辛穎　凌馨

目前看，財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升未能覆蓋醫(yī)院的損失。圖/視覺中國(guó)

醫(yī)保部門跨過醫(yī)院，直接向藥企付費(fèi)的范圍正在擴(kuò)大。這意味著醫(yī)保、醫(yī)院、藥企之間長(zhǎng)期存在的“三角債”關(guān)系已在改變。

2022年10月14日，山東省醫(yī)保局發(fā)布一份通知，進(jìn)一步明確全面開展醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。9月20日，安徽省阜陽(yáng)市藥品耗材貨款結(jié)算監(jiān)管信息平臺(tái)正式運(yùn)行，藥企可以隨時(shí)在線發(fā)起回款申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核賬單后，由醫(yī)保直接付款到醫(yī)藥企業(yè)。

醫(yī)院拖延，增加了企業(yè)成本和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，加之帶量采購(gòu)政策實(shí)行后，流通環(huán)節(jié)價(jià)格水分被瀝干，藥品耗材的“三角債”問題亟待解決。

繼去年8月，山東省醫(yī)保局作為第一個(gè)“吃螃蟹”的省，發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算實(shí)施方案的通知》后，寧夏、福建、陜西等地也紛紛開啟試點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)保基金與企業(yè)直接結(jié)算。

線上結(jié)算也將逐步全國(guó)一盤棋。2022年5月，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，其中包括藥械招采子平臺(tái)。截至8月底，已有內(nèi)蒙古、安徽、江西、海南及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)已接入新的招采系統(tǒng)，信息化的完善將助推“直接結(jié)算”政策加快推廣。

一家西部城市三甲醫(yī)院人士介紹，此前，一般醫(yī)院給藥企的回款都是6個(gè)-12個(gè)月。但根據(jù)2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）要求，“從交貨驗(yàn)收合格到付款不得超過30天”。

在醫(yī)保、醫(yī)院、藥企形成的“三角債”中，醫(yī)院回款是各方博弈的焦點(diǎn)，拖欠是一個(gè)老問題。此次，各地醫(yī)保部門發(fā)力，希望率先破局。然而，作為買家的“醫(yī)院”不再能結(jié)算貨款，在更大范圍內(nèi)推行新政的把握有多大？

“這是好事?！蹦炒笮退幤筘?fù)責(zé)人聽說醫(yī)保可以直接給藥企結(jié)算貨款后直言。

藥械集中帶量采購(gòu)前，藥品器械銷售是高毛利行業(yè)，即使醫(yī)院壓款付錢，企業(yè)也等得起，可以接受被“延遲滿足”。現(xiàn)在，回款周期變得更加重要了。因?yàn)?，集采壓縮了企業(yè)利潤(rùn)空間，現(xiàn)金周轉(zhuǎn)壓力更大。

2018年9月，湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)研了八家有代表性醫(yī)藥企業(yè)，結(jié)果公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品回款賬期最長(zhǎng)達(dá)960天，欠款金額最高達(dá)8600萬(wàn)元。

醫(yī)保部門對(duì)國(guó)家集采所涉品種，有明確回款要求，如至少支付30%的預(yù)付款給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)“從藥品交貨驗(yàn)收合格到付款不得超過30天”，減輕藥企交易成本。

“前兩年確實(shí)執(zhí)行得很好，集采藥品的賬期一下就縮短了。不過這兩年執(zhí)行開始有松動(dòng)，有些地方變成45天了，極少數(shù)還有拖延三個(gè)月?！币晃凰幤妨魍ㄆ髽I(yè)人士說。

拖欠貨款是很多行業(yè)的不成文慣例。2019年11月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文，要求綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要率先推進(jìn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款，其他省份也要積極探索。

阜陽(yáng)市作為安徽省的試點(diǎn)城市，此前醫(yī)保直接向醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算金額超3.2億元，將回款時(shí)間壓縮至30天左右。

該市醫(yī)保局2022年9月推出線上監(jiān)管平臺(tái)，已與28家國(guó)家集采中選藥品配送企業(yè)建立線上直接結(jié)算關(guān)系，將進(jìn)一步縮短企業(yè)回款周期。

雖如此，國(guó)家集采外的藥品賬期還是多有延期，只是手法有了變化。一位醫(yī)藥流通企業(yè)人士說：“比如有1億元的盤子，其中300萬(wàn)元的集采品種賬期縮短了一個(gè)月，另外9700萬(wàn)元的盤子延長(zhǎng)了一個(gè)月，對(duì)企業(yè)來說，整體上賬期還是延長(zhǎng)了?！?/p>

