中國康復醫(yī)學會康養(yǎng)工作委員會

0 前言

自2019年底暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情以來，不足3個月已引發(fā)全球范圍內“大流行”。新冠病毒在人群中流行和傳播過程中頻繁突變，國內外專家普遍認為其變異大方向是更低致病性、更趨向于上呼吸道感染和更短潛伏期。2021年11月，自奧密克戎(Omicron)變異株在人群中出現(xiàn)，由于其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強，已成為全球流行絕對優(yōu)勢毒株。截至目前，多種奧密克戎變異株在我國導致了疫情，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強，但致病力明顯減弱[1]。國際和國內監(jiān)測數據證實，奧密克戎變異株肺部致病力明顯減弱，臨床表現(xiàn)已由肺炎為主衍變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹鳌?022年12月26日，國務院應對新型冠狀病毒感染疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組發(fā)布了《關于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”總體方案》(以下簡稱《總體方案》)[2]+五管理方案[3](疫情監(jiān)測方案，檢測方案，重點人群、重點機構、重點場所防控指引，個人防護指南，防控培訓方案)文件。2023年1月7日，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組發(fā)布了《新型冠狀病毒感染防控方案(第十版)》[4]，將新型冠狀病毒肺炎更名為新型冠狀病毒感染，并經國務院批準，自2023年1月8日起，解除對新型冠狀病毒感染采取的《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲類傳染病預防、控制措施，不再納入《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理。至此，我國新型冠狀病毒感染疫情防控工作進入“保健康、防重癥”的新階段?！犊傮w方案》指出，每個人都是自己健康第一責任人，大家要繼續(xù)堅持戴口罩、勤洗手等良好衛(wèi)生習慣，加強個人防護，按照要求分級分類就診。

本共識在《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》的基礎上，參考國內外最新的診療方案和主要指南、共識、臨床數據庫及臨床研究成果，結合WHO康復指導手冊(COVID-19相關疾病的自我管理，第2版[5])、聯(lián)防聯(lián)控機制綜發(fā)〔2022〕117號印發(fā)的《新冠病毒感染者居家治療指南》[6]適用對象的居家康復問題，匯總相關康復領域專家臨床經驗，用以指導相關人群的健康恢復，并供相關醫(yī)療保健機構參考使用。

1 新型冠狀病毒感染居家康復適用對象

為進一步優(yōu)化落實疫情防控措施有關要求，國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組組織制定了《新冠病毒感染者居家治療指南》[6]、《新型冠狀病毒感染防控方案(第十版)》[4]，未合并嚴重基礎疾病的無癥狀感染者或輕型病例可采取居家自我照護。無癥狀感染者指的是新冠病毒病原學檢測呈陽性，但無相關臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)覺減退、腹瀉等可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征。最新的《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[1]，將新冠病毒感染者分為輕型、中型、重型和危重型四型。其中，輕型患者以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)，如咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等，無影像學可見的特征性新冠病毒感染肺炎表現(xiàn)。因此，在出現(xiàn)疑似新冠癥狀后，患者可先進行自我抗原檢測，若結果為陽性，未合并嚴重基礎疾病的無癥狀感染者和輕型病例，可居家自我照護；出現(xiàn)癥狀加重趨勢的病例及其他型病例應及時到醫(yī)療機構就診[4,6]。病情明顯好轉，生命體征平穩(wěn)，體溫正常超過24小時，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉為口服藥物治療，無需進一步處理的并發(fā)癥等情況的出院患者也適用本居家康復共識。

2 居家康復須知[3-4, 6-8]

乙類傳染病的新型冠狀病毒感染，傳染源主要是新冠病毒感染者，潛伏期多為2～4天[4]，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后3天內傳染性最強[1]。主要的傳播途徑是近距離的經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中可經氣溶膠傳播，接觸被病毒污染的物品后也可造成感染[1,3-4,9]。因此，居家康復不論是新冠病毒感染者還是同住人，都需要保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，采用分餐制，均衡營養(yǎng)、適量運動、充足休息，避免過度疲勞，提高健康衛(wèi)生素養(yǎng)，避免共用任何生活物品及餐具等，分開存放、分開洗滌消毒，做好防護。準備體溫計、紙巾、口罩(N95/KN95口罩，醫(yī)用外科口罩)、一次性手套、75%酒精消毒濕巾、消毒劑等個人防護用品以及消毒產品、帶蓋的專用垃圾桶、垃圾袋及標簽等防疫物資。其他還應該注意配備溫度濕度計監(jiān)測環(huán)境條件，兩個以上的枕頭、抱枕等以便調整體位姿勢。

