林曉明 楊希立 賴(lài)玉瓊 高耀銘 劉宇清

(佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

近年來(lái)由于心電生理、心肌細(xì)胞電生理的研究發(fā)展，對(duì)T波的形成機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，由以往認(rèn)為的溫度壓力學(xué)說(shuō)到目前的心室跨壁復(fù)極離散度學(xué)說(shuō)，T波峰-末間期(Tpeak-Tend interval,Tpe)作為反映跨壁復(fù)極離散度的指標(biāo)而引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[1]。心率減速力(Deceleration capacity of rate,DC)和連續(xù)心率減速力(Heart rate deceleration runs,DRs)是近年由德國(guó)Genrg Schmidt提出的檢測(cè)迷走神經(jīng)張力的新技術(shù)[2-3]，能定量檢測(cè)心源性猝死的高低?；颊?，而Tpe可以預(yù)測(cè)惡性室性心律失常的發(fā)生，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層有一定的輔助作用。DC、DRs和Tpe分別從自主神經(jīng)和跨壁復(fù)極離散度的不同角度分析危險(xiǎn)程度而形成互補(bǔ)，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高急性冠脈綜合征(Acute coronary syndroms,ACS)患者的危險(xiǎn)識(shí)別。因此，本研究我們通過(guò)對(duì)ACS患者的Tpe、DC和DRs進(jìn)行檢測(cè)，旨在探討Tpe在DC和DRs危險(xiǎn)分層的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年6月～2021年11月在我院心內(nèi)科住院的ACS患者275例進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，其中急性心肌梗死(AMI組)患者173例(ST段抬高型心肌梗死138例和非ST段抬高型心肌梗死35例)；不穩(wěn)定型心絞痛(UAP組)患者102例；另選取健康者100例(健康對(duì)照組)。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2007年ESC/ACC/AHA/EHS/WHO聯(lián)合頒布指南中的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和植入起搏器患者。②心肌病、心肌炎、心包炎、心臟瓣膜病等器質(zhì)性心臟病患者。③病竇綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯患者。④?chē)?yán)重肝、腎疾病及電解質(zhì)紊亂患者。⑤甲狀腺功能亢進(jìn)患者。⑥接受膽堿能受體阻滯治療患者等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，其內(nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范和要求。

1.2 研究方法

1.2.2 DC和DRs檢測(cè)方法 采用深圳博英BI9900系列動(dòng)態(tài)心電圖工作站進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，經(jīng)專(zhuān)門(mén)軟件脫機(jī)分析，用適宜頻率對(duì)各通道進(jìn)行采樣，通過(guò)自動(dòng)分析計(jì)算得出DC及DRs值。記錄DRs中的DR2、DR4、DR8。DR2為在連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期中相對(duì)第1個(gè)心動(dòng)周期后2個(gè)心動(dòng)周期連續(xù)發(fā)生心率減速情況；DR4為在連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期中后4個(gè)心動(dòng)周期連續(xù)發(fā)生心率減速情況；DR8為在連續(xù)9個(gè)心動(dòng)周期中后8個(gè)心動(dòng)周期連續(xù)發(fā)生心率減速情況。DC測(cè)量值見(jiàn)圖1。制成不同DRs值的順序圖見(jiàn)圖2。

圖1 以心動(dòng)周期RR值為縱坐標(biāo)的DC值測(cè)量圖Figure 1 DC value measurement graph with cardiac cycle RR value as ordinate

圖2 以心動(dòng)周期RR值為縱坐標(biāo)的心動(dòng)周期排序Figure 2 The cardiac cycle was sorted with the cardiac cycle RR as the ordinate注：A.各個(gè)RR間期的數(shù)值；B.以心動(dòng)周期RR值為縱坐標(biāo)的DRs值順序圖

1.3 分組及危險(xiǎn)分層

1.3.1 根據(jù)DC危險(xiǎn)分層分組 根據(jù)高危DC≤2.5 ms，中危DC=2.6～4.5 ms，低危DC>4.5 ms將AMI組和UAP組分為高危組、中危組和低危亞組。

1.3.2 根據(jù)DRs危險(xiǎn)分層分組 根據(jù)DR4 相對(duì)值≤0.05%的患者為高危；DR4>0.05%，且 DR2≤5.4%或DR8≤0.005%的患者為中危；DR2>5.4%，且 DR4>0.05%，DR8>0.005%的患者為低危將AMI組和UAP組分為高危組、中危組和低危組。

2 結(jié)果

表1 各組治療前后比較Table 1 Comparison of DC, DRs, Tpe, and before and after treatment in each group