多家醫(yī)藥供應(yīng)渠道商和藥廠工作人員向《財(cái)經(jīng)》記者表示，主要痛點(diǎn)是醫(yī)保目錄內(nèi)、集采外的用藥回款問題，希望能通過支付改革得到解決。

山東曾出現(xiàn)多家醫(yī)院拖欠藥款問題。山東省醫(yī)保局、衛(wèi)健委2021年3月通報(bào)，濟(jì)南、淄博、濟(jì)寧、泰安、臨沂、聊城、菏澤等7個(gè)市14個(gè)縣（市、區(qū)）的89家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍欠繳2020年3月31日之前醫(yī)藥企業(yè)藥款，要求加大清繳力度，及早完成清欠任務(wù)。

2021年11月，山東省東營(yíng)市廣饒縣開展醫(yī)保直接向藥企結(jié)算試點(diǎn)工作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的報(bào)道稱，政策在當(dāng)?shù)貙?shí)施半年來，已為14家藥品耗材供應(yīng)商直接結(jié)算藥品耗材款1025.75萬(wàn)元，按時(shí)回款率達(dá)100%。

山東省要求，在2021年9月底前建立全省統(tǒng)一的藥械結(jié)算監(jiān)管平臺(tái)，完成帶量采購(gòu)藥品耗材的醫(yī)保基金直接結(jié)算、非帶量采購(gòu)藥品耗材醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)自行結(jié)算在線監(jiān)測(cè)功能開發(fā)；到2025年，正式推行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作。

可能受益的藥企工作人員正在觀望，還得看看其他大省，如江浙滬和河南一些人口大省接下來的動(dòng)作。畢竟，在國(guó)家組織的集采中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然是采購(gòu)主體。

一位受訪者對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，期待更多地區(qū)跟進(jìn)這一政策，這需要一點(diǎn)耐心，地方財(cái)政、醫(yī)?；鸶鞣椒e極參與，“這是個(gè)系統(tǒng)工程”。

醫(yī)保直接出手解決藥企賬期問題，醫(yī)院方并不認(rèn)為，這一策略為長(zhǎng)久之計(jì)。

一位基層醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，醫(yī)保直接向藥企付款，是“頭痛醫(yī)頭”，對(duì)醫(yī)院多了限制。

關(guān)鍵還在于，誰(shuí)應(yīng)該是這場(chǎng)交易的主角？

現(xiàn)行交易結(jié)構(gòu)下，“市場(chǎng)交易主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)方，而不是醫(yī)保基金管理部門和藥品供應(yīng)方”。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心主任陳昊指出，付款方應(yīng)該是交易結(jié)構(gòu)當(dāng)中的采購(gòu)方，顯然，這個(gè)角色是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果醫(yī)保局直接結(jié)算，應(yīng)該是醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托醫(yī)保局直接結(jié)算。

對(duì)醫(yī)院而言，受自身運(yùn)營(yíng)、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保撥款、負(fù)債情況等多方影響和掣肘。上述基層醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)心，醫(yī)保直付后，醫(yī)院面臨更大財(cái)務(wù)問題，或選用藥品時(shí)受到限制。

還有，一些地方醫(yī)保結(jié)算本身不夠及時(shí)。國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心翟鐵民等人的論文《疫情防控常態(tài)化下公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行補(bǔ)償政策研究》中稱，醫(yī)?；鸶犊钪芷陂L(zhǎng)，醫(yī)院墊付資金壓力大。

該文引用一份調(diào)查數(shù)據(jù)稱，2019年不同預(yù)算級(jí)次醫(yī)院醫(yī)保平均回款周期為64天，省級(jí)醫(yī)院最長(zhǎng)，為91天。2019年，全國(guó)公立醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)?？罴s為3500億元，其中半年以上未結(jié)算醫(yī)保款為906億元（占比26％），確認(rèn)無法收回的醫(yī)?？顬?49億元（占比7.2％）。

陳昊分析，醫(yī)?；痣m然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最主要的收入主體，但不意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)保局的嚴(yán)格規(guī)定來進(jìn)行收入的分配和使用。這就好比，“公司給我發(fā)工資，但公司不能規(guī)定我工資的用途。因此各地在醫(yī)保直接與藥企結(jié)算大規(guī)模推廣之前，首先要清晰界定這部分醫(yī)?；鸬男再|(zhì)，確保依法行政”。

