沈婷 胡春秀 陳京亭 朱永利 汪海儀

(安徽省銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵 244000)

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis,EMT)是女性常見(jiàn)的婦科疾病，臨床上以痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等為主要癥狀[1]。相關(guān)研究表明， EMT是導(dǎo)致女性不孕的原因之一，且會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生一定疼痛，影響其身心健康[2-3]。有關(guān)EMT發(fā)病機(jī)制尚未明確，暫時(shí)無(wú)明確的預(yù)防措施，目前主要以提高療效，改善患者卵巢功能為主[4]。手術(shù)是治療EMT的方法之一，可徹底清除病灶，但復(fù)發(fā)率高。醋酸戈舍瑞林是一種促黃體生成素釋放激素的類似物，在治療EMT、前列腺癌上具有一定療效。本研究采用醋酸戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMT患者，分析臨床療效及對(duì)卵巢功能與妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2016年1月～2020年12月收治的EMT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合EMT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②主要臟器心、腦、肝、腎等功能正常，無(wú)嚴(yán)重心、肝腎功能障礙。③年齡20～40歲。④已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他惡性腫瘤患者。②合并子宮肌瘤或子宮腺肌病者。③近3個(gè)月使用過(guò)激素類藥物。④存在認(rèn)知功能障礙者。共納入110例EMT患者，按照不同治療方法分為單純組(n=54例)與聯(lián)合組(n=56例)。

1.2 方法 單純組給予腹腔鏡手術(shù)治療：患者取截石位，建立人工氣腹，氣腹壓力保持 10～12 mmHg。采用4個(gè)套管穿刺孔：第1個(gè)穿刺孔位于臍孔上緣，直徑10 mm，置入腹腔鏡；第2孔位于臍右麥?zhǔn)宵c(diǎn)，直徑不變；第3孔位于臍左麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏內(nèi)上方5 cm處，直徑5 mm；第4孔位于恥骨聯(lián)合上3 cm、左旁開(kāi)4 cm，直徑同第3孔。術(shù)中觀察盆腔粘連情況，分離粘連；子宮卵巢EMT者直接將病灶剜除，縫合切口；腹膜EMT者灼燒或切除病灶，止血完成后利用生理鹽水徹底沖洗腹腔，關(guān)腹。聯(lián)合組在單純組基礎(chǔ)上皮下注射醋酸戈舍瑞林(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160091)，于腹腔鏡術(shù)后1周開(kāi)始第一針治療[6]，3.6 mg/次，每28天/次，治療療程為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 顯效：痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、月經(jīng)異常等臨床癥狀消失，輸卵管造影單側(cè)或雙側(cè)暢通；有效：臨床癥狀明顯改善，輸卵管一側(cè)暢通；無(wú)效：癥狀加重或無(wú)好轉(zhuǎn)[7]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 卵巢功能 治療前、治療后3個(gè)月抽取患者3 mL靜脈血，檢測(cè)兩組血清卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)和雌二醇(E2)水平。FSH、LH和E2均采用化學(xué)發(fā)光法，試劑盒購(gòu)自美國(guó)雅培公司，具體操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.3.3 比較兩組排卵、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

1.3.4 術(shù)后隨訪1年，比較兩組妊娠率、輸卵管暢通率、復(fù)發(fā)率及慢性盆腔痛、性交痛情況。

1.3.5 比較兩組陰道出血、轉(zhuǎn)氨酶增加、肝功能損傷等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、包塊直徑、體重指數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率高于單純組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.3 兩組治療前后FSH、LH及E2水平比較 治療后，兩組FSH、LH及E2水平均較治療前下降，聯(lián)合組上述因子水平下降更為明顯(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后FSH、LH及E2水平比較Table 3 Comparison of FSH, LH and E2 levels between the two groups before and after treatment

2.4 兩組排卵、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較 聯(lián)合組患者排卵恢復(fù)時(shí)間較單純組短，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較單純組長(zhǎng)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組排卵、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較Table 4 Comparison of recovery time of ovulation and menstruation between the two groups

