徐信龍，倪傳寶，殷建華，張勝林

胸腰椎骨折發(fā)病率較高，嚴重時可導致相應(yīng)椎管出現(xiàn)繼發(fā)性狹窄以及椎管中脊髓、硬膜囊等神經(jīng)系統(tǒng)損害，晚期可出現(xiàn)胸腰段脊柱后凸畸形，造成長期的胸腰段疼痛，影響患者生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)后入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折效果確切，然而該手術(shù)方式對患者周圍軟組織剝離較多，易損傷神經(jīng)、血管和肌肉韌帶等[2]。經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路可直接到達關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對肌肉組織破壞小，有利于恢復脊柱的穩(wěn)定性[3]。2017年5月～2019年6月，我科采用經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路聯(lián)合傷椎置釘治療80例胸腰椎骨折患者，本研究比較兩種入路的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究80例，均為單節(jié)段新鮮胸腰椎骨折，根據(jù)治療方式不同將患者分為A組(采用經(jīng)肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘治療，42例)和B組(采用傳統(tǒng)后正中入路聯(lián)合傷椎置釘治療，38例)。① A組：男22例，女20例，年齡29～59(44.06±10.05)歲；骨折部位：T1212例，L116例，L214例；致傷原因：交通事故傷32例，高處墜落傷8例，重物砸傷2例；傷后至手術(shù)時間1～4 d。② B組：男20例，女18例，年齡28～58(44.14±10.36)歲；骨折部位：T1211例，L114例，L213例；致傷原因：交通事故傷29例，高處墜落傷7例，重物砸傷2例；傷后至手術(shù)時間1～5 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位。① A組：以傷椎為中心做后正中切口，于正中線旁2.0 cm左右處縱行切開筋膜，觸摸確定多裂肌與最長肌間隙，鈍性分離，顯露傷椎以及上下椎體關(guān)節(jié)突和部分橫突、椎板，確認進釘點。經(jīng)C臂機透視定位確認無誤后，選擇相對完整和骨折程度相對較輕的一側(cè)置入椎弓根螺釘。預(yù)彎連接桿曲度，安置連接桿，首先以傷椎置釘側(cè)撐開復位傷椎高度，再進行對側(cè)復位，鎖緊固定釘棒連接，兩側(cè)肌間隙放置負壓引流管，逐層關(guān)閉切口。② B組：以傷椎為中心做后正中切口，剝離雙側(cè)椎旁肌，盡量保留棘突與棘上韌帶結(jié)構(gòu)，暴露傷椎上下椎體兩側(cè)關(guān)節(jié)突。經(jīng)C臂機透視定位確認無誤后，通過橫突定位法或人字嵴法，在傷椎上下椎體置入椎弓根螺釘。預(yù)彎連接棒成合適的弧度，復位傷椎高度，鎖緊固定釘棒連接，生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，放置負壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，住院時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 通過X線片測量椎體高度、傷椎Cobb角，計算傷椎前緣高度百分比(傷椎前緣高度占相鄰椎體前緣高度平均值的百分比)。③ 采用疼痛VAS評分評價疼痛情況，采用ODI評價椎體功能障礙恢復情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～27個月。

2.1 兩組手術(shù)指標比較見表1。兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間A組均少(短)于B組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)指標比較

2.2 兩組椎體恢復情況比較見表2。傷椎前緣高度百分比、傷椎Cobb角：兩組術(shù)后1周、3個月、1年均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；兩組術(shù)后各時段比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后椎體恢復情況比較

