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        實(shí)現(xiàn)安全關(guān)口前移的有效路徑探析

        2023-01-16 05:39:20王丹丹
        民航管理 2022年12期
        關(guān)鍵詞:管理

        在安全管理領(lǐng)域,“安全關(guān)口前移”的說(shuō)法早已耳熟能詳,但是就其具體內(nèi)涵的理解不盡相同。何為移、怎么移、移多少,往往過(guò)于簡(jiǎn)單化。筆者認(rèn)為,安全關(guān)口的前移后移范圍取決于對(duì)安全態(tài)勢(shì)分析與管控的層度。實(shí)現(xiàn)安全關(guān)口前移最關(guān)鍵的是通過(guò)精細(xì)化、數(shù)字化的手段,平衡安全管理與安全投入,建立安全通道。通過(guò)測(cè)算、監(jiān)控、預(yù)警,真正做到“看在前,想在前、做在前”,牢牢掌握安全管理的主動(dòng)權(quán),將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受的安全范圍之內(nèi)。

        安全關(guān)口前移的現(xiàn)實(shí)意義

        安全,是通過(guò)持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)管理,將人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失的風(fēng)險(xiǎn)降低并保持在可接受的水平或其以下的狀態(tài)。安全關(guān)口前移理念,也應(yīng)該體現(xiàn)出安全管理工作的正確思路,從后知后覺(jué)的工作方式向防患于未然的思維轉(zhuǎn)變。

        安全關(guān)口前移的現(xiàn)實(shí)意義,具體體現(xiàn)在以下三個(gè)方面:

        (一)有利于樹(shù)立正確安全觀(guān)

        近三年行業(yè)中“偏離空管指令”的安全風(fēng)險(xiǎn)較為突出,具體表現(xiàn)為偏離指令高度、飛錯(cuò)進(jìn)離港程序、偏離地面滑行路線(xiàn)等多種問(wèn)題。飛錯(cuò)進(jìn)離港程序、飛錯(cuò)航路和滑錯(cuò)路線(xiàn)等問(wèn)題,與飛行前準(zhǔn)備的細(xì)致程度緊密相關(guān)。例如地面滑錯(cuò)路線(xiàn)的問(wèn)題,主要原因集中在對(duì)機(jī)場(chǎng)平面圖不熟悉、對(duì)具體指令大而化之、PM(操縱飛行員)對(duì)PF(監(jiān)視飛行員)引導(dǎo)提示不夠三方面,歸根結(jié)底是飛行人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足,對(duì)把好安全關(guān)口、做好提前防范的安全觀(guān)念認(rèn)識(shí)不到位。

        安全工作離不開(kāi)安全鏈條上所有人員的共同參與、共同負(fù)責(zé)、共同落實(shí),要想充分發(fā)揮員工自主參與安全管理的主觀(guān)能動(dòng)性,首先要通過(guò)正確的安全管理文化來(lái)幫助其樹(shù)立正確的安全觀(guān)念。正確的安全關(guān)口前移理念有助于將安全底線(xiàn)思維與意識(shí)根植于腦海中,更易于理解安全管理的核心內(nèi)容,領(lǐng)悟安全管理的精髓所在,從而牢固樹(shù)立正確的安全觀(guān)。

        (二)有利于下移安全工作重心

        安全大局如同構(gòu)建金字塔,金字塔的穩(wěn)定與牢固取決于最底部的基層單位。將安全關(guān)口前移至一線(xiàn)基層人員有利于實(shí)現(xiàn)安全工作重心下移。只有一線(xiàn)運(yùn)行班組恪守安全底線(xiàn),落實(shí)安全責(zé)任,才能為構(gòu)筑整體的安全格局奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。只有建立下移視角、下移資源、下移責(zé)任、下移管理的保障機(jī)制,才能保證持續(xù)性的安全發(fā)展,而真正筑牢安全運(yùn)行第一道防線(xiàn)。

        (三)有利于實(shí)現(xiàn)安全隱患零容忍

        “安全隱患零容忍”不是對(duì)不安全事件的零容忍,而是對(duì)漠視安全隱患、安全隱患管理缺失等行為的零容忍。真正將“零容忍”落到實(shí)處,要善于發(fā)現(xiàn)隱患、處理隱患、消除隱患。將安全工作重點(diǎn)放在不安全事件發(fā)生前的隱患排查治理上,而不是發(fā)生后的補(bǔ)救措施上,這很好地證明了安全關(guān)口前移有利于實(shí)現(xiàn)安全隱患零容忍。

