胡潯科

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于臨床結(jié)石疾病的一種，指發(fā)生于左右肝管分叉部上的結(jié)石，可與肝外膽管結(jié)石共存[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)復(fù)雜、結(jié)石大小數(shù)量不一等，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽道反復(fù)感染，長期發(fā)展會(huì)誘發(fā)多種疾病，嚴(yán)重威脅患者身體健康[2-3]。臨床常用治療方法為手術(shù)治療，肝切除術(shù)是主要的手術(shù)方式之一，能完全清除病灶，同其他手術(shù)方式相比，能減少結(jié)石殘留、降低復(fù)發(fā)率及死亡率[4-5]。然而肝切除術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后易引發(fā)出血、感染等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)[6-7]。因此，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，對改善預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)有重要作用。本研究對復(fù)發(fā)性單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行肝切除術(shù)治療，并對影響術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2022 年5 月在景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院普外一科進(jìn)行肝切除術(shù)治療的125 例復(fù)發(fā)性單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)綜合檢查，確認(rèn)符合文獻(xiàn)[8]中肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；一次以上肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)史；術(shù)中證實(shí)為單側(cè)結(jié)石；有手術(shù)適應(yīng)證并進(jìn)行肝切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；末次術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)結(jié)石；有其他腹部手術(shù)史；合并惡性腫瘤。男77 例，女48 例；年齡35～75 歲，平均（55.62±7.95）歲；病程1～12 周，平均（7.62±1.52）周；合并糖尿病54 例，合并高血壓62 例；通過腹腔鏡行肝切除術(shù)93 例，通過開腹行肝切除術(shù)32 例；平均手術(shù)時(shí)間（81.69±9.07）min。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意本項(xiàng)研究開展。

1.2 方法 調(diào)查收集患者性別、年齡、病程、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、結(jié)石手術(shù)史等臨床資料。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、肺部感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）收集患者空腹靜脈血3 mL，靜置一段時(shí)間后，離心，取上層血清溶液，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）（試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司）測定患者術(shù)后血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清總膽紅素（TBIL）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平，采用Microlab300 型全自動(dòng)生化分析儀（購自上海玉研科學(xué)儀器有限公司）測定患者術(shù)后白蛋白水平、白細(xì)胞水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊咝詣e、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方法等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；患者年齡、病程、手術(shù)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；影響因素用logistic回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 125 例行肝切除術(shù)的復(fù)發(fā)性單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者有42 例，占比為33.60%（42/125），納入并發(fā)癥組，未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有83 例，占比為66.40%（83/125），納入無并發(fā)癥組。

2.2 影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，兩組性別、年齡、病程、合并高血壓、結(jié)石手術(shù)次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后ALT、術(shù)后AST、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；并發(fā)癥組合并糖尿病占比、開腹手術(shù)占比、合并膽腸吻合術(shù)占比、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后TBIL 水平均高于無并發(fā)癥組，術(shù)后白蛋白水平低于無并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素logistic 回歸分析 以合并糖尿病、手術(shù)方法、合并膽腸吻合術(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后TBIL、術(shù)后白蛋白水平為自變量，以術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥為應(yīng)變量進(jìn)行賦值，并將其納入logistic 多因素回歸分析。變量賦值情況，合并糖尿病X1：是=1，否=0；手術(shù)方法X2：開腹=1，腹腔鏡=0；合并膽腸吻合術(shù)X3：是=1，否=0；手術(shù)時(shí)間X4：連續(xù)變量；術(shù)后TBILX5：連續(xù)變量；術(shù)后白蛋白水平X6：連續(xù)變量；并發(fā)癥Y：是=1，否=0。多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，開腹手術(shù)（OR=3.077）、合并膽腸吻合術(shù)（OR=2.147）是影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，術(shù)后白蛋白水平（OR=0.521）為保護(hù)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于膽道疾病的一種，具有難治療、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，患者臨床可伴有不同程度的腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等癥狀，若治療不及時(shí)，可引起膽管堵塞，導(dǎo)致膽汁淤積，加速肝損害，同時(shí)還可能引起肝膽管狹窄、肝膽管炎等并發(fā)癥，加大治療難度[9-11]。手術(shù)治療是臨床有效的治療方法，但術(shù)后仍有較高復(fù)發(fā)率，可高達(dá)58.8%，復(fù)發(fā)治療對患者身體健康及家庭均有較大壓力[12]。肝切除術(shù)治療是復(fù)發(fā)患者的首選，通過將病變肝段、膽管及結(jié)石一起切除可以完全清除結(jié)石，但圍手術(shù)期護(hù)理不當(dāng)，仍會(huì)出現(xiàn)較多并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)[13]。因此，分析影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，對改善患者預(yù)后有重要意義。

