳 平，孫 麗

(杭州師范大學 護理學院，浙江 杭州 311121)

隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，部分人群會在無意識的狀態(tài)下產生超出疾病實際需求的診斷和治療的行為，即過度醫(yī)療[1]。近20年來，過度醫(yī)療逐漸覆蓋了包括孕產保健領域在內的各個醫(yī)療領域。然而，妊娠分娩是一個正常的生理過程。過度醫(yī)療干預(如無指征剖宮產、灌腸等)會對正常的妊娠分娩過程產生諸多不良影響[2-3]。在此背景下，WHO在孕產保健指南中提出，要減少不必要的醫(yī)療干預，提升女性積極孕產體驗[4]。近年來，為應對過度醫(yī)療現象，許多學者將研究重點由傳統(tǒng)病原學轉向健康促進，并建立相關理論。其中，由Antonovsky創(chuàng)建的健康本源論(Salutogenesis)應用最為廣泛，心理一致感(sense of coherence，SOC)是其可操作化的核心概念。該理論首次從健康促進的角度系統(tǒng)地探索人類健康，因其與孕產保健促進母嬰健康的目的一致[5]，近年來逐漸在孕產保健領域應用。本文對SOC的主要內容及在孕產保健領域中的國內外應用現狀進行綜述，以期為改善孕產保健服務和提升女性積極孕產體驗提供理論參考。

1 心理一致感概況

1.1 健康本源論 健康本源論是SOC的理論來源，最早由美籍以色列心理學家Antonovsky提出。1961年，其在一項關于大屠殺幸存女性絕經期健康的調查中發(fā)現，經歷過大屠殺的幸存女性的健康狀況比未經歷過的女性差。1979年，Antonovsky在《健康、壓力和應對》一文中提出了健康本源論，即在嚴峻的壓力下，仍然能生存、適應的人一定有特殊地看待世界的方式。他還提到健康是連續(xù)過程，人們要關注人類維持健康和良好狀態(tài)的因素。隨后，Antonovsky于1987年對大屠殺幸存女性進行后續(xù)調查發(fā)現，有一部分幸存女性擁有積極健康的情緒能安然地度過絕經期。由此，他在《解密健康》一文中修訂了健康本源論，提出了有益健康模型。他認為人們的健康會受到經驗及自身的世界觀影響。人們會消耗內部資源(如自身精力)來應對困難，也會利用外部資源(如社會關系)來面對和處理困難[6]。

1.2 有益健康模型 有益健康模型是基于健康本源論而構建的理論模型。其中，SOC是有益健康模型可操作化的核心概念[6]。與傳統(tǒng)病原學注重風險、疾病、治療等不同，該模型更注重人們獲取健康資源和健康促進的能力。它還強調個體主動適應的能力，認為個體可以利用身邊現有或潛在的資源來減少風險因素，以達到健康促進的目的。Antonovsky在有益健康模型中指出，壓力源不僅有負性的，也有中性的和正性的，壓力可能會帶來負面影響，也可能有益于人們的健康。

1.3 心理一致感

1.3.1 概念 SOC是指個體在應對生活中面臨的內外環(huán)境刺激時，所保持的一種可控且有意義的一般自信傾向[6]。它由三個因素和一般應對資源(the generalized resistance resources，GRR)組成。第一個因素：可理解性(comprehensibility)，SOC的認知部分，指在生活過程中源自內外環(huán)境的刺激是有結構性的、可預測的、可理解的；第二個因素：可管理性(manageability)，SOC的工具部分，指個體通過現有或潛在的資源控制內外環(huán)境帶來的挑戰(zhàn)，注重對內外環(huán)境的控制和感知；第三個因素：意義感(meaningfulness)，SOC的動機部分，指注重個體對生活的情感性投入，個體認為生活具有意義，值得付出精力和時間應對內外環(huán)境的壓力和挑戰(zhàn)。一般應對資源是SOC發(fā)展的關鍵，是應對壓力的資源。它包括內部資源(如認知能力、自我效能感等)和外部資源(如社會關系和物質等)。個人通過一般應對資源與社會環(huán)境進行互動，獲得健康和良好的生活體驗，從而提高SOC。個體是否健康取決于內外環(huán)境壓力(如生活事件、疾病、死亡等)、對抗壓力的可利用資源(如社會、物質、心理等資源)和SOC三者間的相互作用。