2.5 兩組妊娠率、輸卵管暢通率、復(fù)發(fā)率及慢性盆腔痛、性交痛情況比較 術(shù)后隨訪1年，兩組慢性盆腔痛、性交痛均有所好轉(zhuǎn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但聯(lián)合組妊娠率、輸卵管暢通率顯著高于單純組，復(fù)發(fā)率低于單純組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組妊娠率、輸卵管暢通率、復(fù)發(fā)率及慢性盆腔痛、性交痛情況比較[n(×10-2)]Table 5 Pregnancy rate, tubal patency rate, recurrence rate, chronic pelvic pain and sexual intercourse pain were compared between the two groups

2.6 不良反應(yīng) 聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于單純組(P<0.05)，見(jiàn)表6。患者經(jīng)抗感染、止血等對(duì)癥處理后，均好轉(zhuǎn)。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups

3 討論

EMT是育齡婦女最常見(jiàn)的婦科疾病之一，組織學(xué)上為良性，但有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為[8-9]。臨床通過(guò)手術(shù)治療EMT可最大程度解除盆腔黏連及清除病灶，緩解患者臨床癥狀，但術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)率[10-12]。Ersoy等[13]研究顯示，腹腔鏡手術(shù)治療EMT，術(shù)后患者復(fù)發(fā)率可高達(dá)48%左右。Sahai[14]、Guler等[15]報(bào)道認(rèn)為，術(shù)后給予EMT患者3～6個(gè)月藥物治療，可使肉眼無(wú)法看見(jiàn)或深部無(wú)法切除病灶萎縮、退化，進(jìn)而預(yù)防或延緩復(fù)發(fā)。目前較為公認(rèn)的是EMT的復(fù)發(fā)與雌激素水平相關(guān)，而醋酸戈舍瑞林屬于激素激動(dòng)劑類藥物，可抑制垂體分泌促性腺激素，間接減少卵巢甾體激素分泌，使得子宮內(nèi)膜及異位內(nèi)膜萎縮，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，在EMT中具有一定應(yīng)用價(jià)值[16-17]。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組療效更佳，排卵恢復(fù)時(shí)間更短，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，與Peterse等[18]結(jié)果報(bào)道相符，說(shuō)明腹腔鏡術(shù)后給予醋酸戈舍瑞林聯(lián)合治療效果更佳，更有助于預(yù)防EMT復(fù)發(fā)。進(jìn)一步對(duì)比兩組FSH、LH及E2水平發(fā)現(xiàn)，治療后兩組上述因子水平均有所改善，但聯(lián)合組改善更為顯著，表明與單純腹腔鏡手術(shù)治療比較，聯(lián)合醋酸戈舍瑞林治療，效果更佳。分析可能是注射戈舍瑞林可阻止內(nèi)源性促性腺激素釋放激素，導(dǎo)致FSH、LH及E2水平下降，異位內(nèi)膜組織退化或萎縮，病灶發(fā)展受阻，使得患者卵巢功能得以改善[19-21]。在治療后隨訪12個(gè)月期間，聯(lián)合組妊娠率、輸卵管暢通率顯著高于單純組。表明聯(lián)合治療可一定程度改善患者卵巢功能，在手術(shù)恢復(fù)、盆腔解剖結(jié)構(gòu)正常基礎(chǔ)上，通過(guò)激素水平的周期性波動(dòng)及盆腔微環(huán)境的改善，可為患者提供更好的妊娠緩解，且更有助于卵子排出[22-23]。但Cope等[24]研究認(rèn)為，單純手術(shù)治療與聯(lián)合藥物治療后，患者妊娠率比較無(wú)差異，分析其可能與本組病例選取數(shù)量及地區(qū)差異有關(guān)。另一方面，本研究通過(guò)對(duì)比兩組術(shù)后不良反應(yīng)、EMT復(fù)發(fā)情況發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療效果更佳，且不增加不良反應(yīng)。本研究樣本量偏少，且屬于回顧性研究，結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)仍有待擴(kuò)大樣本，進(jìn)行前瞻性研究加以驗(yàn)證。

4 結(jié)論

醋酸戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMT患者療效確切，可有效改善患者卵巢功能，提高妊娠率，降低復(fù)發(fā)率。