巢書山 鄒運(yùn)蘭 陳志剛 陳志紅 盧慧韜

前置胎盤（PP）指妊娠28 周后胎盤仍附著于子宮下段達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒先露部的胎盤附著狀態(tài)[1]。臨床上將前置胎盤劃分為中央型前置胎盤（CPP）、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤三類，CPP 是最危險(xiǎn)的前置胎盤類型。何靜[2]指出，CPP 的不良結(jié)局（早產(chǎn)、新生兒窒息、圍生期死亡）風(fēng)險(xiǎn)均高于部分性前置胎盤與邊緣性前置胎盤。陸新妹等[3]研究發(fā)現(xiàn)，CPP 產(chǎn)前出血率、子宮切除率更高，產(chǎn)后出血量更大。CPP 是產(chǎn)科領(lǐng)域的診治難題，尤其是對(duì)伴有胎盤植入的患者，采取手術(shù)治療時(shí)，術(shù)中容易出現(xiàn)快速、大量出血問題，并導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[4-5]。借助現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)，對(duì)胎盤的異常狀態(tài)進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)與其他輔助檢查結(jié)果進(jìn)行臨床決策，是處理此類高危妊娠問題的關(guān)鍵。彩色多普勒超聲是既往產(chǎn)前診斷胎盤異常的重要方法，根據(jù)診斷效能研究結(jié)果，產(chǎn)前超聲對(duì)PP 合并胎盤植入診斷的敏感度為76.1%～93.10%，特異度為58.14%～100%[6-8]。但單純應(yīng)用產(chǎn)前超聲診斷存在局限性，彭軟等[9]指出，超聲檢查結(jié)果受多種因素的干擾。本研究擬通過回顧性分析方法，探討超聲與MRI 診斷CPP 合并胎盤植入的差異性及兩種影像學(xué)方法的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2022 年8 月宜春市婦幼保健院收治的60 例CPP 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[10]CPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）單胎妊娠；（3）產(chǎn)次1～3 次；（4）孕周35～38 周；（5）均完成超聲檢查與MRI 檢查；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有妊娠期合并癥；（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（3）有其他婦科疾病。年齡21～45 歲，平均（32.84±4.65）歲，孕產(chǎn)次1～3 次，平均（1.78±0.61）次。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 超聲采用彩色多普勒超聲儀（生產(chǎn)廠家：美國GE 公司，型號(hào)：VolusonS10Expert）進(jìn)行檢測，探頭頻率3.5～5.0 MHz。檢查前膀胱適度充盈，患者取平臥位，取下腹部，行橫向、縱向、斜切等不同切面掃描檢查，測量胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，觀察胎兒胎盤情況。采用MRI 掃描儀（生產(chǎn)廠家：華潤萬東醫(yī)療裝備股份有限公司，型號(hào)：i-magnate1.5T）進(jìn)行檢測?；颊呷⊙雠P位，以胎盤為中心，行MRI 平掃，含橫斷面（T1WI、T2WI）、冠狀面、矢狀面STIR 序列掃描。T1WI：TR 400 ms，TE 20 ms；T2WI：TR 2 000 ms，TE 125 ms；STIR：TR 3 000 ms，TE 60 ms，掃描層厚5 mm，層間距1 mm，成像矩陣256×256。橫斷位掃描子宮頸部位與胎盤組織，冠狀位掃描子宮頸、子宮等部位，觀察胎盤情況及胎盤與子宮前壁關(guān)系，測量胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系。

所有圖像由2 名影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括以下五點(diǎn)：（1）是否為PP；（2）PP 的類型；（3）是否合并胎盤植入；（4）胎盤植入的類型；（5）圖像特征總結(jié)。意見不統(tǒng)一時(shí)，通過共同協(xié)商方式，確定最終的診斷意見。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)兩種影像學(xué)方式的診斷效能、圖像特征。胎盤植入類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下（因本組病例無穿刺型胎盤植入，故未羅列該類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。（1）超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：粘連型，胎盤附著于子宮肌層，后方低回聲帶缺失或中斷，胎盤陷窩突破基底層；植入型，胎盤附著處的子宮肌層變薄，后方回聲帶消失，血流信號(hào)豐富，邊界不清晰。（2）MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：粘連型，子宮-胎盤交界不清晰，子宮結(jié)合帶不規(guī)則，子宮肌層連續(xù)不中斷；植入型，子宮-胎盤交界模糊不平，子宮肌層變薄、連續(xù)中斷，信號(hào)不均勻，橫斷面T2WI 序列見胎盤內(nèi)低信號(hào)影。（3）手術(shù)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：粘連型，徒手剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)有明顯粘連，或在顯微鏡下可見子宮肌層表面有胎盤絨毛侵入；植入型，剝離難度較大，需借助鉗刮術(shù)清除植入的胎盤組織，或顯微鏡下可見胎盤絨毛已侵入子宮肌層內(nèi)。檢出率=準(zhǔn)確檢出例數(shù)/病理診斷證實(shí)總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種影像學(xué)方法的診斷效能比較 MRI 診斷胎盤植入的敏感度是95.35%（41/43）、特異度為94.12%（16/17）、準(zhǔn)確率是95.00%（57/60）。彩色超聲斷胎盤植入的敏感度是81.40%（35/43）、特異度為70.59%（12/17）、準(zhǔn)確率是78.33%（47/60）。MRI 診斷胎盤植入的敏感度和準(zhǔn)確率均高于彩色超聲（χ2=4.074、7.212，P=0.044、0.007）。MRI 和 彩色超聲診斷胎盤植入特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.238，P=0.072），見表1。

