何嘉承

胸腰椎骨折是常見骨折類型，多由外力導(dǎo)致的胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性受到破壞多導(dǎo)致[1-2]。日常生活中常見的原因包含高空墜落、車禍、棍棒鞭打、跌倒等，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致癱瘓。同時(shí)，若遭受的力氣過大可能對患者的內(nèi)臟及器官造成嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致癱瘓、死亡[3-4]。及時(shí)給予有效的干預(yù)，能更好地控制病情的發(fā)展，改善患者的預(yù)后[5]。目前，本病主要采用弓根螺釘內(nèi)固定治療，相對于傳統(tǒng)后正中入路而言，經(jīng)肌間隙入路對椎旁肌的損傷較小，對周圍神經(jīng)組織損害較輕，手術(shù)時(shí)間短，能夠達(dá)到良好的治療效果且預(yù)后良好[6]。本研究通過回顧九江市第一人民醫(yī)院收治的54 例胸腰椎骨折患者的相關(guān)資料，比較兩種不同的入路治療胸腰椎骨折的效果，探究經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固術(shù)的臨床療效及安全性，并進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析九江市第一人民醫(yī)院骨科2013 年1 月-2021 年1 月收治的54 例胸腰椎骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于20 歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胸腰椎骨折，且為新鮮骨折；（3）均為單節(jié)段胸腰椎骨；（4）臨床資料完整[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病因不明；（2）除胸腰椎骨折疾病外，患有其他重大器臟疾??；（3）患有精神類疾病；（4）診斷為病理性胸腰椎骨折。依據(jù)手術(shù)方式的不同分為傳統(tǒng)組和試驗(yàn)組，每組27 例。該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 患者采用傳統(tǒng)后正中椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對胸腰椎骨折進(jìn)行治療。患者應(yīng)當(dāng)俯臥于床，全身麻醉后，用C 型臂X 光機(jī)對患者的脊椎的正位、側(cè)位進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，并對受損椎體上下的椎體棘突進(jìn)行標(biāo)記，明確顯示椎弓釘?shù)木唧w位置。經(jīng)消毒，取背后正中入路，以受損椎體為中點(diǎn)，行縱向切口約8 cm，逐層切開。沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，暴露傷椎及上下椎體雙側(cè)關(guān)節(jié)突，采用“人”字嵴定位進(jìn)針點(diǎn)，置入椎弓根螺釘，安放連接棒，經(jīng)椎體進(jìn)行復(fù)位、固定。使用C 型臂X 光機(jī)確定椎體復(fù)位的情況，無誤后即可擰緊螺帽。最后，常規(guī)放置無菌引流管，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口，手術(shù)完成。

1.2.2 試驗(yàn)組 患者給予經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療?；颊邞?yīng)當(dāng)俯臥于床，全身麻醉后，利用C 型臂X 光機(jī)透視確定受傷椎體的位置，并標(biāo)注傷椎、切口位置。以受損椎體為中心，行后正中縱切口，沿棘突兩側(cè)旁開2 cm 切口，暴露椎旁肌群，找到兩側(cè)多裂肌與最長肌間的肌肉間隙，把肌間隙鈍性分離至橫突及關(guān)節(jié)突處，利用C 型臂X 光機(jī)定位后準(zhǔn)確地將螺釘擰入，安放連接棒，撐開復(fù)位，經(jīng)C 型臂X 光機(jī)確認(rèn)固定情況滿意后即可固定螺釘。最后，常規(guī)放置無菌引流管，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)中術(shù)后指標(biāo)。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。（2）血清乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）水平。術(shù)前、術(shù)后3 d 清晨取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心5 min 后，使用全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號DXC800）測定LDH、CK 水平。（3）傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度比值。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月對患者進(jìn)行X 線檢查，并及時(shí)測量、記錄兩組患者傷椎后凸Cobb 角及椎體前緣高度。（4）并發(fā)癥。術(shù)后7 d記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 傳統(tǒng)組男17 例，女10 例；年齡21～60 歲，平均（45.37±5.89）歲；骨折原因：車禍10 例，高處跌落10 例，其他7 例；骨折至手術(shù)時(shí)間為（4.36±1.51）d。試驗(yàn)組男19 例，女8 例；年齡24～60 歲，平均（45.93±5.16）歲；骨折原因：車禍12 例，高處跌落11 例，其他4 例；骨折至手術(shù)時(shí)間為（4.12±1.32）d。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較（）

表1 兩組術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較（）

2.3 兩組血清LDH、CK 比較 兩組術(shù)前LDH、CK對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組LDH、CK 均高于本組術(shù)前，試驗(yàn)組均低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清LDH、CK比較[U/L，（）]

