凌馨　辛穎

2021年，疾控機構(gòu)預(yù)算增長40.46%，部分用于增加疾控機構(gòu)工作經(jīng)費。圖/新華

2022年11月，免費的核酸檢測點開始從石家莊、貴陽、宜賓等地減少。普通人的日常生活開支中，可能要增加一筆錢，因為一些賓館、酒店等公共場所，仍要求進入者提供72小時內(nèi)的核酸陰性證明。

更多城市的居民需要為此做好準備。11月11日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組要求，“一般不按行政區(qū)域開展全員核酸檢測”。

這也意味著，政府正進一步削減防疫支出，回歸常態(tài)。

2020年、2021年兩年疫情，全國共花出14.7萬億元衛(wèi)生費用，這幾乎是2016年-2018年三年的總額。從公開數(shù)據(jù)看，2021年，政府衛(wèi)生支出占財政支出的比重開始回落。

財政對“基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費”的常態(tài)化補貼仍在穩(wěn)定增加，然而，政府防控傳染病的思路已經(jīng)從新冠肺炎疫情暴發(fā)之初的“救火”，著眼于公共衛(wèi)生體系建設(shè)。因此，政府已調(diào)整了衛(wèi)生支出的流向，這將給中國防疫體系帶來更深遠的影響。

核酸檢測費用在各地略有差異。石家莊常態(tài)化的多人混管核酸檢測，每個人需支付3.4元，宜賓為3.5元，貴陽為2.6元。

這個價格已低到讓企業(yè)喊“疼”，可如果考慮到中國已有的核酸檢測人次——115億，這還是半年前2022年4月16日公開的一個數(shù)據(jù)，這筆不菲的支出，各地財政是主要承擔(dān)者，確實很累。

國家衛(wèi)健委疫情應(yīng)對處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組專家組組長梁萬年在10月13日國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控發(fā)布會上說，中國已經(jīng)具備了強大的核酸檢測能力，它表現(xiàn)在我們現(xiàn)在每天可以有1億多管的單管檢測能力，也就是說如果是1∶10混檢，一天可以檢測十幾億人。

資料來源：歷年國家衛(wèi)健委事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報

據(jù)浙商證券估算，常態(tài)化核酸檢測帶來8300萬人/日的需求增量，按當(dāng)前低價2.6元推算，全國每天要為核酸檢測花去超2.15億元，2022年6月至12月的核酸檢測總價將超460億元。

地方政府不得不一再考慮精細化控制成本。一方面調(diào)價，通過聯(lián)盟集采、競價掛網(wǎng)、區(qū)域價格聯(lián)動等措施，持續(xù)將核酸檢測產(chǎn)品價格導(dǎo)入更低區(qū)間。如鄭州等地公開表示，將通過統(tǒng)一試劑采購方式等途徑，最大限度降低檢測物料成本；另一方面，最大地利用基層組織、志愿者來分擔(dān)成本。

盡管如此，兩次熱議，讓地方財政力有不逮的情勢浮出水面。

5月底，有地方提出用醫(yī)保來支付部分核酸檢測費用。對此，手握國民醫(yī)療衛(wèi)生“錢袋子”的醫(yī)保部門沒有痛快應(yīng)承。6月2日，國家醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人公開回應(yīng)，根據(jù)現(xiàn)行政策，參保患者在看病就醫(yī)時發(fā)生的核酸檢測費用，可按規(guī)定由醫(yī)?；鹬Ц?。但將大規(guī)模人群核酸檢測納入醫(yī)保支付，不符合現(xiàn)行相關(guān)政策規(guī)定?！俺B(tài)化核酸檢測費用由各地政府承擔(dān)?！?/p>

5月28日，四川閬中市發(fā)布的一份公告，提及5月30日至31日的核酸檢測安排稱，“居民到指定核酸采樣點自覺自費檢測”，公眾反應(yīng)強烈。第二天，該市再發(fā)一份補充公告，將原本公告修改為“按照愿檢盡檢原則自愿檢測”。

