張文豪，高 健,牟利民，王書華，沈志敏，艾爾西丁·阿不來提，袁智宇

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是指在第一次髕骨脫位后受輕微的外推力量便引發(fā)再次脫位的骨科疾病，主要因周圍軟組織及骨性結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[1]。軟組織異?？赏ㄟ^重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2]，骨性結(jié)構(gòu)異常的調(diào)節(jié)方式較多，當(dāng)脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車(TT-TG)間距≥17 mm時，重建MPFL聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位可有效治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[3]。2016年1月～2019年1月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下雙束等距重建MPFL聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位治療36例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究36例(36膝)，男15例，女21例，年齡18～42歲。臨床表現(xiàn):膝關(guān)節(jié)腫痛，屈伸活動受限，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，髕骨恐懼試驗均為陽性，浮髕試驗20例陽性，髕骨研磨試驗3例陽性。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線檢查髕骨脫位及有無撕脫骨塊;行屈膝30°CT檢查髕股適合角(PCA)、髕骨傾斜角(PTA)，測量TT-TG間距；行MRI檢查髕股韌帶、半月板及前、后交叉韌帶損傷情況；采用3D打印技術(shù)建立脛骨模型，模擬脛骨結(jié)節(jié)移位的距離。手術(shù)均由同一位高年資主任醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉?；颊咂脚P位，患側(cè)大腿近端給予6.66 kPa氣囊止血帶。分別取前外下、前內(nèi)下關(guān)節(jié)鏡入路，常規(guī)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷情況、髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、撕裂的MPFL，關(guān)節(jié)鏡下刨刀清除充血的滑膜組織，射頻消融刀常規(guī)松解外側(cè)支持帶，觀察PTA改善情況。從脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)下做長約3 cm切口,切開鵝足腱膜,取腱備用。使用取腱切口，采用骨剝器刮除脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨膜，用? 1.5 mm克氏針沿脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣向遠(yuǎn)端鉆孔，間距約1 cm，進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣、近端、遠(yuǎn)端的位置預(yù)確定，然后用擺鋸自內(nèi)向外截骨，截骨過程中使用生理鹽水沖洗截骨塊，骨塊周圍軟組織使用電刀剝離。取髕骨內(nèi)側(cè)緣切口，使用前交叉韌帶角度固定器鉆取髕骨雙隧道，帶線錨釘固定移植物，在股骨內(nèi)髁處做4 cm切口切至骨膜,通過內(nèi)上髁、內(nèi)收肌結(jié)節(jié)、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭3個解剖標(biāo)志圍成的三角形中心，初步判定等距點，在股骨端用? 2.0 mm克氏針打鉆穿過外側(cè)。在C臂機(jī)透視下調(diào)整止點，獲取等距點，并將移植物末端繞至克氏針上，分別屈膝0°、30°、60°、90°，觀察移植物的長度變化，移植物位移<5 mm，即為等距重建。用5 mm空心鉆鉆取股骨內(nèi)側(cè)通道,通過導(dǎo)針牽拉肌腱尾端,關(guān)節(jié)鏡下屈膝觀察股骨滑車與髕骨內(nèi)側(cè)面的對合情況，避免醫(yī)源性內(nèi)側(cè)髕骨高壓及移植物張力的過緊或過松，在屈膝30°下使用擠壓螺釘固定股骨端，放置引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h拔除引流管。進(jìn)行股四頭肌肌力及踝泵訓(xùn)練，使用膝關(guān)節(jié)可調(diào)式支具0°固定，限制患膝屈伸活動。術(shù)后2周鼓勵患者使用助行器行走，4周內(nèi)維持可調(diào)式支具0°，4周后使用單拐行走，屈膝從0°～30°開始，每周增加30°，直至達(dá)完全屈伸，6周后完全負(fù)重行走，8周后患者在家練習(xí)患肢單腳站立，12周后恢復(fù)日常生活及工作，術(shù)后半年恢復(fù)正常體育運動。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價完善X線、CT或MRI檢查，記錄PCA、PTA、TT-TG間距，采用髕骨恐懼試驗評估髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，采用Kujala評分及Lysholm評分評估膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間15～22個月。術(shù)后切口均一期愈合，未見切口感染、脛骨移位畸形愈合。X線、CT或MRI復(fù)查顯示，髕股關(guān)節(jié)對合良好，螺釘固定位置良好。隨訪期間未出現(xiàn)髕骨再脫位，髕骨恐懼試驗均陰性。末次隨訪時，患者行走、跑跳均正常，可參與正常體育活動；4例訴氣溫降低時，截骨處輕微不適，囑注意保暖，余未給予特殊處理；1例術(shù)后3個月屈膝功能受限，麻醉下給予膝關(guān)節(jié)松解術(shù)。PCA、PTA、TT-TG間距：末次隨訪均較術(shù)前明顯減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Lysholm評分及Kujala評分：術(shù)后3個月、末次隨訪均較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

表1 手術(shù)前后PCA、PTA、TT-TG間距、Lysholm 評分、Kujala評分比較

典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女，25歲，左髕骨脫位,采用關(guān)節(jié)鏡下雙束等距重建MPFL聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位治療 A.術(shù)前CT測量PCA為19°、PTA為34°；B.術(shù)前CT測量TT-TG間距為22.08 mm；C.術(shù)后CT測量PCA為-4.2°、PTA為15°；D.術(shù)后7 d CT測量TT-TG間距為15.08 mm；E.術(shù)后7 d X線片,顯示螺釘固定牢固