本研究對可能影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病、手術(shù)方法、合并膽腸吻合術(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后TBIL、術(shù)后白蛋白水平與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。糖尿病患者體內(nèi)血糖水平異常升高，而高糖環(huán)境有利于細(xì)菌滋生，從而增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)[14]，因此，糖尿病患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，合并糖尿病的患者需有效控制血糖水平，避免高血糖環(huán)境增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肝切除術(shù)方法較多，傳統(tǒng)進(jìn)行肝切除的開腹手術(shù)，雖有較好效果，但開腹手術(shù)切口大，對患者機(jī)體損傷較大，患者術(shù)后容易出現(xiàn)較強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，從而影響術(shù)后康復(fù)，增加感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)成為臨床一種新型手術(shù)技術(shù)，有創(chuàng)傷小、疼痛程度輕的特點(diǎn)，通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)備腹腔鏡進(jìn)行相關(guān)手術(shù)，只需小切口即可完成肝切除術(shù)，對患者機(jī)體損傷較小，同時(shí)疼痛程度輕，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)還能降低出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。膽管結(jié)石容易引起膽管阻塞，導(dǎo)致膽汁不能順利排出時(shí)，膽腸吻合術(shù)是一種人工建立的膽汁排出通道，有利于膽汁順利排出，但此手術(shù)會(huì)破壞腸道連續(xù)性，干擾腸道菌群正常繁殖，從而引發(fā)腸道感染[18-21]。故術(shù)中可根據(jù)患者的身體情況進(jìn)行膽腸吻合術(shù)，但若非完全必要?jiǎng)t不進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)。手術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性治療，對患者機(jī)體均會(huì)造成一定的損傷，隨著手術(shù)時(shí)間的增加，患者機(jī)體抵抗力也會(huì)有所下降，會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[22]。TBIL 是臨床監(jiān)測機(jī)體肝、膽功能的重要指標(biāo)，與肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生有密切關(guān)系，其表達(dá)水平異常升高，會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。血清白蛋白水平可反映機(jī)體免疫功能，低白蛋白水平表示患者免疫力下降，會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，是感染高危人群[24]?；颊咝g(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面檢查，主治醫(yī)師詳細(xì)了解患者身體情況，合并糖尿病基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)提前對血糖水平進(jìn)行控制。術(shù)后檢查患者免疫及炎癥水平，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，開腹手術(shù)（OR=3.077）、合并膽腸吻合術(shù)（OR=2.147）是影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，術(shù)后白蛋白水平（OR=0.521）為保護(hù)因素（P＜0.05）。因此，臨床可根據(jù)患者身體情況選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，減輕機(jī)體損傷。術(shù)后對患者進(jìn)行常規(guī)生化檢查，及時(shí)全面地了解身體情況，對于免疫力低下的患者，及時(shí)采取措施進(jìn)行糾正，及時(shí)進(jìn)行抗感染治療等，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，開腹手術(shù)、合并膽腸吻合術(shù)是復(fù)發(fā)性單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，術(shù)后白蛋白水平是保護(hù)因素。因此，患者在臨床治療中應(yīng)選擇合適的手術(shù)方法，及時(shí)進(jìn)行抗感染治療等，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。