資料來源：2020年中國衛(wèi)生總費用核算結(jié)果與分析。衛(wèi)生經(jīng)濟研究2022年1月第39卷第一期，李巖等

中國衛(wèi)生支出主要是三方，政府、社會和個人。從上述爭議中可見，三方支付防疫費用的不易。

用于防疫的公共衛(wèi)生經(jīng)費，主要由政府掌握。2021年全國衛(wèi)生總費用是2011年的3倍多。2020年前，流向公共衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)費支出在全國衛(wèi)生總費用中的占比，已連降四年。

突襲的新冠肺炎疫情，把這個傾向扭轉(zhuǎn)了。

2020年，財政部全國一般公共預(yù)算支出決算表中，衛(wèi)生健康項決算數(shù)超過預(yù)算1325億元。這是財政在別的地方“省”出來的，因為僅公共衛(wèi)生就超出預(yù)算約1465億元。其中，政府年衛(wèi)生支出增至2.19萬億元，比2019年增長21.78%，達到近十年的增速高峰。

這一年，中國衛(wèi)生總費用為7.2萬億元，達到1978年以來的最高值，占2020年國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）7.12%。

到了2021年，中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒顯示，政府衛(wèi)生支出一項近2.07萬億元，占財政支出比為8.4%，略低于2020年。

社會支出占比增至44.9%，取代個人成為支付主力的趨勢更顯著?；踞t(yī)保基金是社會衛(wèi)生支出的主要部分，雖然拒絕了負擔(dān)常態(tài)化核酸檢測的費用，但接手了另一大塊花費——新冠病毒疫苗接種。這筆錢，最終由醫(yī)?；鸷拓斦餐謸?dān)。2022年4月，國家醫(yī)保局透露，全國已經(jīng)接種32億劑次新冠疫苗，費用1200余億元。

個人衛(wèi)生支出也因防疫上漲。

幾乎每個家庭在疫情三年都增添了口罩、消毒液等支出。北京的王西在購物節(jié)多了一樣新愛好——囤口罩。一盒300支醫(yī)用外科口罩到手90元，整盒擺在家門口的柜子上，隨取隨用。

新冠疫情以來，一個人一年新增100多元防疫的花銷，放在全國就是數(shù)以億計的增量。智研咨詢數(shù)據(jù)顯示，2021年中國口罩行業(yè)產(chǎn)值為130.27億元，同比增長12.8%，其中醫(yī)用口罩產(chǎn)值為71.33億元。

口罩，只是王西生活開支因疫情改變的一小部分，其實，就是核酸檢測項目，一些地方也采取了“應(yīng)檢盡檢”政府承擔(dān)，“愿檢盡檢”個人承擔(dān)，就醫(yī)檢測納入醫(yī)保的模式，地方財政、醫(yī)保和個人都在為此買單。

不過，因政府抗疫支出太龐大，讓個人衛(wèi)生支出成為在這場疫情中受影響最小的：在2021年的衛(wèi)生總費用中，占比為近30年來的最低水平。

來自全國財政系統(tǒng)的工作人員可能都記得2020年6月30日晚上，超過1.58萬工作人員同時在線加班，就是為了將1萬億元抗疫特別國債資金盡早下發(fā)至基層。

“這筆資金僅用了20余天就到了市縣，往年耗時一般超過100天。”財政部國庫司執(zhí)行監(jiān)控處袁慶海在接受新華社采訪時說。

這樣的記憶，未來幾年很難再有。國家衛(wèi)健委部門預(yù)算顯示，2021年，重大公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理等預(yù)算回落，“主要是疫情防控等一次性支出不再繼續(xù)安排?！?/p>

政府的新思路可能是，不再為抗疫“救火”，而是著眼公共衛(wèi)生體系建設(shè)。

自新冠肺炎疫情來襲，財政緊急“救火”費用，僅2020年突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理支出就高達1148.14億元，為2019年的16193.8%。2021年降到871.64億元。

隨著防疫政策的調(diào)整，財政正由緊急“救火”狀態(tài)逐步撤出。

“這是不可避免的?！蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來告訴《財經(jīng)》記者，每一次重大公共衛(wèi)生事件，各國財政都會加大力度投入衛(wèi)生健康領(lǐng)域，鞏固各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實力。隨著疫情逐漸穩(wěn)定，公共收入下降的同時，一些臨時性的政府衛(wèi)生支出必然逐步收縮。

