林 苗，余怡紅

（上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 上饒 334000）

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）為婦科常見良性疾病，是由子宮內(nèi)膜過度增生所致，可影響患者的生殖健康，是導(dǎo)致女性痛經(jīng)、月經(jīng)量過多及不孕等現(xiàn)象的重要危險因素[1，2]?，F(xiàn)如今，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù) (transcervical resectionof po1yp，TCRP)是治療EP 疾病的首選方案，但該病病灶根除困難，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[3]。因此，如何減少EP 患者的術(shù)后復(fù)發(fā)情況，是當前婦科領(lǐng)域重點關(guān)注的課題之一。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）是臨床常用的宮內(nèi)節(jié)育裝置，除去基礎(chǔ)避孕功能外，該系統(tǒng)還具備一定的孕激素治療作用，對子宮內(nèi)膜增生具有積極抑制效果，將其與TCRP 聯(lián)合應(yīng)用，可有效降低患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善患者預(yù)后[4，5]。本研究結(jié)合我院78 例EP 患者臨床資料，觀察TCRP 聯(lián)合LNG-IUS 治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月-2021 年4 月上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院收治的78 例EP 患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各39例。對照組年齡28～49 歲，平均年齡（36.54±4.69）歲；病程1～11 年，平均病程（5.83±3.17）年；單發(fā)病灶25 例，多發(fā)病灶14 例；子宮內(nèi)膜息肉最大直徑5～16 mm，平均直徑（8.24±3.57）mm。觀察組年齡27～50 歲，平均年齡（36.68±4.72）歲；病程1～11 年，平均病程（5.76±3.20）年；單發(fā)病灶26 例，多發(fā)病灶13 例；子宮內(nèi)膜息肉最大直徑5～16 mm，平均直徑（8.41±3.62）mm。兩組年齡、病程、病灶數(shù)量、子宮內(nèi)膜息肉最大直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均知情且自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診為EP；非絕經(jīng)期女性；符合TCRP 治療指征。排除標準：合并嚴重心、肝、腎及凝血功能疾病者；手術(shù)禁忌證者；藥物過敏者；近期接受激素治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行TCRP 治療：于月經(jīng)干凈3～7 d 后實施，術(shù)前一晚于陰道放置0.4 mg 米索前列醇（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20073696，0.2 mg/片）軟化宮頸，手術(shù)開始前行陰道沖洗，患者取膀胱截石位，靜脈麻醉后，取擴宮棒擴張宮頸口，以生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)，于宮腔鏡下明確子宮內(nèi)膜息肉的位置、大小、數(shù)量等信息，隨后開展息肉電切術(shù)，切除范圍至子宮內(nèi)膜下3 mm 淺肌層，徹底切除息肉基底，期間宮腔壓力控制在80～100 mmHg，電切功率為70～80 W，完畢后采用負壓吸引吸凈宮腔，電凝止血，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.3.2 觀察組 行TCRP 聯(lián)合LNG-IUS 治療：TCRP治療后，于首次月經(jīng)干凈4～7 d 后，經(jīng)宮腔放置LNG-IUS，放置前探宮腔深度＜9 cm，所有過程均嚴格遵照操作指南進行，最后行腹部超聲檢查，確保放置位置無誤。

1.4 觀察指標 比較兩組子宮內(nèi)膜厚度、生殖激素水平[血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）]、經(jīng)期視覺模擬評分（VAS）[6]（0～10 分，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重）、血紅蛋白水平、不良反應(yīng)（陰道出血、乳腺脹痛、經(jīng)期延長、體質(zhì)量增加、閉經(jīng)）及復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標準：經(jīng)盆腔彩超檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫，且抗炎治療后無變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較 兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度均有所減小，且觀察組治療后3 個月及6 個月的子宮內(nèi)膜厚度小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較（±s，mm）

表1 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較（±s，mm）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組生殖激素水平比較 兩組治療后FSH、E2、P 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組生殖激素水平比較（±s）

表2 兩組生殖激素水平比較（±s）

2.3 兩組經(jīng)期VAS 評分及血紅蛋白水平比較 兩組治療后3 個月經(jīng)期VAS 評分低于治療前，血紅蛋白水平高于治療前，且觀察組經(jīng)期VAS 評分低于對照組，血紅蛋白水平高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組經(jīng)期VAS 評分及血紅蛋白水平比較（±s）