表2 AMI組和UAP組中室性心律失常組與非室性心律失常組各指標(biāo)比較Table 2 Comparison of indicators with the ventricular arrhythmia group and non- the ventricular arrhythmia group in the AMI group and the UAP group

表3 根據(jù)DC危險(xiǎn)分層AMI組和UAP組各組參數(shù)比較Table 3 Comparison of the paramenters with the AMI group and the UAP group according to DC in the risk stratification

表4 根據(jù)DRs危險(xiǎn)分層AMI組、UAP組各組參數(shù)比較Table 4 Comparison of the paramenters with the AMI group and the UAP group according to DRs in the risk stratification

2.5 根據(jù)Pearson分析法計(jì)算出AMI組DC與Tpe的相關(guān)性 DC與Tpe呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.784，P<0.01)；DR2、DR4、 DR8 與Tpe呈顯著負(fù)相關(guān)(r分別為-0.647、-0.763、-0.796，均P<0.01)。DC與Tpe呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.728，P<0.01)；DR2、DR4、 DR8 與Tpe呈顯著負(fù)相關(guān)(r分別為-0.628、-0.736、-0.765，均P<0.01)。

3 討論

臨床研究已證實(shí)迷走神經(jīng)損傷與循環(huán)系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展及疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[5]。24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)ACS患者危險(xiǎn)分層已經(jīng)運(yùn)用很多年，通過(guò)對(duì)各參數(shù)的評(píng)估能檢測(cè)心臟自主神經(jīng)功能，尤其對(duì)心肌梗死患者發(fā)生心臟性猝死有著重要的預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。DC是一種定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)張力高低的新的心電學(xué)指標(biāo)[7]，通過(guò)提取和檢測(cè)心動(dòng)周期中的調(diào)節(jié)痕跡，分析測(cè)定24 h心率整體趨向性和減速能力，從而進(jìn)行危險(xiǎn)分層篩選心臟性猝死的高危患者[8]，而DRs則反映了多個(gè)心動(dòng)周期的連續(xù)減速，是竇性心律在短時(shí)間內(nèi)受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的具體表現(xiàn)，前后兩者形成了互補(bǔ)[9]，DC和DRs減弱提示患者心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)增高。Tpe指T波頂峰至T波終末之間的一段時(shí)期，可以反映跨壁復(fù)極離散度，是預(yù)測(cè)室性心律失常的一項(xiàng)重要指標(biāo)[1]，Tpe延長(zhǎng)與室性心律失常呈正相關(guān)[10]。Tpe是從跨壁復(fù)極離散度與惡性室性心律失常相關(guān)性進(jìn)行分析，而DC和DRs則從自主神經(jīng)與心血管事件的相關(guān)性進(jìn)行研究，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別度。

心室肌由心外膜細(xì)胞、心內(nèi)膜細(xì)胞和中層M細(xì)胞組成，M細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程最長(zhǎng)，其次是心內(nèi)膜細(xì)胞，心外膜細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程最短，從而形成不同心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的差異而形成跨壁復(fù)極離散度，其形成機(jī)制與迷走神經(jīng)功能狀態(tài)有關(guān)[17]。有關(guān)學(xué)者研究[18]發(fā)現(xiàn)在心肌缺血時(shí)心肌細(xì)胞復(fù)極紊亂，心肌細(xì)胞間出現(xiàn)電位差，跨壁復(fù)極離散度增大，如果刺激交感神經(jīng)容易觸發(fā)室性心律失常，然而此時(shí)刺激迷走神經(jīng)卻不會(huì)增加跨壁復(fù)極離散度，不會(huì)引起心律失常，說(shuō)明迷走神經(jīng)能穩(wěn)定缺血區(qū)域的電活動(dòng)，抑制室性心律失常的發(fā)生，提示Tpe增大迷走神經(jīng)張力低下。本研究結(jié)果顯示，Tpe與DC、DRs呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明跨壁復(fù)極離散度與迷走神經(jīng)張力呈負(fù)性關(guān)系，迷走神經(jīng)張力越低，跨壁復(fù)極離散度越大，心電越不穩(wěn)定，室性心律失常發(fā)生率越高，與以上學(xué)者的研究試驗(yàn)一致。

4 結(jié)論

ACS患者在DC、DRs危險(xiǎn)分層中DC、DRs越小，迷走神經(jīng)張力越低，患者越高危，Tpe越大，跨壁復(fù)極離散度越大，心血管事件發(fā)生率越高。DC、DRs與Tpe呈顯著負(fù)相關(guān)，可形成互補(bǔ)，聯(lián)合應(yīng)用可提高ACS高?；颊叩淖R(shí)別度；DC、DRs和Tpe是ACS高?；颊叩念A(yù)測(cè)因子。