王 浩，湛梅圣，柯友群，張 彬

脛腓骨骨折的類型比較復(fù)雜，治療方案較多，手術(shù)方式也因人而異，常見的固定方式有鎖定鋼板內(nèi)固定、外固定架固定、髓內(nèi)釘固定等[1]。髓內(nèi)釘固定因具有微創(chuàng)、骨折愈合率高的優(yōu)勢，被認(rèn)為是脛骨干骨折內(nèi)固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。但對于脛腓骨同水平骨折、脛腓骨粉碎性骨折及關(guān)節(jié)周圍骨折等情況，髓內(nèi)釘往往不容易打入或很難固定[3]。2016年1月～2018年1月，我科采用外固定架輔助復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定及手法復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療90例脛腓骨骨折患者，本研究比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究共納入90例，按手術(shù)方式不同將患者分為兩組，每組45例。① 觀察組：采用外固定架輔助復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療。男26例，女19例，年齡22～61(37.8±2.8)歲。骨折AO分型：A型5例，B型16例，C型24例。② 對照組：采用手法復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療。男25例，女20例，年齡23～59(38.4±2.6)歲。骨折AO分型：A型6例，B型17例，C型22例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。傷后至手術(shù)時間4～9 d。

1.2 手術(shù)方法硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位。① 觀察組：在脛骨近端及遠(yuǎn)端冠狀面、矢狀面各鉆入1枚克氏針，助手進(jìn)行下肢牽引復(fù)位，先糾正短縮與旋轉(zhuǎn)移位，再糾正成角移位，C臂機透視確認(rèn)滿意后，擰緊外固定管針夾。常規(guī)髕下入路，于脛骨平臺開口處鉆入導(dǎo)針，依次擴髓后測量長度，選用合適髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針插入骨髓髓腔。C臂機透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意及髓內(nèi)釘長短、粗細(xì)合適后，安裝瞄準(zhǔn)裝置，依次鉆孔，擰入鎖釘固定，拆除連接裝置及外固定架，安裝尾端釘帽。再次C臂機透視確認(rèn)滿意后，沖洗關(guān)閉切口。腓骨骨折根據(jù)情況決定是否需行內(nèi)固定。② 對照組：沿髕骨下部至脛骨結(jié)節(jié)做長約4 cm的縱向切口，縱向劈開髕韌帶，于脛骨結(jié)節(jié)上方約 1.5 cm平臺處開口，通過閉合牽引復(fù)位或骨折斷端小切口輔助復(fù)位。骨折復(fù)位后，人工牽引維持，于脛骨平臺開口處鉆入導(dǎo)針，依次擴髓后測量長度，選用合適髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針插入骨髓髓腔至合適位置，C臂機透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意、髓內(nèi)釘長短及粗細(xì)合適后，安裝瞄準(zhǔn)裝置，依次鉆孔，擰入鎖釘固定，拆除連接裝置，安裝尾端釘帽。再次C臂機透視確認(rèn)滿意后，沖洗關(guān)閉切口。腓骨骨折根據(jù)情況決定是否需行內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理抬高患肢，局部冰敷減輕腫脹。應(yīng)用非甾體類消炎藥鎮(zhèn)痛，預(yù)防性使用抗生素不超過24 h，皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓?；颊呦轮×謴?fù)后即開始行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第2天疼痛明顯減輕后開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，鼓勵患者行股四頭肌等長收縮、直腿抬高鍛煉。術(shù)后1周患者可拄雙拐下地不負(fù)重行走，部分骨痂形成時開始部分負(fù)重行走，X線片顯示有連續(xù)骨痂通過骨折線時可逐步棄拐完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)中透視時間。② 骨折復(fù)位質(zhì)量，骨折愈合情況。③ 踝關(guān)節(jié)活動度及負(fù)重情況。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤ 采用Johner-Wruhs 評分系統(tǒng)評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～12個月。

2.1 手術(shù)情況見表1。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時間觀察組均短(少)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 骨折復(fù)位質(zhì)量及骨折愈合情況術(shù)后攝X線片復(fù)查顯示：觀察組骨折解剖復(fù)位40例，功能復(fù)位5例；對照組骨折解剖復(fù)位39例，功能復(fù)位5例，復(fù)位欠佳1例(表現(xiàn)為骨折斷端成角畸形，經(jīng)更換粗髓內(nèi)釘固定后骨折愈合)。術(shù)后6個月，觀察組骨折均愈合；對照組44例骨折愈合，1例更換粗髓內(nèi)釘固定患者術(shù)后7個月骨折愈合。