在條件允許情況下，居家治療人員盡可能在家庭相對獨立的房間單獨居住，使用單獨衛(wèi)生間。若房間等硬性的空間不足，則應設置緩沖區(qū)域和隔離區(qū)域并減少與同住人的近距離接觸。如可在隔離房間門口放置桌凳用作“中轉站”，以便非接觸式傳遞物品。居家康復人員應正確佩戴醫(yī)用外科口罩并應及時更換(呼吸條件許可情況下，可酌情佩戴N95/KN95口罩以免飛沫擴散)，如需外出，應全程佩戴N95或KN95口罩。同住人員應佩戴N95/KN95口罩嚴密防護。需要注意的是，佩戴N95/KN95口罩時，一次時間一般不能超過4個小時，如果過長時間持續(xù)使用N95口罩，會造成肺部損傷。7歲以下的兒童不建議戴N95口罩，即便是特殊空氣閥設計的N95口罩，呼吸阻力仍太大，有窒息風險。

原則上，陽性期間居家日常以環(huán)境清潔和通風為主。房間每天至少上午、下午各1次定時開窗通風，每次不少于30分鐘。不具備自然通風條件的，可用排氣扇進行機械通風。中央空調應關閉回風，按全新風模式運行。座便器沖水時，先蓋馬桶蓋再沖水；共用衛(wèi)生間，感染者每次用完衛(wèi)生間均應消毒、通風。生活垃圾處理將垃圾袋扎好，最好用雙層袋，避免泄漏，噴灑消毒劑后，交由同住人協(xié)助處置(可參照前面提及的“中轉站”)。同住人在處理垃圾或處理其污染物及污染物體表面時，應當做好自我防護，須佩戴N95/KN95口罩及乳膠手套，對外包裝消毒后將垃圾放置在指定地點，事后做好手消毒。

應待陽性家庭成員核酸陰性或抗原陰性后再落實家庭終末消毒工作。消毒并非必須用消毒劑，優(yōu)先使用陽光暴曬、熱力等物理消毒方法，如餐飲具消毒首選煮沸消毒15分鐘以上或熱水(60℃以上)浸泡30分鐘以上；冰箱內部75%酒精擦拭；衣物、床單、毛巾等織物晾曬加溫均可使病毒失去活性，可熱水(60℃以上)或含氯消毒劑(500 mg/L)浸泡30分鐘以上，再進行清洗；廁所馬桶以2 000 mg/L含氯消毒劑擦拭周邊并浸泡便池；環(huán)境周邊清潔后，使用合適的消毒劑做全面擦拭消毒，地面拖地為主，并注意通風。對重點環(huán)節(jié)、對象進行消毒，如臺面、門把手、開關、手機等日常高頻接觸或使用的物品表面用含氯消毒劑擦拭，后用清水洗凈。消毒時需做好個人防護，配制消毒劑需佩戴口罩、手套，并在通風良好的環(huán)境下進行，配制好的消毒劑盡快使用。

3 居家康復自我管理的實現(xiàn)

未合并嚴重基礎疾病的無癥狀感染者、輕型病例的居家自我照護，以休息和適度活動為主要內容，但應注意避免非夜間睡眠的長時間臥床。如患有基礎疾病，在病情穩(wěn)定時，無需改變正在使用的基礎疾病治療藥物劑量[10]。個人應做好自我健康監(jiān)測，堅持規(guī)律作息、鍛煉身體、健康飲食、保持良好心態(tài)等健康生活方式。無明顯癥狀者可適當活動，早期有癥狀階段，在身體許可的情況下也需要每日下地數次[11-12]。若有明顯乏力、不適，或發(fā)熱、體溫達38.5 ℃以上者應限制體力活動，避免久站久坐，可采用前傾坐位作為基礎治療，適度休息。應準備體溫計、飲水補充、指脈氧測量計、秒表(可用手機計時App或手表替代)，熟悉心率、脈搏的測試和Borg主觀疲勞感知(the Borg rating of perceived exertion，RPE)評估量表[13-14]，見表1。

表1 Borg主觀疲勞感知評估量表

表1(續(xù))