表1 兩種影像學(xué)方法的診斷效能比較（例）

2.2 CPP 合并胎盤植入超聲聲像圖特征 CCP 合并胎盤植入產(chǎn)婦的胎盤與子宮壁關(guān)系分界不清、有子宮肌層胎盤樣回聲、胎盤內(nèi)有血池、有胎盤后間隙占比均高于CCP 非胎盤植入產(chǎn)婦（P＜0.05），見表2。

表2 CPP合并胎盤植入超聲聲像圖特征[例（%）]

表2（續(xù)）

2.3 CPP 合并胎盤植入產(chǎn)婦MRI 特征 CCP 合并胎盤植入產(chǎn)婦的胎盤信號(hào)不均勻/欠均勻、胎盤內(nèi)迂曲流空血管影、子宮下段腫脹、子宮肌層局限性變薄/中斷占比均高于CCP 非胎盤植入產(chǎn)婦（P＜0.05），見表3。

表3 CPP合并胎盤植入產(chǎn)婦MRI特征[例（%）]

2.4 胎盤植入分型診斷 經(jīng)手術(shù)病理診斷，43 例胎盤植入患者中，粘連型15 例，植入型28 例。彩色超聲兩種類型總檢出率為60.47%（26/43）。MRI兩種類型總檢出率為88.37%（38/43）。MRI 對(duì)粘連型胎盤植入的檢出率[93.33%（14/15）]高于彩色超 聲[53.33%（8/15）]（χ2=4.261，P=0.039）。兩種影像學(xué)方式植入型胎盤檢出率[85.71%（24/28）vs.64.29%（18/28）]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.381，P=0.123），見表4。

表4 不同診斷方式對(duì)胎盤植入分型的檢出情況（例）

3 討論

CPP 合并胎盤植入是產(chǎn)科少見嚴(yán)重并發(fā)癥。在妊娠過程中，胎盤可不斷深入子宮肌層，并有穿透子宮漿膜層的風(fēng)險(xiǎn)。徐國華[11]指出，胎盤的植入程度越深，其并發(fā)癥發(fā)生率越高。考慮到病情的危急程度及手術(shù)過程伴隨的出血風(fēng)險(xiǎn)，有必要完善產(chǎn)前檢查，并對(duì)胎盤的異常情況進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。彩色超聲是既往產(chǎn)前篩查常用的影像學(xué)技術(shù)，在判斷胎盤附著部位方面有重要參考價(jià)值，通過觀察胎盤基底層與子宮肌壁之間的關(guān)系，可判斷患者是否存在胎盤植入[12]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，此方法存在局限性，如孕產(chǎn)婦腹部腸氣較多時(shí)，超聲圖像對(duì)胎盤異常狀態(tài)的顯示效果可受到影響；當(dāng)胎盤附著點(diǎn)為子宮后壁時(shí)，超聲的顯像效果相對(duì)較差；中晚期妊娠孕婦的胎盤位置較特殊，超聲圖像難以準(zhǔn)確反映胎盤的狀態(tài)與植入深度，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。MRI 具有較高的組織分辨率，通過MRI 圖像觀察胎盤組織與子宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系，可明確診斷CPP。在鑒別診斷方面，鐘華等[13]認(rèn)為，MRI 圖像見胎盤組織完全覆蓋于子宮頸內(nèi)口，即可確認(rèn)為CPP，而其他PP 類型的診斷可從胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系入手。在胎盤植入診斷方面，MRI 檢查可排除患者體型、腹部腸氣等因素的干擾作用，多種序列的合理選擇，也可為診斷信息的獲取提供有利條件。對(duì)妊娠中晚期孕婦，隨著子宮體積的變化，子宮肌層的厚度逐步減小，但經(jīng)T2WI 序列掃描，仍然可分辨正常子宮肌層、結(jié)合帶與內(nèi)膜層，并為胎盤侵入情況的判斷提供重要依據(jù)，因此，從理論層面看，MRI 具有應(yīng)用于CPP 合并胎盤植入患者診斷的可行性。