為防止這種收縮影響低收入群體所能獲得的衛(wèi)生保健服務(wù)，2021年10月，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)文，建議各國政府將應(yīng)對大流行的投入制度化。

畢竟，各國的公共收入都在下降，為應(yīng)對大流行增加衛(wèi)生和社會支出，導(dǎo)致財政赤字增加和債務(wù)負擔(dān)加重，這可能會限制各國在衛(wèi)生方面的支出。

在中國，國家衛(wèi)健委正大力壓減一般性支出，但對“基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費”的常態(tài)化補貼仍在穩(wěn)定增加。

政府對傳染病防控的決心比疫情之前更堅定了。不僅重新組建了國家疾控局，而且2021年，疾控機構(gòu)預(yù)算增長40.46%，部分用于增加疾控機構(gòu)工作經(jīng)費。同年，國家發(fā)改委安排中央投資88.44億元，重點支持省、市、縣三級疾控中心建設(shè)。

2022年，疾控機構(gòu)預(yù)算繼續(xù)上漲36.12%，主要是基本建設(shè)項目支出和專業(yè)公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)支出增加?！靶略鐾度肟赡苤饕脕硇鹿诓《竞怂釞z測能力提升等，還是圍繞疫情防控來做?！币晃患部叵到y(tǒng)人士介紹。

這幾個支出方向與WHO建議的方向一致，即建設(shè)中長期突發(fā)事件風(fēng)險管理，加強公共衛(wèi)生專業(yè)人員的能力，在突發(fā)事件中能起到管理作用，以持續(xù)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

此舉對中國防控傳染病的能力將影響深遠。要知道疫情之前，這筆錢是縮減的。國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心李巖等人的文章《2020年中國衛(wèi)生總費用核算結(jié)果與分析》顯示，2015年-2019年，疾控機構(gòu)費用占衛(wèi)生總費用比重，從1.61%下降到1.46%。

2022年11月，免費的核酸檢測點開始從石家莊、貴陽、宜賓等地減少。圖/人民視覺

新冠肺炎疫情暴發(fā)的第二年，政府衛(wèi)生支出就開始由應(yīng)急回歸常態(tài)。

經(jīng)過疫情第一年的激戰(zhàn)后，2021年政府衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的占比，就降到2009年以來的最低值。但在近30年中，也處于相對高位。

為降低國民看病負擔(dān)，推動醫(yī)療體制性改革，政府衛(wèi)生支出自2009年新醫(yī)改以來，一直在逐步加大。比如取消公立醫(yī)院藥品加成后，為彌補醫(yī)院收入損失，多地財政出錢，補貼醫(yī)院損失的5%-20%。

近十年，在中國政府醫(yī)療衛(wèi)生支出中，中央和地方的醫(yī)療衛(wèi)生支出整體呈“三七開”。

國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心陳春梅等人在一篇文章中介紹，如2019年中央財政占比32.20%、地方財政占比67.80%，實現(xiàn)了“地方財政承擔(dān)主要的醫(yī)療衛(wèi)生投入責(zé)任”的政策。

政府衛(wèi)生支出在2017年是一個分水嶺。之前的五年，每年都有超1000億元增長，占全國衛(wèi)生總費用的比重始終維持在30%左右。2017年之后，占比開始回落。

在補貼思路上，也有所轉(zhuǎn)變。根據(jù)陳春梅等人的研究，直到2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)前，財政醫(yī)療衛(wèi)生支出在兼顧供需的同時，不斷向需方也就是醫(yī)保傾斜，占比從2012年的45.95%上升到51.00%。

此消彼長，給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的撥款，一度不再是政府支出中的“大頭”。而正是新冠大流行，扭轉(zhuǎn)了這一趨勢。

2020年，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入在財政衛(wèi)生支出中的比重，提升至54.56%。作為抗擊疫情的主力軍，公立醫(yī)院被賦予要不斷提高服務(wù)能力和運行效率的使命。

中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2021數(shù)據(jù)顯示，2020年平均每所公立醫(yī)院獲得財政撥款4503.8萬元，其中，2548家三級公立醫(yī)院最受重視。平均算下來，每家獲得財政撥款1.2億元。