3.1 選擇合適的體位及休息方式[5,9,15]應注意身體姿勢的擺放并非特定處方，主要根據患者對于體位的反應及耐受情況來選擇，除了部分患者需要進行特定的體位擺放外，休息姿勢應以自覺舒適且省力為主，無需給患者進行常規(guī)程序性的體位擺放。感染者夜間睡眠長時間休息可采用側臥位或仰臥位，非夜間睡眠時間可以嘗試各種體位，如俯臥位、斜坡側臥、前傾坐位(有或無桌子支撐)、前傾立位或背部倚靠立位。

側臥位：側臥時雖非心血管疾病風險者的最佳選擇，但側臥保持脊柱不彎曲可以改善呼吸模式；可以選擇用多個枕頭支撐身體上部及頭頸部的斜坡側臥，膝關節(jié)微微彎曲，或為保持身體穩(wěn)定，也可在背后墊枕頭或三角墊，下方的手臂肩肘打開呈“∟”并在上方的手臂前方放置枕頭以使身體穩(wěn)定、放松，或上方手臂做類似開合的、擴張胸腔動作來促進吸氣；側臥時可抱一較長的圓柱形軟墊，雙膝夾住它，使軀干、髖關節(jié)充分放松。

仰臥位：仰臥時可根據需求進行調整，如適當墊高床頭，并在膝或小腿下方墊枕頭，使髖關節(jié)、膝關節(jié)呈輕微屈曲狀，以更多放松腰部；如去枕平臥可以增加頸部肌肉(斜角肌和胸鎖乳突肌)的牽伸；如在脊柱后部豎直放置毛巾卷以增加前胸的擴張，防止軀干過度彎曲；或雙手交叉置于枕后部擴胸以牽伸胸大肌和肋間肌肉，最大限度地擴張前胸壁，增加側面和前面的活動范圍；如于枕后部墊薄枕或水平放置的毛巾卷來防止下頜回縮。

俯臥位：規(guī)范治療的俯臥位可促進背側區(qū)域肺泡復張，有效幫助緩解呼吸急促，但有時間依賴性[16]，且并不適合每一個人。俯臥時，雙臂可置于頭或身體兩側或上下擺放，面部偏向左側或右側，每2小時調整姿勢。持續(xù)低氧血癥者盡可能俯臥時間>8小時[17]，在《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》中[1]更明確指出具有重癥高風險因素、病情進展較快的中型、重型和危重型病例建議每天不少于12小時。

3.2 牽伸及及時調整姿勢[13,18]避免關節(jié)長時間處于一個姿勢，也可通過不同的臥姿利用重力對酸脹的肌肉適度給予加壓放松。同時在休息的間歇伸懶腰，或牽拉背部髖關節(jié)肌肉，放松治療，改善肌肉延展性(與下文的牽伸和平衡有所不同)。身體平臥，背部貼床面，屈髖屈膝，雙足平放。雙手抱左膝向胸前緊貼，維持數秒，返回起始姿勢，重復數次；雙手抱右膝向胸前緊貼，維持數秒，返回起始姿勢，重復數次；雙手抱雙膝向胸前緊貼，直至感受到腰部有牽拉感，維持數秒，放松、放下雙膝至起始姿勢，重復數次。亦可雙手十指交叉置于頭后，保持頭部及肩部不動，向右扭轉雙髖直至感覺明顯牽拉，維持數秒；再向左扭轉雙髖直至感覺明顯牽拉。重復數次，練習次數循序漸進增加。

3.3 鍛煉方案選擇與強度控制[5,19-24]鍛煉推薦多維運動方案，包括低強度有氧、柔韌、平衡和抗阻訓練在內的全面的訓練計劃，可選擇徒手，或使用彈力帶、斜板、平衡軟踏、臺階板等。一次活動應包括熱身、柔韌性、功能性或專門性運動，以及運動后放松運動。鍛煉可以連續(xù)完成，也可以一天中每次至少10分鐘活動、多次累計完成。專門性訓練內容是指此前沒有參與運動訓練的老年人進行的功能再訓練和平衡練習。不過需要注意的是，鍛煉方案居家康復的首要目標是維持居家康復階段的體能，通常無癥狀后1～2周后可循序漸進開始適宜強度的鍛煉。在乏力、發(fā)熱癥狀期間，選擇休息為主，但呼吸鍛煉及有效咳嗽的練習不在這個限制之內。呼吸鍛煉推薦使用正常的呼吸模式，有效減少呼吸做功?？稍谧贿M行，在有重力輔助的位置更有效，或者取仰臥屈髖屈膝位，將張開的一手置于胸前、一手置于劍突下腹部，練習腹式呼吸，吸氣的時候，腹部膨起、胸部保持不動；呼氣的時候，腹壁陷落、緊張，置于腹上的手掌也隨之下陷，呼氣的時間約為吸氣的2倍。鼓勵促進輔助呼吸肌收縮協(xié)同膈肌可促進更好的通氣。癥狀緩解、恢復轉陰后，可進行牽伸、平衡及功能性活動的鍛煉。鍛煉計劃須與居家康復者身體機能水平相匹配，在全程安全監(jiān)控的基礎上，逐漸達到既定的功能目標，并持續(xù)運動監(jiān)控。注意評估運動及強度是否會過度訓練、導致肌肉骨骼問題的加重，或是否超出心血管、肺或肌肉骨骼功能水平的鍛煉。