        精準(zhǔn)安全投入,建立安全通道

        做到安全關(guān)口前移,需要精準(zhǔn)的安全投入,建立起更為有效的安全通道。

        首先,要找準(zhǔn)安全投入的時(shí)機(jī)。安全投入是保障安全運(yùn)行的必要物質(zhì)基礎(chǔ),是企業(yè)管理的重要組成部分,是確保整個(gè)系統(tǒng)順利完成生產(chǎn)任務(wù)而采取的必要措施。

        那么安全與投入能否實(shí)現(xiàn)平衡?是不是安全投入越高,安全狀態(tài)就越能穩(wěn)定向好呢?安全投入最終能否在確保企業(yè)持續(xù)盈利的前提下,保持安全狀態(tài)平穩(wěn)向好?上述問(wèn)題的答案首先取決于投入的時(shí)機(jī)。對(duì)安全投入,不是大水漫灌,需要精準(zhǔn)科學(xué),過(guò)早投入是浪費(fèi);錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)則無(wú)法將投入的效益最大化;而超出安全通道再投入,那只是無(wú)用功而已。

        時(shí)機(jī)的選擇,依賴(lài)于對(duì)可接受的安全范圍的界定,也就是安全通道的建立。只有先界定出安全通道的范圍,明確可接受的安全區(qū)域,才可能找準(zhǔn)投入的時(shí)機(jī),從而實(shí)現(xiàn)安全與投入的平衡。

        其次,要明確安全通道的范圍。要平衡安全與投入,建立安全通道是基礎(chǔ)前提;時(shí)機(jī)的選擇,依賴(lài)于對(duì)可接受的安全范圍的界定,也就是安全通道的建立。如何實(shí)現(xiàn)安全關(guān)口前移,也需要明晰安全通道的概念。安全通道,即把安全狀態(tài)維持在一定的安全裕度之內(nèi),這一裕度,就是安全通道,也可稱(chēng)之為生命通道。

        如何定義安全通道的寬窄呢?需要確定可接受的安全區(qū)域范圍,這一范圍的邊界將劃定出不可逾越的安全紅線(xiàn)。這一范圍之內(nèi)也將存在多階段的警戒值,用以指明做出安全投入的時(shí)機(jī),確保安全投入與安全狀態(tài)的平衡。這一安全通道,既是實(shí)現(xiàn)安全與投入達(dá)到平衡的效益通道,也是確保風(fēng)險(xiǎn)可控的生命通道。

        安全通道的建立將依托民航安全管理體系(SMS)、新技術(shù)的創(chuàng)新及應(yīng)用。通過(guò)建立云端數(shù)據(jù)處理平臺(tái),實(shí)時(shí)量化風(fēng)險(xiǎn)的輔助決策系統(tǒng)。運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控系統(tǒng)根據(jù)當(dāng)日航班的運(yùn)行數(shù)據(jù),針對(duì)影響運(yùn)行安全的因素進(jìn)行評(píng)估,賦予每個(gè)航班一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)值。如果某一方面的風(fēng)險(xiǎn)值超過(guò)預(yù)設(shè)的閾值,系統(tǒng)會(huì)及時(shí)介入并產(chǎn)生警告,通知相關(guān)部門(mén)采取風(fēng)險(xiǎn)管控措施,控制預(yù)判的風(fēng)險(xiǎn),有效實(shí)現(xiàn)對(duì)航班風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和輔助決策等功能。新技術(shù)的應(yīng)用,正是利用數(shù)字化的手段,定義安全通道,并通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估預(yù)警,確保建立風(fēng)險(xiǎn)可控的生命通道。

        安全關(guān)口前移的有效途徑

        實(shí)現(xiàn)安全關(guān)口前移,不僅僅是高喊“抓預(yù)防、嚴(yán)責(zé)任、強(qiáng)管控”的口號(hào),更關(guān)鍵的是找到可實(shí)施、有收益、能掌控的具體方法,真正將安全管理工作的關(guān)口前移至事前的預(yù)防、過(guò)程的監(jiān)控。精細(xì)化的管理及數(shù)字化的手段,無(wú)疑是不錯(cuò)的選擇。