1.3.2 測量工具 心理一致感量表包括SOC-29量表和SOC-13量表，量表最初由Antonovsky于1987年編制[7]。SOC-13較SOC-29條目更少，而信效度相似[8]。因此，現有研究主要以SOC-13為測量工具。包蕾萍等[9]在2006年修訂了中文版SOC量表。該量表包括可理解性、可管理性和有意義三個維度共13個項目，每個項目分為1～7個等級，評分標準為1～7分，項目得分與SOC呈正相關。該量表Cronbach's α系數為0.76，具有良好的內部一致性信度。

1.3.3 生物學機制 個體可通過基因與基因或者基因與環(huán)境之間的交互作用來適應環(huán)境的變化?；虻男纬墒且粋€復雜的交互作用過程，且大腦結構和功能具有可塑性。個體暴露在應激環(huán)境中的過往經歷決定了其應對應激的神經生化系統(tǒng)，而已有的神經生化系統(tǒng)決定了其對新環(huán)境的適應[10]。SOC與心理彈性、抗抑郁行為有相似機制[11]。它們的調節(jié)作用源于含有大量神經傳遞素的神經回路和分子路徑的適應性改變，形成調節(jié)獎賞、恐懼、情緒反應和社會行為的神經機制。相關基因包括神經肽Y、腦源性神經營養(yǎng)因子等。

2 SOC在國外孕產保健中的應用現狀

2.1 概況 20世紀90年代，Abrahamsson等[12]首次將SOC運用于孕婦群體，調查了瑞典地區(qū)孕婦SOC 與吸煙習慣之間的關系，以評估SOC在預防妊娠期吸煙中的理論意義。隨后，瑞典、新西蘭、英國等地的學者對SOC在孕產保健中的應用相繼展開研究。目前，國外對于SOC在孕產保健中的研究熱點主要分為兩大內容：一是SOC與妊娠分娩過程和結局的相關性調查；二是基于SOC框架進行孕產保健實踐的構建研究。

2.2 SOC與妊娠分娩過程和結局的相關性調查

2.2.1 與妊娠分娩幸福感的相關性調查 研究發(fā)現，SOC與妊娠分娩幸福感呈正相關。例如，一項對斯德哥爾摩地區(qū)的研究[13]發(fā)現，SOC較高的孕婦妊娠分娩幸福感更高。SOC還能夠衡量妊娠分娩幸福指數，可以補充助產士對孕婦在妊娠期間的社會心理支持需求的主觀評估。Przestrzelska等[14]分析了波蘭地區(qū)影響孕婦妊娠期間幸福感和SOC的因素，發(fā)現導致孕婦SOC和妊娠期間幸福感較低的因素包括年齡小、多胎、缺乏社會支持(尤其是來自丈夫/伴侶的支持)以及妊娠期間患抑郁癥的風險。

2.2.2 與孕產并發(fā)癥發(fā)生率的相關性調查 孕產婦SOC與孕產并發(fā)癥(如產后出血、早產等)發(fā)生率呈正相關，SOC較低的產婦分娩期并發(fā)癥多于SOC較高的產婦[15]。Sekizuka等[8]分別在孕婦孕18周時和孕30周時進行了問卷調查，結果顯示28.5%的孕婦有早產風險，且她們的SOC較低。該研究證實了SOC與早產風險的相關性，說明妊娠中期SOC對有早產風險的孕婦有重要的意義。

2.2.3 與分娩恐懼、分娩方式選擇的相關性調查 分娩恐懼是孕婦在無醫(yī)學指征的情況下要求剖宮產的一個重要原因，并且孕產婦SOC與其分娩恐懼程度呈負相關，SOC較高的孕婦能夠良好地處理即將分娩的壓力而減少分娩恐懼[16]。SOC較高的孕婦傾向于不使用硬膜外鎮(zhèn)痛進行分娩[17-18]。Ferguson等[19]研究也發(fā)現SOC較高的孕婦剖宮產率更低。

2.2.4 與產后抑郁的相關性調查 相關研究顯示，SOC與產后抑郁呈負相關。新西蘭學者Engelhard等[20]調查發(fā)現，提高妊娠初期的SOC能使孕婦對創(chuàng)傷后應激障礙和產后抑郁癥有一定的抵抗能力。另有研究[21]調查了澳大利亞地區(qū)的1 047名孕婦的SOC和產后抑郁發(fā)生率，發(fā)現高齡孕婦的SOC更高，并且產后抑郁發(fā)生率較低。

