尹 浩，張 勇，李曉鵬，王 金，毛旭東，曾 文

中老年人由于骨強(qiáng)度下降、骨量減少、骨脆性增強(qiáng)，在日常活動(dòng)中受輕微暴力即可發(fā)生胸腰椎骨折，大多為壓縮骨折或輕度爆裂骨折，嚴(yán)重影響中老年患者的生活質(zhì)量[1-2]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)，療效較好[3-4]，而對(duì)于胸腰椎爆裂骨折，由于椎體后壁的不完整以及椎管內(nèi)有占位骨折塊，被視為PKP的相對(duì)禁忌證。但近年來(lái)一些脊柱外科醫(yī)師通過(guò)改進(jìn)PKP技術(shù)，如采用分次調(diào)制灌注骨水泥治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折，取得了良好的效果[5]。本研究回顧性分析2018年5月～2020年5月我科行PKP治療的42例骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折患者資料，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組42例，男15 例，女27例，年齡65～85 (71.9±4.98)歲。骨密度T值<-2.5 SD?；颊呔忻鞔_外傷史。均為單椎體骨折。依據(jù)Magerl分型：A3.1型29例，A3.2型13例。骨折椎體分布：T113例，T1210例，L112例，L29例，L37例，L41例。CT檢查顯示椎體后壁均有破損，無(wú)脊髓及神經(jīng)根受損的表現(xiàn)。傷后至手術(shù)時(shí)間1～12 d。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方式先行體位復(fù)位，患者仰臥位，在塌陷的椎體下方放置一個(gè)軟枕，使椎體處于過(guò)伸位。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，患者俯臥位，胸部和髂嵴墊高，使腹部懸空。采用單側(cè)椎弓根入路，C臂機(jī)透視確定傷椎，正位透視下將穿刺針針尖置于椎弓根影外上緣(左側(cè)約10點(diǎn)鐘位置、右側(cè)約2點(diǎn)鐘位置)，將穿刺針經(jīng)椎弓根入路向椎體中央穿刺，穿刺針超過(guò)椎體后緣約5 mm時(shí)拔出針芯，鉆入擴(kuò)張椎鉆，側(cè)位透視顯示鉆頭到達(dá)椎體前緣、正位透視顯示鉆頭通過(guò)中線時(shí)，取出精細(xì)鉆，置入擴(kuò)張球囊恢復(fù)椎體高度，球囊壓力值上限不超過(guò)2 000 kPa。C臂機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后退出球囊，置入骨水泥連接注射裝置，透視下將拉絲期骨水泥注入椎體，當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意、骨水泥彌散效果滿意后，拔出穿刺針。局部壓迫穿刺口3～5 min后，無(wú)菌敷料覆蓋。

1.3 術(shù)后處理患者臥床休息, 進(jìn)行系統(tǒng)性抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后1 d帶腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后定期門(mén)診隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)記錄疼痛VAS評(píng)分，測(cè)量傷椎前緣高度百分比(傷椎前緣高度與上、下鄰椎前緣高度平均值的比值)、傷椎后凸Cobb角(傷椎上位椎體前緣、后上緣連線與傷椎下位椎體前下緣、后下緣連線相交所得的角度)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間20～35(27.35±4.68) min，住院時(shí)間5～9(7.25±1.23) d。6例發(fā)生骨水泥滲漏(椎體前緣3例，上終板2例，下終板1例)，無(wú)椎管內(nèi)滲漏；所有患者無(wú)神經(jīng)、血管損傷?；颊呔@得隨訪，時(shí)間為12～13(12.26±1.74)個(gè)月。疼痛VAS評(píng)分、傷椎前緣高度百分比、傷椎后凸Cobb角術(shù)后即刻及術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；疼痛VAS評(píng)分術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后即刻比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；傷椎前緣高度百分比及傷椎后凸Cobb角術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后即刻比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后各指標(biāo)比較