圖2 患者，女，19歲，左髕骨脫位,采用關(guān)節(jié)鏡下雙束等距重建MPFL聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位治療 A.術(shù)前X線片，顯示髕骨向外側(cè)移位；B.術(shù)前CT，顯示髕骨外脫位，PTA 30.3°；C.術(shù)中進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)移位；D.術(shù)后7 d X線片，顯示髕骨位置良好，螺釘位置良好，未見松動; E.術(shù)后7 d CT，顯示髕股關(guān)節(jié)對合良好，PTA 9.1° 圖3 患者，女，20歲，左髕骨脫位,采用關(guān)節(jié)鏡下雙束等距重建MPFL聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位治療 A.術(shù)前X線片，顯示髕骨向外側(cè)移位；B.術(shù)前MRI，顯示髕骨外脫位，PTA 38.7°；C.術(shù)中進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)移位；D.術(shù)后7 d X線片，顯示髕骨位置良好，螺釘位置良好，未見松動; E.術(shù)后7 d MRI，顯示髕股關(guān)節(jié)對合良好，PTA 6.7°

圖4 患者，女，18歲，右髕骨脫位,采用關(guān)節(jié)鏡下雙束等距重建MPFL聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位治療 A.術(shù)前X線片，顯示髕骨向外側(cè)移位；B.術(shù)前MRI,顯示髕骨外脫位，PTA 26.4°；C.術(shù)中進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)移位；D.術(shù)后7 d X線片，顯示髕骨位置良好，螺釘位置良好，未見松動; E.術(shù)后7 d CT，顯示髕股關(guān)節(jié)對合良好，PTA 9.6° 圖5 患者，男，34歲，左髕骨脫位,采用關(guān)節(jié)鏡下雙束等距重建MPFL聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位治療 A.術(shù)前X線片，顯示髕骨向外側(cè)移位；B.術(shù)前CT，顯示髕骨外脫位，PTA 27.3°；C.術(shù)中進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)移位；D.術(shù)后7 d X線片，顯示髕骨位置良好，螺釘位置良好，未見松動;E.術(shù)后7 d MRI，顯示髕股關(guān)節(jié)對合良好，PTA 11.2°

3 討論

3.1 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位多出現(xiàn)在年輕患者中，是骨及軟組織結(jié)構(gòu)異常等因素共同作用的結(jié)果[4]。MPFL是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織主要的靜態(tài)穩(wěn)定組織，為防止髕骨外側(cè)移位提供53%～60%的力量[5]。大約94%的髕骨脫位患者伴有外傷性MPFL斷裂[6]。MPFL重建因其術(shù)后較低的并發(fā)癥發(fā)生率而受到外科醫(yī)師的重視[1]。但對于TT-TG間距增加的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，單純MPFL重建僅處理軟組織異常，骨結(jié)構(gòu)異常需聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位治療。脛骨結(jié)節(jié)移位的手術(shù)指針一般選擇TT-TG間距≥17 mm[7]。采用經(jīng)典的Fulkerson[8]方案，整體分離遠(yuǎn)端脛骨結(jié)節(jié)并采用螺釘或克氏針固定，這樣能避免術(shù)后移位的脛骨結(jié)節(jié)松動。

3.2 雙束等距重建MPFL的優(yōu)點① MPFL的形狀類似于梯形或扇形，雙束重建能最大程度模仿其扇形的功能。文獻(xiàn)[9]報道，雙束和單束重建的平均極限荷載分別為(213±90)N和(171±51)N，雙束重建更符合原始MPFL的解剖結(jié)構(gòu)并具有更好的穩(wěn)定性，更能模擬角協(xié)同效應(yīng)及原始MPFL的髕骨軌跡。② 獲得滿意的等距重建對于髕股韌帶重建的遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要，當(dāng)股骨止點僅移動5 mm時，髕股關(guān)節(jié)接觸壓力將發(fā)生顯著變化，可造成髕股關(guān)節(jié)退化加快，通過影像確定移植物等距性被外科醫(yī)生普遍接受，但通過術(shù)中標(biāo)記移植物長度的變化，可作為判斷移植物等距性更為直觀準(zhǔn)確的方式[5，10]。③ 研究[11]發(fā)現(xiàn)，帶線錨釘與髕骨隧道固定技術(shù)重建MPFL術(shù)后再脫位率相似，但帶線錨釘比髕骨隧道固定在Kujala評分方面有更大的改善。本研究采用錨釘固定髕骨止點，可以避免髕骨脫位等并發(fā)癥的發(fā)生，減少了移植物在隧道內(nèi)滑動，對骨質(zhì)的破壞更少，可以最大程度減少患者的創(chuàng)傷，結(jié)果顯示隨訪期間未出現(xiàn)髕骨再脫位，髕骨恐懼試驗均陰性。末次隨訪時，患者行走、跑跳均正常，可參與正常體育活動；PCA、PTA、TT-TG間距均較術(shù)前明顯減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個月、末次隨訪Lysholm評分及Kujala評分均較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 手術(shù)注意事項① 髕股關(guān)節(jié)是一個動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，建議應(yīng)先調(diào)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，再調(diào)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)。② 在術(shù)中鉆取髕骨隧道時，隧道的平衡及是否穿過骨皮質(zhì)較難把握，可使用前交叉韌帶重建的脛骨隧道導(dǎo)向器鉆取隧道，避免發(fā)生髕骨骨折。③ 術(shù)前可使用3D打印技術(shù)模擬脛骨結(jié)節(jié)移位的距離，以減少術(shù)中操作失誤。④ 術(shù)中使用射頻消融刀進(jìn)行外側(cè)支持帶的松解可以降低移植物的張力。⑤ 在擰入股骨止點的擠壓螺釘時，選擇較低的屈膝角度可避免術(shù)后髕骨內(nèi)側(cè)高壓。⑥ 術(shù)后建議進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙束等距重建MPFL聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，可在術(shù)中確定移植物的等距性，有效恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善患者術(shù)后運動功能，是一種有效手術(shù)方式。