表3 兩組經(jīng)期VAS 評分及血紅蛋白水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n，%）

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況比較 觀察組治療后6 個月復(fù)發(fā)率為2.56%（1/39），小于對照組的17.95%（7/39），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.014，P=0.025）。

3 討論

TCRP 是治療子宮內(nèi)膜息肉的首選微創(chuàng)方案，該術(shù)式可于宮腔鏡引導(dǎo)下完成息肉切除操作，具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等應(yīng)用優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域[7]。但有研究指出[8]，EP 的發(fā)生多與內(nèi)膜生殖激素代謝失調(diào)、細胞因子水平等因素有關(guān)，TCRP 術(shù)后，若內(nèi)環(huán)境未獲得及時改善，其內(nèi)膜仍可再生，導(dǎo)致EP 復(fù)發(fā)。因此，改善患者宮腔內(nèi)環(huán)境，是降低其術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的關(guān)鍵所在。左炔諾孕酮（Levonorgestrel，LNG）為臨床常用孕激素藥物，具有明顯的抗雌激素活性，可誘導(dǎo)內(nèi)膜腺體萎縮及間質(zhì)蛻膜樣改變，促使子宮內(nèi)膜變薄，同時降低其活性，進而控制子宮內(nèi)膜的增殖[9]。LNG-IUS 是含高效價LNG 藥物的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，可持續(xù)向?qū)m腔釋放LNG，借助其藥效，抑制子宮內(nèi)膜雌激素的合成，拮抗子宮內(nèi)膜增生[10]。且LNG-IUS 可在促使子宮內(nèi)膜萎縮的同時，增強子宮收縮力，減少子宮內(nèi)膜厚度的同時，緩解內(nèi)膜炎癥，降低EP 的發(fā)生風(fēng)險[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后3 個月及6 個月的子宮內(nèi)膜厚度小于對照組（P＜0.05）,提示TCRP聯(lián)合LNG-IUS 可有效縮小患者子宮內(nèi)膜厚度，其效果優(yōu)于單一TCRP 術(shù)治療，與陳梅等[12]研究結(jié)果一致。分析認為，LNG-IUS 可持續(xù)、穩(wěn)定釋放左炔諾孕酮，每日釋放量為20 μg，其子宮內(nèi)局部釋放濃度遠高于血液循環(huán)，可引發(fā)高效價孕激素狀態(tài)，增強其子宮內(nèi)膜增生抑制效果。有研究指出[13]，LNG 持續(xù)性的釋放可導(dǎo)致部分激素被吸收入血液，引起血清生殖激素水平的升高，進而增加乳腺腫瘤等疾病的發(fā)生風(fēng)險，不利于患者預(yù)后。而在本研究結(jié)果中，兩組治療后FSH、E2、P 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明LNG-IUS 對患者卵巢激素并無明顯影響，其卵巢功能未受干擾，可維持體內(nèi)正常激素水平，與既往研究相吻合[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后經(jīng)期VAS 評分低于對照組，血紅蛋白水平高于對照組（P＜0.05），證實LNG-IUS 可在緩解患者的痛經(jīng)癥狀的同時，提高其血紅蛋白水平。分析認為，LNG-IUS 可刺激內(nèi)膜系統(tǒng)合成調(diào)節(jié)蛋白，進而改變內(nèi)膜微環(huán)境，降低炎癥介質(zhì)水平，以此增強子宮收縮力，減少月經(jīng)量，在緩解痛經(jīng)癥狀的同時，可改善月經(jīng)過量引發(fā)的貧血狀況。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示LNG-IUS 的應(yīng)用不會造成不良反應(yīng)風(fēng)險的增加，具有較高的安全性。觀察組復(fù)發(fā)率小于對照組（P＜0.05），表明LNG-IUS 可有效降低TCRP 術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險，這與LNG-IUS 對患者宮腔內(nèi)環(huán)境的改善作用存在直接關(guān)聯(lián)，與既往研究[15]結(jié)果一致。

綜上所述，TCRP 聯(lián)合LNG-IUS 可有效減小患者子宮內(nèi)膜厚度，改善其痛經(jīng)癥狀，提升血紅蛋白水平，且不影響患者的血清孕激素指標，安全性高，不易復(fù)發(fā)，值得臨床應(yīng)用。