每天合理、適度的鍛煉可以促進新陳代謝，保持積極活力和免疫力，強度過大的鍛煉、睡前過度鍛煉或熬夜也會使機體疲勞，免疫力下降[25]。推薦的活動強度可根據患者自己的舒適度來調節(jié)，也可采用表1中的RPE來衡量。注意區(qū)別運動能力受限的不同重要因素，不能簡單以心率來衡量，活動中應密切監(jiān)測生命體征，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。運動強度的判斷也可以采用簡單的說話測試來評估。如果運動鍛煉時，能夠正常說話，說明強度中等，但若運動時大口喘息或只能說幾個字，甚至無法正常說話的，則提示運動強度過大。早期強度推薦所有的活動強度RPE 0～1，以不感覺疲勞為度。相當于世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《康復指導手冊：新型冠狀病毒相關疾病的自我管理》中提到的在感染新冠后“體力活動與鍛煉”中的第一階段(為恢復鍛煉做準備)。如果癥狀隨運動加重，應降低運動強度。血氧飽和度低于93%時，應停止任何活動。如果活動中有自覺心悸，呼吸困難或氣短加重，大汗、疼痛(胸痛、強烈頭痛或強烈腹痛)或疲勞、乏力等不適，應隨時停止活動并休息。中等強度的全身有氧訓練，低-中強度全身大肌群力量訓練應在癥狀消失、病原檢測呈陰性且至少10天后方可進行，且必須在前一強度活動鍛煉1周以上后方可循序漸進練習。這里中等強度一般指活動時達到最大心率的40%～60%，Borg評分4～6分的運動。不建議進行高強度有氧訓練。相當于WHO推薦的“體力活動與鍛煉”中第二階段(低強度活動)的運動，提倡正常呼吸，且只在無痛范圍內運動。

需要注意的是，年齡>65歲、男性、體重指數>25 kg/m2、吸煙、慢性阻塞性肺疾病、其他慢性肺部疾病、糖尿病者應密切監(jiān)測呼吸困難及氧飽和情況，即使患者沒有呼吸困難、出現(xiàn)氣促，呼吸頻率超過30次/分鐘，和/或外周毛細血管氧飽和度(SpO2)≤93%，均應引起注意，立刻停止所有活動，必要時就醫(yī)。

3.4 有效咳嗽促進氣道清潔[5,15]氣道清潔可采用咳嗽、叩拍、振動、體位引流等方式，咳嗽是其中最為重要的方式，它可以是反射，也可以自主控制。吸氣量不足(疼痛、限制、梗阻、肌肉無力)和呼氣力不夠(疼痛、肌肉無力)均會導致無效咳嗽。呼吸鍛煉得以糾正并可以完成有控制的呼吸后，執(zhí)行1～2次的哈氣訓練，即強化用力呼氣技術。吸氣過程不變，呼氣時張口發(fā)出“哈”或“呵”的聲音，快速將氣流呼出，時間較為短暫。一般連續(xù)練習3～4次后就應休息，避免過度換氣。其他咳嗽自我輔助技術主要通過改變體位、姿勢及手法輔助實現(xiàn)，包括：①肘部支撐俯臥位，頭部屈曲自我輔助咳嗽；②長坐位自我輔助咳嗽；③端坐位自我輔助咳嗽；④手膝位，搖動自我輔助咳嗽；⑤站立位自我輔助咳嗽。

