張翔海,王金華,孫旭東

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年人常見骨折，約占髖部骨折的1/3～1/2[1]。手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折目前常用的方式為髓內(nèi)固定和髓外固定，髓內(nèi)固定臨床首選股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)，髓外固定則多采用股骨近端解剖型鎖定鋼板[2-3]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折早期行內(nèi)固定治療可有效降低骨折畸形的發(fā)生風(fēng)險，改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，縮短患者臥床康復(fù)時間，從而降低術(shù)后壓瘡、尿路感染以及深靜脈血栓等多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[4-5]。但因老年患者多合并骨質(zhì)疏松等內(nèi)科慢性疾病，選擇何種內(nèi)固定術(shù)式，對保持術(shù)后內(nèi)固定物的穩(wěn)定性、減少術(shù)后髖內(nèi)翻和內(nèi)固定物切割引起的髖關(guān)節(jié)疼痛及肢體縮短等至關(guān)重要[6]。2017年3月～2020年5月，我科采用PFNA和股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療120例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① Evans-Jensen分型為Ⅱa～Ⅳ型；② 患者資料完整；③ 術(shù)前凝血功能正常；④ 術(shù)前血紅蛋白(Hb)>80 g/L；⑤ 無感染、惡性腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在多發(fā)傷和復(fù)合傷；② 既往存在血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)出血病史；③ 合并多臟器功能衰竭；④ 合并精神系統(tǒng)疾病或無法正常交流。

1.2 病例資料本研究納入120例，根據(jù)治療方法不同將患者分為兩組。① PFNA組：70例，男33例，女37例，年齡64～86(77.41±5.19)歲。骨折原因：摔傷44例，交通事故傷26例。均為閉合骨折，左側(cè)39例，右側(cè)31例。Evans-Jensen分型：Ⅱa型13例，Ⅱb型18例，Ⅲa型15例，Ⅲb型15例，Ⅳ型9例。合并癥：高血壓病19例，心功能不全14例，慢性阻塞性肺疾病16例，代償期肝硬化8例，2型糖尿病12例，貧血13例。術(shù)前ASA評分1～4(2.74±0.86)分。傷后至手術(shù)時間2～7(3.44±0.85)d。② 鎖定鋼板組：50例，男21例，女29例，年齡65～85(76.45±7.34)歲。骨折原因：摔傷35例，交通事故傷15例。均為閉合骨折，左側(cè)27例，右側(cè)23例。Evans-Jensen分型：Ⅱa型10例，Ⅱb型13例，Ⅲa型11例，Ⅲb型9例，Ⅳ型7例。合并癥：高血壓病15例，心功能不全7例，慢性阻塞性肺疾病8例，代償期肝硬化1例，2型糖尿病9例，貧血8例。術(shù)前ASA評分1～4(2.61±0.84)分。傷后至手術(shù)時間2～8(3.49±0.79)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者知情同意且簽署知情同意書。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備入院后及早對患肢行皮牽引以維持肢體長度，給予影像學(xué)、心電圖、血常規(guī)等檢查，積極控制合并癥，維持患者生命指標(biāo)穩(wěn)定。對雙側(cè)股骨近端行X線檢查，測量股骨干、前傾角以及髓腔內(nèi)徑。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.4 手術(shù)方式硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位于骨科牽引床，患肢置于足架上，術(shù)野置于對抗?fàn)恳希?cè)下肢呈截石位擺放。在牽引床牽引下復(fù)位骨折，C臂機透視骨折復(fù)位情況。① 鎖定鋼板組：髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路做長約10 cm切口，切開皮膚，逐層鈍性分離結(jié)締組織，切開筋膜層，充分暴露骨折斷端。將鋼板置于股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)，采用克式針臨時固定鋼板，隨后于股骨頸干置入3枚導(dǎo)針，C臂機透視正、側(cè)位導(dǎo)針均在股骨頸干內(nèi)，沿導(dǎo)針擰入鎖定螺釘固定鋼板遠端。C臂機透視骨折復(fù)位滿意后，用溫生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。② PFNA組：自股骨大轉(zhuǎn)子尖近端做一斜行切口并向近側(cè)以及后側(cè)延伸，長度約4 cm，切開皮膚，逐層鈍性分離結(jié)締組織。由股骨大轉(zhuǎn)子頂點置入導(dǎo)針，C臂機透視導(dǎo)針在股骨頸干內(nèi)，近端開口后采用空心鉆擴大髓腔，置入合適的髓內(nèi)釘，透視下確定深度合適。隨后在近端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下擰入螺紋導(dǎo)針，調(diào)整合適前傾角。C臂機透視滿意后測深、鉆孔、擰入螺旋刀片。遠端擰入靜力固定螺釘，近端安裝尾帽。C臂機透視骨折復(fù)位滿意后，用溫生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.5 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者進行主動或被動趾及踝關(guān)節(jié)屈伸運動、患肢股四頭肌等長收縮，每次持續(xù)10 min，1～2次/d。術(shù)后第2天逐漸增加半臥位時間，進行主動或被動趾及踝關(guān)節(jié)屈伸運動、患肢股四頭肌等長收縮、直腿抬高以及利用牽引床吊環(huán)抬高上身鍛煉，每次持續(xù)10 min，3次/d。術(shù)后3 d指導(dǎo)患者練習(xí)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，協(xié)助患者坐起，依據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者進行下床負重練習(xí)，每次持續(xù)15 min，2次/d。定期復(fù)查 X 線片，根據(jù)骨折愈合情況決定患肢負重時間，對高齡、體能差及嚴重骨質(zhì)疏松患者適當(dāng)推遲下地時間。