2.2.5 與母乳喂養(yǎng)的相關性調查 英國的一項研究[22]發(fā)現，母親的SOC是影響早期母乳喂養(yǎng)的重要社會心理變量。SOC較低的母親需要醫(yī)療保健人員開展有關母乳喂養(yǎng)支持的社會心理方面的工作。

2.3 基于SOC框架進行孕產保健實踐構建研究

2.3.1 孕產保健教育課程設計 2019年，澳大利亞學者Davis等[23]利用SOC框架重構了孕產保健的教育課程，將SOC中可理解性、可管理性、有意義及一般應對資源四個方面與孕產教育目標和計劃相對應。

首先，基于可理解性將教育目標定為讓孕婦了解妊娠、分娩和新生兒的生理，引導孕婦做出有益于自身及新生兒的選擇。在課程計劃中，教育者通過互動參與來提高參與者的可理解性，例如將空杯貼上一系列與妊娠有關的標簽(包括精神、身體和心理變化)，讓參與者將一些物品(如紐扣、豆子等)分別放入這些空杯中，根據每個杯子的物品數量判斷其妊娠帶來的各項變化的程度；隨后教育者來講授相關的知識，幫助參與者理解和應對妊娠帶來的身體、情感和心理變化。

其次，基于可管理性將教育目標定為增強孕婦解決問題的能力，讓孕婦感到自己有能力應對妊娠、分娩和育兒的挑戰(zhàn)。在課程計劃中，該課程利用社區(qū)資源組織孕產婦及家屬參加各項專題活動(如早期育兒、母乳喂養(yǎng)等)，增加參與者的知識儲備，使其更好地了解自身和獲取資源的能力；還通過邀請有生育經驗的女性分享異常分娩經歷(如緊急剖宮產的經歷等)來提高參與者的可管理性，讓參與者感受到雖然有時妊娠分娩沒有按計劃進行，但是也可獲得良好母嬰結局和積極孕產體驗。

再次，基于有意義將教育目標定為讓孕婦明確自己的價值觀和需求。在課程計劃中，教育者通過活動啟發(fā)參與者思考和討論，如拋出“分娩時的疼痛藥物應該是最后的手段” “嬰兒應該睡在自己的房間里”等常見問題，讓參與者根據自己的理解選擇“同意”和“不同意”，教育者與參與者結合選擇進行討論，幫助參與者確定分娩和育兒的意義，從而影響她們的決策和動機。

最后，關于一般應對資源，將教育目標定為促進孕婦責任感和獨立性，協(xié)助孕婦確定她們擁有的關于妊娠、分娩和育兒的一般應對資源，并幫助她們管理現有資源及挖掘潛在資源。在課程計劃中，教育者會要求參與者說明孕婦身邊存在的且可使用的內、外部資源，并考慮如何增加可利用的資源，進一步提高其對所需或可獲得資源的認識。

該課程重點關注促進孕產婦健康的因素，教育者能夠幫助參與者識別可能有助于提升其積極孕產體驗的策略；參與者能夠通過課程提高自身的能力來解決問題，還能發(fā)現身邊的可利用資源來維持自身的SOC。

2.3.2 助產士孕產保健工作框架構建 澳大利亞學者Mathias等[24]于2020年設計了基于SOC的關于促進孕產婦及新生兒健康的助產士孕產保健工作框架，它闡述并完善了關于助產士孕產保健工作的內容，包括可理解性、可管理性和有意義三個方面。

可理解性：孕產婦通過與助產士互動可了解妊娠分娩過程中的挑戰(zhàn)并為其做好準備?？衫斫庑缘南嚓P框架又分為可預測的照顧者、可預測的系統(tǒng)、為不可預測的事件做準備三個部分。第一部分，可預測的照顧者(predictable caregiver)。對孕產婦來說，助產士是熟悉的，可與其快速建立信任，減少孕產期的焦慮。同時，助產士會考慮到孕產婦的家庭和社會狀況，可使孕產婦更加安心。第二部分，可預測系統(tǒng)(predictable system)。孕產婦了解護理制度之后能相信助產士可提供適合的優(yōu)質護理，并幫助其適應即將到來的角色轉換。第三部分，為不可預測的事件做準備(preparation for an unpredictable experience)。助產士可幫助孕產婦在面對不確定性的狀況時感到自身是有準備的。當助產士為孕產婦提供妊娠分娩教育的相關信息，引導其從健康促進的角度來看待妊娠分娩時，可使孕產婦充滿信心、相信自己有能力應對未來的挑戰(zhàn)。