表2 兩組血清LDH、CK比較[U/L，（）]

2.4 兩組傷椎后凸Cobb 角及椎體前緣高度比值比較 術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月，兩組間后凸Cobb 角、椎體前緣高度比值對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3 個(gè)月的后凸Cobb 角、椎體前緣高度比值與本組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度比值比較（）

表3 兩組傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度比值比較（）

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%，低于傳統(tǒng)組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.247，P=0.000），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

胸腰椎骨折在生活中頗為多見，胸腰段的椎體由于處于兩個(gè)生理弧度的交匯之處，是力量集中處，在外力作用下容易骨折[8]。近年來，胸腰椎骨折的發(fā)生率占脊椎骨折的40%[9]。本病治療主要目的是恢復(fù)脊柱原有的結(jié)構(gòu)及其穩(wěn)定性[10]。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，對脊柱也有了更深層次的認(rèn)識，手術(shù)方案已被廣大醫(yī)學(xué)工作者所接受。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的后正中椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)雖能取得可觀的臨床療效，但在手術(shù)過程中需要對椎旁肌進(jìn)行較大幅度的剝離及牽拉，導(dǎo)致了患者的椎旁肌受到損傷，肌肉收縮功能降低，術(shù)后可能會出現(xiàn)長時(shí)間的疼痛、僵硬等并發(fā)癥[11]。同時(shí)，術(shù)中還可能會對患者的韌帶、關(guān)節(jié)囊造成損傷，破壞了脊柱的平衡，延長患者的治療時(shí)間，降低了患者的生活質(zhì)量[12]。

隨著人們生活水平的不斷提高，人們對疾病的預(yù)后提出了更高的要求。對于椎旁肌的保護(hù)越來越受到重視，如何在保證手術(shù)效果的同時(shí)又能夠減少手術(shù)對患者帶來的傷害是廣大外科醫(yī)生一直研究的課題[13]。近年，外科手術(shù)發(fā)展迅猛，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可有效地提高手術(shù)效果[14]。根據(jù)相關(guān)的研究報(bào)道，經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路能夠有效地降低對患者椎旁肌的損傷，保持脊柱的穩(wěn)定性，從而改善了治療效果[15-16]。同時(shí)，利用經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為胸腰椎患者進(jìn)行治療，能夠?yàn)榧顾璧幕謴?fù)創(chuàng)造更加良好的條件，有益于脊柱的恢復(fù)和維持，確保了脊柱的穩(wěn)定性，避免了創(chuàng)傷后凸畸形及神經(jīng)病損，為患者恢復(fù)健康建立了結(jié)實(shí)的基礎(chǔ)。本研究中，試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），提示試驗(yàn)組所需要手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快。造成該結(jié)果的原因是因?yàn)榻?jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)所需要的手術(shù)切口遠(yuǎn)比傳統(tǒng)后正中椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的小。LDH 是糖類物質(zhì)無氧酵解及糖異生的重要酶系之一，廣泛地存在于機(jī)體組織當(dāng)中，其水平的高低與心肌梗死、橫紋肌損傷有著緊密的聯(lián)系。CK 的主要作用是在pH 中性條件下生成三磷腺苷（ATP），以保證組織細(xì)胞的供能，對多發(fā)性肌炎、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、嚴(yán)重肌肉創(chuàng)傷有較高的診斷價(jià)值[17-19]。本研究顯示，兩組患者術(shù)后3 d 的LDH、CK 水平均高于本組術(shù)前，但試驗(yàn)組均低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），說明試驗(yàn)組術(shù)中對周圍的組織造成損傷更小，更有利于患者術(shù)后的康復(fù)。本研究顯示，兩組術(shù)后3 個(gè)月的傷椎后凸Cobb 角和椎體前緣高度比值與本組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明兩種手術(shù)方法均能有效地恢復(fù)患者的傷椎后凸Cobb 角及椎體前緣高度比值。最后，試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%，傳統(tǒng)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，試驗(yàn)組明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），表明經(jīng)肌間隙入路治療胸腰椎骨的并發(fā)癥更少，安全性更高，與吳韜韜等[20]的報(bào)道基本相符。

綜上所述，經(jīng)肌間隙入路與傳后正中入路對胸腰椎骨折疾病進(jìn)行治療，均可以取得顯著的效果，改善患者的后凸Cobb 角、椎體前緣高度比值，但前者的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，同時(shí)還可以減少椎旁肌的剝離，減輕對多裂肌的損傷，維持脊柱的穩(wěn)定性，且安全性高，值得推廣。