集采壓價(jià)很成功，因而藥耗費(fèi)用對(duì)地方醫(yī)保的資金壓力大大減小。然而，醫(yī)院的壓力沒有變小。

在上述基層醫(yī)院院長(zhǎng)看來，醫(yī)院支付藥品款周期長(zhǎng)，本質(zhì)問題是，“原來是以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)，現(xiàn)在藥耗‘零加成’，醫(yī)院財(cái)務(wù)上有損失”。這個(gè)損失，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整沒能完全彌補(bǔ)。

2022年7月，國(guó)家衛(wèi)健委公布了2020年度全國(guó)二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的工作意見。全國(guó)共2508家三級(jí)公立醫(yī)院參加考核，醫(yī)療盈余率為-0.6%，43.5%的醫(yī)院盈余為負(fù)，較2019年增加25.89個(gè)百分點(diǎn)。參與考核的3472家二級(jí)公立醫(yī)院，也是類似情況。

藥品“零加成”已經(jīng)推行七年，醫(yī)院銷售藥品不再掙錢，而醫(yī)院還要支付藥品采購(gòu)物流成本和管理人員薪酬等。按照國(guó)務(wù)院相關(guān)文件，公立醫(yī)院的“損失”將由三個(gè)部分來“填補(bǔ)”，財(cái)政補(bǔ)貼10%，醫(yī)院自行消化10%，另外的80%將由提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)償。

目前看，財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升未能覆蓋醫(yī)院的損失。尤其是在個(gè)別地方政府補(bǔ)助不能及時(shí)下發(fā)的地區(qū)，一些醫(yī)院經(jīng)營(yíng)困難，不得不用醫(yī)保劃撥的經(jīng)費(fèi)維持運(yùn)作，畢竟“醫(yī)務(wù)人員工資要發(fā)，醫(yī)院也要運(yùn)轉(zhuǎn)”。

陳昊指出，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整短時(shí)無法足額到位的情況下，那在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然不得不依靠藥品和耗材的供應(yīng)鏈來獲得補(bǔ)償，這是一個(gè)長(zhǎng)期都會(huì)存在的現(xiàn)實(shí)。所以目前要正視它的存在，進(jìn)行合理、陽(yáng)光、科學(xué)化的管理。

如果加快給企業(yè)的回款速度，醫(yī)院的現(xiàn)金流必然緊張，想利用延長(zhǎng)賬期換取藥品進(jìn)醫(yī)院的騰挪空間小了。

拖欠貨款，有時(shí)是醫(yī)院和藥企的“郎情妾意”。

不僅醫(yī)院可以從中變相獲得收益，主動(dòng)給醫(yī)院延長(zhǎng)賬期的藥企，也握牢了一個(gè)自家產(chǎn)品入醫(yī)院的籌碼，而且延長(zhǎng)賬期的成本，最終也轉(zhuǎn)化在藥價(jià)之中。上述醫(yī)藥流通企業(yè)人士表示，企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)是“你給四個(gè)月，我就給六個(gè)月，自己先內(nèi)卷起來了”。

國(guó)家組織前七批藥品集中采購(gòu)價(jià)格平均降幅超50%，打壓了醫(yī)院拿回扣的勢(shì)頭。國(guó)家集采沒有覆蓋到的品種，仍然是一片灰色空間。

“醫(yī)院長(zhǎng)期拖欠藥企費(fèi)用，原因之一就是從中牟利的人太多。醫(yī)保與藥企直接結(jié)算后，一旦醫(yī)院失去了主動(dòng)權(quán)，肯定不愿意?！币晃坏胤结t(yī)保人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析。

醫(yī)保出頭要?jiǎng)右徊糠秩说睦?，自然壓力不小。陳昊建議，醫(yī)?；鹛崆邦A(yù)付給醫(yī)院、建立第三方結(jié)算中心，或者醫(yī)保基金為直接結(jié)算建立一個(gè)專項(xiàng)基金池都是可行的，關(guān)鍵是要清晰界定醫(yī)?；鸬男再|(zhì)，包括使用的性質(zhì)、使用的方式和使用的管理，并不能簡(jiǎn)單地把它理解為醫(yī)保局去買藥進(jìn)行直銷，然后醫(yī)保局把藥發(fā)給醫(yī)院。

所謂名正言才順，概莫能外。