這筆資金流向明確，用于醫(yī)院改擴建、購買設(shè)備等，提升醫(yī)院“硬實力”。“疫情后，公立醫(yī)療機構(gòu)的項目需要財政撥款，審批容易，撥款快。”一位省級地方官員介紹。

在某中部省份，一家“大三甲”的新院區(qū)項目，預(yù)算增加了近1倍。該院一位副院長對《財經(jīng)》記者透露，“在發(fā)改委的范圍內(nèi)，會給你一個億、兩個億或者幾千萬元，具體的金額就是看你醫(yī)院的本事了?！?/p>

但同時，日常性的財政撥款縮減。到2022年初，國家衛(wèi)健委部門一般公共預(yù)算中，公立醫(yī)院預(yù)算連續(xù)三年下調(diào)。

一位公立醫(yī)院相關(guān)負責(zé)人承認，以抗疫需求為名爭取項目建設(shè)資金，是一種共同選擇。若非如此，很難再從財政拿到更多錢。

與疫情暴發(fā)之初的撥款多用于改善醫(yī)院的發(fā)熱門診等防疫措施不同，疫情防控常態(tài)化后，政府資金指向了醫(yī)療水平提升。

7月22日，國家發(fā)改委相關(guān)負責(zé)人介紹，2021年-2025年“十四五”期間，國家將重點支持發(fā)展國家醫(yī)學(xué)中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心、省級區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)，并推動國家和省域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉，進一步縮小區(qū)域間差距，更好地滿足群眾就近享有高水平醫(yī)療服務(wù)的需求。

每個國家醫(yī)學(xué)中心，中央投資原則上支持不超過10億元。全國建設(shè)50個國家區(qū)域醫(yī)療中心，中央對每個項目支持原則不超過5億元。此外，全國統(tǒng)籌聚焦重點病種和專科，計劃建設(shè)約120個省級區(qū)域醫(yī)療中心。

地方財政也跟進投入。如遼寧省財政籌集財政補貼5.5億元，支持參與爭創(chuàng)國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)的中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等九家省屬醫(yī)院建設(shè)發(fā)展，并且安排新增地方政府債券12.2億元，支持項目建設(shè)。

政府貼息貸款也將成為新的資金來源。9月7日召開的國務(wù)院常務(wù)會議指出，引導(dǎo)銀行加大對衛(wèi)生和健身、養(yǎng)老托育等行業(yè)信貸支持。對設(shè)備購置和更新改造新增貸款，中央財政貼息2.5個百分點，期限兩年。

相應(yīng)地，財政直接撥向公立醫(yī)院的錢有所回落。2021年，平均每家公立醫(yī)院獲得財政撥款3782.1萬元，比2020年的財政撥款減少六分之一。

“明年的設(shè)備購置預(yù)算，財政支持力度不算太大，需要自籌一部分，所以我們也報得不多?！币患夜⑨t(yī)院院長對《財經(jīng)》記者表示，在此之外想買更多設(shè)備，就要考慮申請貼息貸款了。

相比于3.5萬家醫(yī)院，守在居民家門口的97萬個基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)是財政支持的另一端流向，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，2020年共獲得財政撥款約2487億元，比2019年增加337億元。

因為疫情改變了人們的出行軌跡，在家門口看病的人變多了。

由此，衛(wèi)生費用流向也有所改變?！?020年中國衛(wèi)生總費用核算結(jié)果與分析》顯示，與2019年相比，2020年醫(yī)院費用中，城市醫(yī)院、縣醫(yī)院費用占比分別下降2.94個百分點、0.74個百分點，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院費用占比分別上升0.20個百分點、0.05個百分點。

疫情催生的這些轉(zhuǎn)變最終走向如何，還需要持續(xù)觀察。

即使在疫情之下，“看病”還是個人衛(wèi)生支出的大頭。小到買感冒藥，大到癌癥治療，每一個人都切身體會著看病花銷的增長。

2012年-2021年，中國人均衛(wèi)生費用從2076.67元，上漲至5348元。

一位北京居民算過，家中老人感染流感后住進重癥監(jiān)護室（ICU），每天的花費8000元-2萬元，即使賣了東北老家和北京的房子，也只夠老人在ICU里待50天。

要消除“一場大病拖垮一個家庭”的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，國際經(jīng)驗是，個人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的占比低于20%。