        實(shí)際運(yùn)行中,安全關(guān)口前移取決于采取了多少分析和管控。如:不穩(wěn)定進(jìn)近多就前移著陸襟翼建立高度,由此帶來(lái)的衍生風(fēng)險(xiǎn)如不認(rèn)真分析,帶來(lái)的后果可能比不穩(wěn)定進(jìn)近本身更糟糕。因此,安全關(guān)口前移的有效途徑,一方面要通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化管理,建立有效的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控模型;另一方面要利用數(shù)字化手段,清晰定義出可接受的安全區(qū)域及范圍,建立安全通道。雙管齊下掌握安全關(guān)口前移的有利抓手。

        (一)通過(guò)精細(xì)化管理,建立風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控模型

        飛行中,常出現(xiàn)未按照SOP(標(biāo)準(zhǔn)操作程序)操作,不穩(wěn)定進(jìn)近情況下未執(zhí)行復(fù)飛的情況。對(duì)此,一些人會(huì)僥幸地認(rèn)為:“雖然航空公司SOP規(guī)定,如果不穩(wěn)定進(jìn)近,應(yīng)當(dāng)執(zhí)行復(fù)飛。但實(shí)際上,數(shù)據(jù)顯示不穩(wěn)定進(jìn)近的著陸,其實(shí)沒(méi)有太大的風(fēng)險(xiǎn),通常都沒(méi)有什么后果。根據(jù)LOSA(航線(xiàn)運(yùn)行安全審計(jì))的報(bào)告,97%的不穩(wěn)定進(jìn)近都著陸了,90%都沒(méi)有問(wèn)題?!?/p>

        然而,安全管理不能容忍存在這樣的僥幸心理。進(jìn)行安全管理時(shí),要做到更準(zhǔn)確、精細(xì)化的管控,著眼于風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性,而非達(dá)到安全的可能性。研究表明,不穩(wěn)定進(jìn)近后著陸的嚴(yán)重事件率高于穩(wěn)定進(jìn)近140%,非常危險(xiǎn)的著陸事件率也將增加179%。換言之,不穩(wěn)定進(jìn)近不一定導(dǎo)致嚴(yán)重后果,但是不穩(wěn)定進(jìn)近將導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加。而安全管理的核心,正是緊盯關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn),通過(guò)系統(tǒng)性監(jiān)控,將風(fēng)險(xiǎn)維持在可控范圍內(nèi)。

        因此,利用更精細(xì)化的手段,建立風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控模型勢(shì)在必行。基于此,可以對(duì)運(yùn)行系統(tǒng)的核心風(fēng)險(xiǎn)、不安全狀態(tài)、潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行縱向分析,并分別通過(guò)持續(xù)信息監(jiān)控、Bowtie致因分析(蝴蝶結(jié)分析法)、TEM(威脅差錯(cuò)管理)模型,使管控更加精確(詳見(jiàn)圖1)。

        圖1:風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控模型示意

        首先,將運(yùn)行系統(tǒng)的不安全因素,從核心風(fēng)險(xiǎn)、不安全狀態(tài)、潛在風(fēng)險(xiǎn)多層次進(jìn)行縱向分析,梳理出導(dǎo)致核心風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的不安全狀態(tài)以及關(guān)鍵致因。

        其次,整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控模型的建立及應(yīng)用經(jīng)過(guò):確認(rèn)核心風(fēng)險(xiǎn)、梳理不安全狀態(tài)、找出關(guān)鍵致因、計(jì)算致因貢獻(xiàn)度、識(shí)別警戒線(xiàn)、監(jiān)控預(yù)警六個(gè)階段,并形成閉環(huán)(見(jiàn)圖2)。

        圖2:安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控預(yù)警六個(gè)階段

        以“沖/偏出跑道”這一核心風(fēng)險(xiǎn)為例,通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致該風(fēng)險(xiǎn)增大的因素包括:有明顯順風(fēng)落地、著陸距離遠(yuǎn)等(見(jiàn)圖3)。通過(guò)對(duì)致因的梳理,能夠確保對(duì)癥下藥,降低不安全事件發(fā)生的可能性及嚴(yán)重性。