本研究發(fā)現(xiàn)，MRI 與彩色超聲對(duì)CPP 合并胎盤植入的敏感度為95.35% vs.81.40%，準(zhǔn)確率為95.00% vs.78.33%（P＜0.05）。漏誤診病例中，MRI有1 例經(jīng)產(chǎn)婦被誤診為胎盤植入，既往有剖宮產(chǎn)史，分析其原因，可能與產(chǎn)后切口瘢痕愈合導(dǎo)致局部纖維化、萎縮問題有關(guān)，在MRI 圖像中，發(fā)現(xiàn)有交界不清、前壁肌層變薄等征象，遂考慮胎盤植入，后經(jīng)手術(shù)病理診斷，確認(rèn)為誤診；有2 例患者漏診，經(jīng)影像學(xué)圖像的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，均為粘連型胎盤植入，而誤診的原因?yàn)檎尺B面積偏小，胎盤植入相關(guān)信號(hào)難以準(zhǔn)確區(qū)別。與MRI 相比，超聲診斷的誤診、漏診率更高，除上述干擾因素外，胎盤植入位置的特殊性及診斷技術(shù)自身的局限性，可能是導(dǎo)致漏誤診事件的重要因素。孫甜甜等[14]在分析超聲漏診原因時(shí)提到，胎盤位置、周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜導(dǎo)致的漏診病例占比為57.14%（4/7）；艾文等[15]指出，彩超產(chǎn)前檢查對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的敏感度僅為62.86%；劉蓉等[16]研究發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)后壁胎盤植入診斷的漏診風(fēng)險(xiǎn)較高。上述研究均提示彩色超聲對(duì)PP 合并胎盤植入的診斷具有局限性，與本研究的結(jié)論基本一致。

本研究對(duì)CPP 合并胎盤植入的影像學(xué)特征進(jìn)行總結(jié)，從結(jié)果看，兩種影像學(xué)方式均存在具有代表性的圖像特征。例如，在伴胎盤植入患者的超聲診斷中，胎盤與子宮壁關(guān)系分界不清、子宮肌層胎盤樣回聲征象的占比分別為100%、97.67%，而非胎盤植入患者的構(gòu)成比顯著偏低，此類征象可為胎盤植入程度的判斷提供依據(jù)。黃靜等[17]指出，不同胎盤植入程度患者的超聲影像存在差異，包括胎盤后低回聲帶、胎盤厚度、胎盤基底部血流信號(hào)等，結(jié)合本研究的結(jié)果，后續(xù)可考慮深入分析胎盤后低回聲帶、血流信號(hào)等與胎盤植入類型之間的關(guān)系。MRI 診斷胎盤植入的側(cè)重點(diǎn)是觀察子宮肌層形態(tài)與信號(hào)等。堯美茜等[18]指出，孕中晚期MRI 影像學(xué)檢查可為胎盤植入的評(píng)估提供重要依據(jù)。本研究顯示，在粘連型胎盤植入病例中，超聲檢查的診斷效能較低，而MRI 可更加準(zhǔn)確地判斷分型，分析其原因，考慮與圖像特征及異常信號(hào)有關(guān)。此外，近年來部分學(xué)者對(duì)MRI 聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值進(jìn)行了分析，田媛媛等[19]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲評(píng)分聯(lián)合MRI 可以有效提高胎盤植入診斷準(zhǔn)確度；唐雅兵等[20]在對(duì)兇險(xiǎn)性PP 合并胎盤植入患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)前，通過超聲與MRI 檢查獲取明確診斷信息，據(jù)此實(shí)施手術(shù)治療，術(shù)中診斷結(jié)論得到證實(shí)，提示兩種診斷方法聯(lián)合應(yīng)用具有重要作用。

綜上所述，在CPP 合并胎盤植入診斷中，MRI診斷的準(zhǔn)確率更高，可有效規(guī)避腹部腸氣、胎盤位置等干擾因素，彌補(bǔ)彩色超聲在粘連型胎盤植入診斷方面的不足。