2.3 踝關(guān)節(jié)活動度及負(fù)重情況見表2。術(shù)后4個月踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻活動度觀察組均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后開始負(fù)重時間觀察組早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后開始負(fù)重情況比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例鎖定螺釘斷裂，2例釘?shù)栏腥荆?例切口淺表感染，1例膝關(guān)節(jié)疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%；對照組術(shù)后出現(xiàn)1例主釘斷裂，1例鎖定螺釘斷裂，2例釘?shù)栏腥荆?例切口淺表感染，1例切口延遲愈合，2例膝關(guān)節(jié)疼痛，1例骨折延遲愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 療效評價末次隨訪時，采用Johner-Wruhs評分系統(tǒng)評價療效： 觀察組優(yōu)28例，良14例，可2例，差1例，優(yōu)良率為93.33%；對照組優(yōu)24例，良11例，可6例，差4例，優(yōu)良率為77.78%。優(yōu)良率觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，49歲，右脛腓骨骨折，采用外固定架輔助復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛腓骨骨折;B.術(shù)中C臂機透視定位脛骨近端、遠(yuǎn)端克氏針位置;C.術(shù)中放置外固定架;D.術(shù)中插入導(dǎo)絲及主釘;E.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折對位對線可;F.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折線稍顯模糊;G.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折基本愈合 圖2 患者，女，28歲，左脛腓骨骨折，采用手法復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛腓骨骨折;B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折對位對線可;C.術(shù)后1個月X線片，顯示骨痂生長明顯;D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折斷端周圍有骨痂生長，骨折線模糊;E.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合

3 討論

3.1 髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折脛骨作為小腿的主要承重骨，對支撐身體重量具有重要作用。脛骨骨折多由交通事故、高處墜落、扭傷等因素所致,多表現(xiàn)為明顯移位、軟組織覆蓋差、多段骨折等,而軟組織條件與骨折斷端血供有密不可分的聯(lián)系，因此保護軟組織、維持骨折的穩(wěn)定性是治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)已成為臨床治療脛骨骨折首選術(shù)式。髓內(nèi)釘屬于中軸線固定,從力學(xué)角度分析,髓內(nèi)釘更接近于正常脛骨力線,其固定堅固,沒有應(yīng)力遮擋,有利于促進(jìn)術(shù)后患肢功能的恢復(fù)[4-5]。但實現(xiàn)髓內(nèi)釘有效固定的前提是在髓內(nèi)置釘前獲得滿意的骨折復(fù)位。對于髓內(nèi)釘置釘困難的脛骨骨折，單純靠術(shù)者人工牽引維持骨折復(fù)位難度較大，常導(dǎo)致髓內(nèi)釘無法順利打入，需行開放復(fù)位，反復(fù)復(fù)位或開放復(fù)位延長了手術(shù)時間，增加了手術(shù)風(fēng)險，同時也會加重軟組織損傷，對骨折斷端血運破壞大，不利于骨折愈合[6]。如果術(shù)中使用外固定架輔助來實現(xiàn)冠狀面及矢狀面骨折復(fù)位，并通過外固定架穩(wěn)固維持骨折位置，便可順利打入髓內(nèi)釘，避免了人工長時間牽引且難以很好維持穩(wěn)定的缺點。

3.2 外固定架輔助復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛腓骨骨折的療效本研究比較外固定架輔助復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定與手法復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛腓骨骨折的手術(shù)情況及效果，結(jié)果顯示，手術(shù)時間、術(shù)中透視時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)；術(shù)后4個月踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻活動度觀察組均大于對照組(P<0.05)；術(shù)后開始負(fù)重時間觀察組早于對照組(P<0.05)；術(shù)后6個月觀察組骨折均愈合，對照組44例骨折愈合，1例更換粗髓內(nèi)釘固定患者骨折延遲愈合；末次隨訪時Johner-Wruhs評分優(yōu)良率觀察組高于對照組(P<0.05)。提示對于存在髓內(nèi)釘置入困難的脛腓骨骨折的治療，外固定架輔助復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定較手法復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療具有手術(shù)時間短、術(shù)中透視時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，且臨床療效更好。

3.3 外固定架輔助復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛腓骨骨折的注意事項① 近端冠狀面克氏針進(jìn)針點位于髓內(nèi)釘釘?shù)篮蠓?，從小腿?nèi)側(cè)指向外側(cè)，平行于脛骨平臺關(guān)節(jié)面鉆入，需注意預(yù)留近端鎖釘瞄準(zhǔn)器的位置，勿損傷腓總神經(jīng)，克氏針不要穿透脛骨外側(cè)骨皮質(zhì)。② 近端矢狀面克氏針進(jìn)針點位于髓內(nèi)釘釘?shù)劳鈧?cè)，從前向后垂直于腓骨長軸鉆入，需注意預(yù)留近端鎖釘瞄準(zhǔn)器的位置，勿損傷膝關(guān)節(jié)后方血管束，克氏針不要穿透脛骨后側(cè)骨皮質(zhì)。③ 遠(yuǎn)端冠狀面克氏針進(jìn)針點位于髓內(nèi)釘釘?shù)肋h(yuǎn)端后側(cè)，從內(nèi)向外平行于踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面鉆入，需注意克氏針距離脛骨后側(cè)骨皮質(zhì)的距離保持在1～2 mm。④ 遠(yuǎn)端矢狀面克氏針進(jìn)針點位于髓內(nèi)釘釘?shù)劳鈧?cè)，距離踝關(guān)節(jié)面3～4 cm，垂直于脛骨長軸進(jìn)針，需注意克氏針進(jìn)入1～2 cm后，在透視下確認(rèn)克氏針不要超過脛骨后方骨皮質(zhì)過多，一般控制在2 mm以內(nèi)，否則可能會影響復(fù)位。