        圖3:“沖/偏出跑道”核心風(fēng)險(xiǎn)誘發(fā)因素

        找到致因之后,再通過(guò)對(duì)歷史數(shù)據(jù)擬合,計(jì)算各項(xiàng)致因的貢獻(xiàn)度,設(shè)置警戒線(xiàn),繼而進(jìn)行監(jiān)控及預(yù)警。

        因此,不安全狀態(tài)、關(guān)鍵致因以及警戒線(xiàn)的設(shè)置正是安全通道建立的重要因素。警戒線(xiàn)既是判斷安全狀態(tài)的核心標(biāo)準(zhǔn),也是有效平衡安全投入的重要依據(jù)。

        (二)利用數(shù)字化手段,找準(zhǔn)可控安全通道

        以張家界機(jī)場(chǎng)為例,該機(jī)場(chǎng)因其特殊的地形及特殊原因造成的單邊儀表進(jìn)近程序不可用,成為飛行難度較高的特殊機(jī)場(chǎng)。為了有效確保運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)可控,可以通過(guò)安全通道的建立明確可接受的安全運(yùn)行補(bǔ)充程序,以補(bǔ)充程序指導(dǎo)安全飛行的同時(shí),對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效監(jiān)控。

        由于儀表進(jìn)近程序不可用,該機(jī)場(chǎng)08號(hào)跑道只能使用26號(hào)儀表進(jìn)近接08號(hào)目視盤(pán)旋落地,而在08號(hào)五邊的障礙物距離跑道入口距離近、高度高。如果不經(jīng)詳細(xì)的分析和計(jì)算,簡(jiǎn)單的安全控制手段為提前轉(zhuǎn)彎、三轉(zhuǎn)彎、四邊延緩下降高度。這樣看似規(guī)避了五邊地形障礙物,使得飛機(jī)遠(yuǎn)離CFIT(可控飛行撞地)風(fēng)險(xiǎn),然而另一方面卻造成了飛機(jī)在短五邊的高能量狀態(tài),沖出跑道的風(fēng)險(xiǎn)增大,同時(shí)飛機(jī)五邊狀態(tài)的不穩(wěn)定也使得重著陸、偏出跑道的風(fēng)險(xiǎn)激增。

        如何確定合適的風(fēng)險(xiǎn)管理方法來(lái)抵消風(fēng)險(xiǎn)?在什么范圍內(nèi)機(jī)動(dòng)飛行是安全的?

        解答上述問(wèn)題,首先為了確定目視機(jī)動(dòng)(盤(pán)旋)保護(hù)區(qū)半徑距離,需對(duì)不同航空器的TAS(真空速)、轉(zhuǎn)彎半徑、直線(xiàn)段、以入口為圓心的半徑等數(shù)據(jù)羅列分析,掌握不同航空器的超障裕度、高于機(jī)場(chǎng)標(biāo)高OCH(超障高)最低限制、最低能見(jiàn)度等;然后通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的擬合及分析,最終按照PANS-OPS標(biāo)準(zhǔn)(空中航行程序—航空器運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn))對(duì)航圖進(jìn)行測(cè)繪證實(shí),得出保護(hù)區(qū)半徑為兩倍的轉(zhuǎn)彎半徑加上直線(xiàn)段。通過(guò)計(jì)算說(shuō)明按照既定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施目視盤(pán)旋進(jìn)近并不會(huì)超出保護(hù)區(qū),由此可以在該機(jī)場(chǎng)補(bǔ)充運(yùn)行程序中明確風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的規(guī)避方法,這樣通過(guò)科學(xué)的管理對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行了抵消,從而使運(yùn)行保持在安全的通道之內(nèi)。

        綜上所述,進(jìn)一步加深認(rèn)識(shí),依托數(shù)字化的手段、精細(xì)化的管理,實(shí)現(xiàn)安全關(guān)口前移,是安全管理工作思路從事后分析轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑肮芸氐那袑?shí)體現(xiàn),是落實(shí)安全隱患零容忍、樹(shù)立正確安全觀(guān)的重要保障,更是安全管理工作從“被動(dòng)式”管理向有效的“主動(dòng)式”管理、高效的“預(yù)測(cè)式”管理轉(zhuǎn)變的有效途徑。

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