典型病例見(jiàn)圖1～5。

圖1 患者，女，74歲，L1椎體爆裂骨折，采用PKP治療 A.術(shù)前CT，顯示L1椎體爆裂骨折，骨折線波及椎體后壁；B.術(shù)前MRI，顯示L1椎體骨髓水腫，為新鮮骨折；C.術(shù)后X線片，顯示骨水泥無(wú)明顯滲漏，椎體前緣高度較術(shù)前有恢復(fù)；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示椎體前緣高度與術(shù)后比較無(wú)明顯變化 圖2 患者，女，66歲，L2椎體爆裂骨折，采用PKP治療 A.術(shù)前CT，顯示L2椎體爆裂骨折，骨折線波及椎體后壁；B.術(shù)前MRI，顯示L2椎體骨髓水腫，為新鮮骨折；C.術(shù)后X線片，顯示骨水泥無(wú)明顯滲漏，椎體前緣高度較術(shù)前有恢復(fù)；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示椎體前緣高度與術(shù)后比較無(wú)明顯變化 圖3 患者，女，79歲,L1椎體爆裂骨折，采用PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體骨折；B.術(shù)前CT，顯示L1椎體爆裂骨折，骨折線波及椎體后壁；C.術(shù)前MRI，顯示L1椎體骨髓水腫，為新鮮骨折；D.術(shù)后X線片，顯示骨水泥無(wú)明顯滲漏，椎體前緣高度較術(shù)前有恢復(fù)；E.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示椎體前緣高度與術(shù)后比較無(wú)明顯變化

圖4 患者，女，72歲，L1椎體爆裂骨折，采用PKP治療 A.術(shù)前CT，顯示L1椎體爆裂骨折，骨折線波及椎體后壁；B.術(shù)前MRI，顯示L1椎體骨髓水腫，為新鮮骨折；C.術(shù)后X線片，顯示骨水泥無(wú)明顯滲漏，椎體前緣高度較術(shù)前有恢復(fù)；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示椎體前緣高度與術(shù)后比較無(wú)明顯變化 圖5 患者，女，81歲，T12椎體爆裂骨折，采用PKP治療 A.術(shù)前CT，顯示T12椎體爆裂骨折，骨折線波及椎體后壁；B.術(shù)前MRI，顯示T12椎體骨髓水腫，為新鮮骨折；C.術(shù)后X線片，顯示骨水泥無(wú)明顯滲漏，椎體前緣高度較術(shù)前有恢復(fù)

3 討論

1983年Denis描述胸腰椎爆裂骨折為前柱和中柱在軸向載荷下發(fā)生壓縮破壞，導(dǎo)致椎體塌陷。對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折患者，治療方案存在相當(dāng)大的爭(zhēng)議[6]。對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者，采用椎弓根螺釘固定創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，不利于臨床廣泛開(kāi)展。老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)目標(biāo)是穩(wěn)定椎體，減少椎體病變，減小手術(shù)創(chuàng)傷，緩解患者疼痛，使患者早期活動(dòng)。有研究[7]報(bào)道，PKP在治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折中有鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定椎體的作用。PKP被用作開(kāi)放手術(shù)的另一種選擇，可減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中失血，縮短住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，疼痛VAS評(píng)分術(shù)后較術(shù)前均明顯降低，傷椎前緣高度百分比和傷椎后凸Cobb角術(shù)后較術(shù)前均明顯改善，脊柱生理曲度更趨于正常，患者功能恢復(fù)良好。

PKP治療胸腰椎爆裂骨折最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是骨水泥漏入椎管并壓迫脊髓造成神經(jīng)損傷。本研究中，患者術(shù)前椎體后壁均有損傷，手術(shù)操作時(shí)因椎體后緣骨折碎片向椎管內(nèi)移位或骨水泥滲漏危及椎管的風(fēng)險(xiǎn)很高。但本組患者骨水泥無(wú)椎管內(nèi)滲漏，未見(jiàn)神經(jīng)、血管損傷。有以下技巧可分享：① 通過(guò)術(shù)前CT檢查明確椎弓根及椎體后壁的破壞情況及程度，設(shè)計(jì)好穿刺路線，盡量選擇未受損的一側(cè)椎弓根進(jìn)行穿刺。② 術(shù)中墊高胸部、髂嵴，使腹部懸空，可起到間接復(fù)位的作用。③ 在局部麻醉下操作，能夠通過(guò)患者的自我感受來(lái)判斷術(shù)中有無(wú)神經(jīng)損傷。

④ 如椎體有較大破損可使用明膠海綿填塞，球囊擴(kuò)張后，椎體內(nèi)填入撕成小片狀的明膠海綿，海綿碎片遇血軟化后呈半固體狀態(tài)，在外力作用下有一定的流動(dòng)性，通過(guò)再次球囊擴(kuò)張，將海綿擠在骨腔周圍有助于再次填塞、封堵較大骨折縫隙，從而減少骨水泥滲漏。⑤ 初學(xué)者可采用分次調(diào)制灌注骨水泥，第一次推注少量骨水泥封閉滲漏通道，待骨水泥干結(jié)后再推注第二次骨水泥。⑥ 術(shù)中透視顯示骨水泥接近椎體后緣時(shí)應(yīng)停止注射。

綜上所述，采用PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折可明顯緩解疼痛，恢復(fù)骨折椎體的高度，是一種有效的方法。