逐步降低個人衛(wèi)生支出占比，是醫(yī)改的一項明確目標。過去十年間，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重從34.34%，緩慢降至27.60%。

普通人很難感受到這種比例的收窄。因為，過去五年，中國人均個人衛(wèi)生支出年均增速為10.27%，高于居民人均可支配現(xiàn)金收入增速7.93%。

“增加的床位、提升的設(shè)備，逐步應(yīng)用，就會轉(zhuǎn)化為對支付方的壓力，政府、社會、個人都需分擔(dān)?！鄙虾Ｘ斀?jīng)大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心前主任俞衛(wèi)對《財經(jīng)》記者說。

“財政支出比重再提升的空間很小。”俞衛(wèi)分析，在現(xiàn)有經(jīng)濟壓力下，尤其考驗醫(yī)?；鹑绾喂芎?、花好。

基本醫(yī)?；鸪袚?dān)著社會衛(wèi)生支出增長重擔(dān)。2021年，全國基本醫(yī)?；鹂傊С?.4萬億元，相比于全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療收入4.18萬億元，承擔(dān)了全國看病費用的57.4%。

基本醫(yī)保已經(jīng)成為了國人看病最主要的買單方，甚至在未來的一段周期內(nèi)，其分量還將繼續(xù)提高。

要在這座持續(xù)向上堆疊的衛(wèi)生經(jīng)費高塔中，進一步降低個人的負擔(dān)，朱銘來認為，“需要個人和政府在資金分配上，更多地向社會衛(wèi)生支出傾斜，通過保險的模式分散風(fēng)險?！?/p>

資料來源：人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報、全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報

也就是說，降低“因病致貧”的可能性，是需要擴大醫(yī)保這個最大支付方的調(diào)配能力，讓更多錢精準到達有需要的患者。

最直觀的做法是擴大醫(yī)?！靶钏亍薄?/p>

財政支出已經(jīng)在逐漸向醫(yī)保傾斜。2022年，財政對中國居民醫(yī)保參保補助標準人均新增30元，達到每人每年不低于610元。疫情之前的五年，財政醫(yī)療衛(wèi)生支出中，對醫(yī)保的投入從47.99%上升到51.00%。

個人要繳納的醫(yī)保也提高了30元，達到每人每年350元。人均籌資標準達到960元。個人繳納保費年限亦有延長，如2023年1月1日，廣東全省職工醫(yī)保累計繳費年限將統(tǒng)一為男職工30年、女職工25年。

然而，醫(yī)?；鸬幕I資增速還是在下降。2020年，受階段性減半征收職工醫(yī)保單位繳費影響，醫(yī)保社會籌資增長放緩至4.91%。

原因是，全國基本醫(yī)保參保率已經(jīng)穩(wěn)定在95%及以上，增長空間有限。俞衛(wèi)分析，“3.5億城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大部分由企業(yè)繳納，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資大部分依賴財政補貼。當(dāng)前的經(jīng)濟形勢，這兩個方向的籌資壓力都很大?！?/p>

朱銘來認為，要依靠基本醫(yī)保兜住國人看病的花銷，還需要長時間的、更深層次的醫(yī)保制度改革。

自2022年10月1日起施行的職工醫(yī)保門診共濟機制，就是一種結(jié)構(gòu)性改革。它減少了原本要分散給個人賬戶的醫(yī)保資金，集中統(tǒng)籌，用于門診看病患者的醫(yī)保報銷。這一舉措實施后，原本門診報銷比例低于50%的地區(qū)，普遍降低了個人自付費用。

還有一個好的現(xiàn)象是，社會衛(wèi)生支出中的另一個支撐力量，商業(yè)保險更為受到重視。2015年-2020年商業(yè)健康保險的賠款和給付支出占衛(wèi)生總費用比重從1.86%增至4.05%。

“既要給醫(yī)保的水池蓄水，也要堵住漏洞?！敝煦憗碚f，在醫(yī)保改革的同時，還要嚴管過度醫(yī)療，避免重蹈高福利國家醫(yī)保破產(chǎn)的困局，給商業(yè)保險足夠的發(fā)展空間，緩解基本醫(yī)保的壓力。

（文中王西為化名）