可管理性：孕產婦通過與助產士互動能提高她們認識和利用內、外部資源的能力。認識和利用內部資源是指助產士能夠幫助孕產婦提升其心理復原力，孕產婦可在需要時尋求助產士的幫助。認識和利用外部資源是指助產士鼓勵孕產婦加強自身與家庭、社區(qū)之間的聯系，并在其需要時為其提供更多的孕產保健支持。

有意義：孕產婦可通過與助產士互動獲得妊娠分娩過程參與感。有意義的相關內容分為關系、自主兩個部分。關系是指助產士的情感投入，對孕產婦的關心。自主是指助產士承認孕產婦的自主性，并鼓勵她們參與知情決策。助產士關注孕產婦健康的同時，為孕產婦創(chuàng)造自主的空間，提高她們對妊娠分娩過程的信心和滿意度。

2.3.3 孕產保健評價體系的開發(fā)方案 2017年，愛爾蘭學者Smith等[25]基于SOC設計了用于孕產保健健康促進標準化的核心結果集(salutogenic intrapartum core outcome set，SIPCOS)的開發(fā)方案。SIPCOS能幫助研究人員在今后的研究中全面地綜合特定主題(如預防產后出血等)研究的數據(如產時干預措施的系統(tǒng)評價，針對具體病情的數據等)，還能促使使用人員關注健康促進的因素。SIPCOS中包含孕產婦妊娠期和分娩期間測量的臨床數據，以及孕產保健中健康促進因素、影響、分娩結局等的集合。該開發(fā)方案分為三個階段：第一階段，即系統(tǒng)評價綜述的結果，提供了以SOC為重點的孕產保健領域研究結果；第二階段使用德爾菲法，通過使用一系列工具來收集使用對象、臨床醫(yī)生、研究人員和專家組的數據，從而促進孕產保健共識的建立；第三階段是SIPCOS的最終開發(fā)過程，將召開一次國際面對面共識會議，由每個主要利益相關者團體(孕產婦及家屬、研究人員、助產士、政策制定者)討論、投票和商定最終的SIPCOS。

3 SOC在國內孕產保健中的應用現狀

國內針對SOC在孕產保健方面的研究始于2014年，研究數量較少。與國外研究相比，國內研究主要側重于SOC 的影響因素、應對方式以及妊娠事件與家庭SOC的關系，缺少SOC與妊娠分娩過程和結局的相關性研究。相關調查研究[26-28]顯示，分娩恐懼、年齡、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入、信仰等均能影響SOC，且焦慮、妊娠壓力與SOC呈負相關。積極的社會關系對孕產婦具有重要的社會支持作用，能夠提高孕產婦SOC。SOC越高的孕婦，面對困難時解決問題的態(tài)度越積極。鄧永芳等[29]發(fā)現，家庭對孕婦的SOC 有很重要的影響，孕婦能夠利用良好的家庭功能提高SOC ，同時妊娠作為一個生活事件會對家庭SOC產生影響。

4 小結

綜上，諸多研究顯示SOC理論適用于孕產保健?，F有研究主要內容為SOC與妊娠分娩過程和結局的相關性以及基于SOC框架進行孕產保健實踐的構建，尚未見干預性研究。我國尚未開展基于SOC理論框架進行孕產保健實踐的構建和干預研究，以及構建標準化孕產保健評價體系的研究。今后研究可利用SOC框架與孕產教育目標和計劃相對應，以提高孕產婦的SOC，提升其積極孕產體驗。同時，研究人員可以建立數據庫，收集孕產婦妊娠期和分娩期間的臨床數據、孕產保健中健康促進因素以及孕產領域專家意見等，對數據進行分析與總結，為我國標準化孕產保健評價體系的建立奠定基礎，提高健康本源論對孕產婦及新生兒的健康促進作用，改善我國孕產保健服務。