1.6 評價指標(biāo)手術(shù)情況，骨折復(fù)位及愈合情況，并發(fā)癥發(fā)生情況，膝關(guān)節(jié)活動度，疼痛VAS評分，負重情況，髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，鎖定鋼板組隨訪時間20～40 周，PFNA組隨訪時間15～25 周。

2.1 兩組手術(shù)情況比較手術(shù)時間、住院時間：PFNA組分別為50～75(62.36±15.62)min、7～15(9.88±1.89)d；鎖定鋼板組分別為80～105(94.42±16.33)min、10～20(15.66±2.65) d。兩項指標(biāo)PFNA組均短于鎖定鋼板組(P<0.001)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較PFNA組：感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.43%；鎖定鋼板組：髖內(nèi)翻1例，感染3例，螺釘切出2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%。并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組低于鎖定鋼板組(P<0.05)。

2.3 兩組骨折復(fù)位及骨折愈合情況比較骨折復(fù)位：術(shù)后X線片顯示，PFNA組70例均骨折對位對線良好，關(guān)節(jié)面平整，達到了解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)；鎖定鋼板組中49例骨折對位對線良好，關(guān)節(jié)面平整，達到了解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，1例縮短。骨痂形成時間：PFNA組4～8(6.17±0.22)周，鎖定鋼板組5～8(7.23±0.47)周。骨折愈合時間：PFNA組15～25(18.16±5.65)周，鎖定鋼板組20～40(30.26±15.15)周。骨痂形成時間與骨折愈合時間PFNA組均早于鎖定鋼板組(P<0.001)。

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)活動度及負重情況末次隨訪時，PFNA組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度130°～135°，伸直0°～5°；鎖定鋼板組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度128°～135°，伸直0°～5°。末次隨訪時患者均完全負重，步態(tài)均較為穩(wěn)健。

2.5 兩組疼痛VAS評分、Harris評分情況比較末次隨訪時疼痛VAS評分及Harris評分： PFNA組分別為1～5(2.05±0.74)分、90～100(95.54±3.75)分；鎖定鋼板組分別為1～6(3.34±0.86)分、80～95(85.44±8.64)分。兩項評分PFNA組均優(yōu)于鎖定鋼板組(P<0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，67歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后4周X線片,顯示骨折線模糊，內(nèi)固定位置良好 圖2 患者，女，68歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置良好 圖3 患者，男，69歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后24周X線片，顯示骨折愈合 圖4 患者，男，75歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后24周X線片，顯示骨折愈合

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)內(nèi)固定的目的是獲得髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，允許患者術(shù)后可短時間內(nèi)下床活動，從而降低術(shù)后并發(fā)癥和病殘率的發(fā)生風(fēng)險。但是老年人群多合并骨質(zhì)疏松、糖尿病等多種慢性疾病，選擇創(chuàng)傷較小的術(shù)式以及合適的內(nèi)固定可最大限度降低手術(shù)風(fēng)險。

髖部骨折內(nèi)固定的術(shù)式主要有髓內(nèi)固定和髓外固定。動力髖螺釘以及股骨近端鎖定鋼板屬于髓外固定術(shù)式。對于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者首選動力髖螺釘[7]；而對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，首選股骨近端鎖定鋼板。股骨近端鎖定鋼板的近端鎖定螺釘可由不同方向置入股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有較好的鎖定作用，具有較好的對抗股骨旋轉(zhuǎn)作用和抗彎能力，能夠滿足患者非負重狀態(tài)下的肢體活動。但是，股骨近端鎖定鋼板存在以下缺陷：① 對于股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的不穩(wěn)定骨折患者，因壓力無法通過股骨距傳導(dǎo)，固定物上的應(yīng)力明顯增大，過早的負重易增加近端螺釘切割股骨頭、固定鋼板疲勞斷裂或髖內(nèi)翻畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。② 創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長。③ 難以控制骨折端加壓滑動，而過度的滑動會引起骨折斷端的塌陷，不利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

近年來，大量研究[8-11]結(jié)果表明髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有更好的效果。PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)常用術(shù)式，其具有以下優(yōu)點：① 內(nèi)固定力矩較短，可承受較大的經(jīng)股骨距軸向的載荷。② PFNA螺旋刀片可以自動鎖定，可有效預(yù)防股骨近端骨折塊的旋轉(zhuǎn)和塌陷，從而降低髖內(nèi)翻的發(fā)生風(fēng)險，患者術(shù)后可早期進行負重鍛煉，有利于功能恢復(fù)[8]。③ 螺旋刀片置入后，對骨質(zhì)疏松患者的骨質(zhì)起到一定的壓實作用，減少骨量的丟失，增加螺釘在股骨頸內(nèi)的穩(wěn)定性，提高螺釘在髓腔內(nèi)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，可有效預(yù)防術(shù)后患者因負重導(dǎo)致的螺釘切出，促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間、住院時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間以及并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組均短(少)于鎖定鋼板組，末次隨訪時疼痛VAS評分及髖關(guān)節(jié)功能Harris評分PFNA組均優(yōu)于鎖定鋼板組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，與股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定相比，PFNA固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、患者術(shù)后康復(fù)快以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)點。