2.3 兩組疼痛VAS評分及ODI比較見表3。疼痛VAS評分：兩組術(shù)后3 d、1周、1個月均較術(shù)前降低(P<0.05)；術(shù)后3 d、1周A組均低于B組(P<0.05)；術(shù)后1個月兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ODI：兩組術(shù)后3個月、6個月、1年均較術(shù)前降低(P<0.05)；術(shù)后各時段兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組手術(shù)前后疼痛VAS評分及ODI比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后切口愈合良好，均未出現(xiàn)切口感染、椎體間隙感染、脊髓神經(jīng)損傷、椎體再骨折等并發(fā)癥。B組出現(xiàn)內(nèi)固定松動1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，男，55歲，L1椎體骨折，采用經(jīng)肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體骨折；B.術(shù)后X線片，顯示椎體高度恢復良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折已愈合，高度未丟失 圖2 患者，男，36歲，L2椎體骨折，采用經(jīng)肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體壓縮性骨折，椎體塌陷明顯；B.術(shù)后X線片，顯示釘棒固定在位，椎體高度恢復良好；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折已愈合，高度未丟失 圖3 患者，女，54歲，T12椎體骨折, 采用經(jīng)肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示T12椎體骨折；B.術(shù)后X線片，顯示椎體高度基本恢復；C.術(shù)后5個月X線片，顯示骨折已愈合，高度未丟失 圖4 患者， 男，50歲，L1椎體骨折，采用經(jīng)肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮性骨折，椎體前緣壓縮約2/3，后緣壓縮約1/3；B.術(shù)后X線片，顯示釘棒固定在位，椎體高度恢復滿意；C.術(shù)后22個月X線片，顯示骨折已愈合，高度未丟失

圖5 患者，男，45歲，L2椎體骨折，采用傳統(tǒng)后正中入路聯(lián)合傷椎置釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體壓縮性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示椎體高度恢復滿意；C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折已愈合，高度未丟失 圖6 患者，女，43歲，L1椎體骨折, 采用傳統(tǒng)后正中入路聯(lián)合傷椎置釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示L1椎體壓縮性骨折，腰椎骶化；B.術(shù)后X線片，顯示椎體高度基本恢復；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折已愈合，高度未丟失 圖7 患者，女，52歲，L2椎體骨折，采用傳統(tǒng)后正中入路聯(lián)合傷椎置釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體壓縮性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示術(shù)后椎體高度基本恢復；C.術(shù)后14個月X線片，顯示骨折已愈合，高度未丟失 圖8 患者，男，32歲，L2椎體骨折，采用傳統(tǒng)后正中入路聯(lián)合傷椎置釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體壓縮性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示椎體高度基本恢復；C.術(shù)后18個月X線片，顯示骨折已愈合，高度未丟失

3 討論

胸腰段特殊的解剖結(jié)構(gòu)與生物力學決定了其具有易損傷的特點，是臨床上發(fā)病率較高的脊柱骨折[4]。對于不需要進行椎管內(nèi)神經(jīng)減壓的骨折類型，其手術(shù)治療的目的在于重建脊柱穩(wěn)定性、恢復脊柱生理彎曲[5]。

傳統(tǒng)后正中入路由于需要大范圍剝離，持續(xù)性牽拉椎旁肌，易損傷腰動脈后支降肌支與脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，導致椎旁肌缺血壞死，引起腰背肌萎縮以及頑固性腰背疼痛等[6]。經(jīng)肌間隙入路克服了上述弊端，從該入路切開皮膚，顯露深筋膜后，從兩邊尋找肌間隙，暴露手術(shù)視野，找到小關(guān)節(jié)突外側(cè)界后置釘，顯露方便，肌間隙分離過程中不會損傷肌纖維組織，術(shù)后多裂肌以及最長肌纖維束無較大改變，肌纖維組織間無瘢痕組織形成，對患者神經(jīng)與血供造成的干擾小，有利于椎旁肌束生理功能的保留，而且不損傷棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，更利于維持脊柱后柱穩(wěn)定性[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間均少(短)于B組，術(shù)后3 d、術(shù)后1周疼痛VAS評分低于B組，說明經(jīng)肌間隙入路手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復較快。范紅松 等[10]研究結(jié)果顯示，經(jīng)肌間隙入路治療胸腰椎骨折可有效改善椎體解剖結(jié)構(gòu)，減輕椎體疼痛。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后傷椎前緣高度百分比、傷椎Cobb角、ODI均較術(shù)前改善，且術(shù)后各時段比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路均能有效恢復椎體結(jié)構(gòu)，且在長期恢復過程中椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，這與福嘉欣 等[11]研究結(jié)果相同。

綜上所述，經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路聯(lián)合傷錐置釘治療胸腰椎骨折均能有效恢復椎體穩(wěn)定性，但經(jīng)肌間隙入路具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、患者術(shù)后恢復較快的優(yōu)點。