3.5 牽伸活動及平衡練習[5,13,26]居家康復鍛煉一般選擇較為簡單、安全的方式，或利用房間內環(huán)境或身邊的簡便道具來實現(xiàn)鍛煉。鍛煉前，可先進行適當的自我牽伸。較輕柔的、較長時間(每一次都應保持15～20秒)的牽伸是最安全、最有效的牽伸方式，可有效改善柔韌性，維持、改善關節(jié)活動范圍。包含舉手過頂、外展和后伸等動作，以及活動軀干、頸和四肢，并盡可能達到最大活動度。通常在第一階段RPE不超過1，即可以輕松完成。

在進行站立活動之前，要確保有良好的坐位、站位平衡，必要時可以用一只或兩只手抓握以確保平衡。鍛煉可結合日常生活中常見的功能性任務：①用扶手幫助完成坐位到站位的練習，并漸進性過度到不用扶手；②提踵，用前掌站立，逐漸過渡到用前腳掌步行；③足跟步行；④左右轉身練習；⑤側向步行；⑥后撤步練習。在安全的情況下適當增加難度，如使用柔軟的平衡軟踏等支持平面。也可以采用太極等對動作模式和平衡要求較高的運動，每天至少15～20分鐘。此時，已可以耐受RPE 2～3分的活動，且在該階段能夠保持持續(xù)7天的鍛煉，不會出現(xiàn)鍛煉后不適。

3.6 家庭環(huán)境的功能性運動方案[20,26-28]針對性的功能訓練應主要集中在已經受損的且重要的基礎性ADL活動上(如更衣、撿拾、家務勞動、下蹲、平地步行、上下樓梯等)，上肢活動困難者則需要加強進行上肢ADL活動的耐力和阻力訓練。具體的運動方案可采用：①原地踏步；②手扶桌面或床沿蹲起練習；③靠墻或靠桌邊的調整式俯臥撐或平板支撐；④正面或側身上下臺階；⑤直立位髖內收外展及屈伸練習；⑥提踵；⑦連續(xù)坐站。此外，還可以使用彈力帶輔助進行抗阻運動，重點強化髖周肌肉和上肢近端關節(jié)的穩(wěn)定練習。

在此階段，活動已基本達到中等強度，但仍需注意將RPE控制在5分以內。鍛煉內容可以選擇八段錦、太極拳、五禽戲等傳統(tǒng)運動增加身體各部肌力，改善平衡力和柔韌性[12]。在練習時輔以呼吸導引訓練，以增加吸氣肌、膈肌力量以及肺活量。廣播體操的鍛煉也能較好地提高機體各關節(jié)的靈敏性，增強肌肉力量，促進心肺功能，并提升精神面貌。也可以根據個人生活習慣，在網絡上選擇適宜的運動項目進行居家鍛煉，以達到盡早恢復健康的目的。

4 注意事項[1,4-8]

須注意如有以下情況應停止活動及時就近醫(yī)療機構就醫(yī)：①呼吸困難或氣促，呼吸系統(tǒng)癥狀的加重不能通過休息緩解，不能耐受的呼吸困難，嚴重劇烈的咳嗽；②血壓增高，與基線相比變化超過20%，出現(xiàn)新發(fā)的心律失常，胸悶、胸痛、心悸發(fā)作；③原有基礎疾病明顯加重且不能控制，如缺血性或出血性中風，神經退行性疾病加重，頭暈、頭痛、視物模糊；④疲勞加重，不能通過休息得到緩解，再次出現(xiàn)發(fā)熱(體溫超過38.5℃，或低于35℃)，大量出汗、步態(tài)不穩(wěn)；⑤兒童出現(xiàn)嗜睡、持續(xù)拒食、喂養(yǎng)困難、持續(xù)腹瀉或嘔吐等情況；⑥孕婦出現(xiàn)頭痛、頭暈、心慌、憋氣等癥狀，或出現(xiàn)腹痛、陰道出血或流液、胎動異常等情況。

居家治療人員癥狀明顯好轉或基本消失，體溫正常持續(xù)3天以上。連續(xù)兩天新冠病毒核酸檢測陰性或Ct值≥35，兩次檢測時間>24小時。三次抗原檢測陰性可以代替兩次核酸檢測陰性結果。此時，病毒量變低，基本不具備傳染性，可恢復正常生活和外出。若要重返工作崗位，還應注意體溫恢復正常后，再休息3天，且各種感染癥狀，如咽痛、咳嗽等不再影響睡眠。逐步恢復以前的活動量、工作量，注意避免過度疲勞。