廖平川,李風艷,翟瑞芳,韓蓉暉,李蘇芬,閆雅茹(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院急診醫(yī)學中心，太原 0000；山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院婦科；山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院婦科病理室)

宮頸癌仍是我國女性發(fā)病率位居第二的惡性腫瘤[1]，其中鱗狀上皮癌(簡稱鱗癌)占絕大部分，其占比約為70%～80%，而宮頸腺上皮癌(簡稱腺癌)發(fā)病率在近期資料顯示由以前的10%～15%上升至現(xiàn)在的22%～30%[2]，由于鱗癌與腺癌的病理表現(xiàn)及生物學特性不同，決定了其臨床治療方案有較大差異，尤其是胃型腺癌與HPV感染無關(guān)，且發(fā)病部位較為隱匿，常規(guī)TCT及HPV檢查陰性，同時該類型宮頸癌常伴發(fā)卵巢轉(zhuǎn)移，因此對于宮頸癌的早期診斷，尤其是鱗癌與腺癌的早期鑒別診斷就顯得尤為重要，超聲檢查在此方面鮮有報道。本文旨在表述和探討宮頸鱗癌與腺癌各自所具有的超聲影像學特征，以期達到對二者進行超聲鑒別診斷的目的。

1 資料與方法

1.1 資料

本組收集2020年7月至2022年8月經(jīng)超聲檢查報告的宮頸癌患者共計23例(包括鱗癌18例，腺癌5例)，中位年齡50.6歲(39～71歲)，絕經(jīng)期17例(占73.9%)。21例以絕經(jīng)后無誘因陰道出血、同房后出血以及經(jīng)期延長(或不規(guī)則出血)而就診，2例于婦科體檢時發(fā)現(xiàn)。9例伴有先期陰道排液或出血排液交替。本組病例均經(jīng)超聲引導(dǎo)宮頸穿刺及手術(shù)子宮切除后病理證實，其中病理報告宮頸鱗癌16例，腺癌5例，腺鱗癌1例，宮頸平滑肌瘤伴玻璃樣變性、水腫1例。按FIGO(2018子宮頸癌分期)本組宮頸癌ⅠB～ⅡB期患者占共計21例。

1.2 方法

超聲檢查采用飛利浦公司EPIQ5型及百勝公司魅力70型彩超檢查儀，均以經(jīng)陰道超聲檢查為主并輔以經(jīng)腹部超聲掃查，經(jīng)陰道探頭頻率為3～10 MHz，經(jīng)腹部探頭頻率為1～5 MHz，所有檢查操作均按超聲檢查技術(shù)質(zhì)量控制規(guī)范[3]要求進行。先按常規(guī)婦科超聲觀察和測量相關(guān)內(nèi)容，觀測子宮形態(tài)、大小、內(nèi)膜厚度以及宮體肌層回聲有無異常，兩側(cè)附件區(qū)有無異常情況，尤其是卵巢大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲有無異常。然后重點觀察及測量子宮頸情況，包括：①宮頸上下經(jīng)、前后徑及左右徑；②子宮頸形態(tài)是否正常，前后唇纖維肌層回聲是否均勻(與正常宮頸纖維肌層組織或正常宮體肌層組織相比)，宮頸管腔是否清晰可見且規(guī)則順暢，前后唇黏膜層是否規(guī)則均勻；③彩色多普勒超聲(儀器參數(shù)預(yù)先統(tǒng)一設(shè)定)觀測宮頸切面內(nèi)血流充盈程度；④陰道探頭稍退出一定距離以觀察宮頸周邊與陰道穹窿部以及與膀胱的關(guān)系(有無粘連或浸潤)。病灶內(nèi)血流信號豐富判定標準：按預(yù)先統(tǒng)一設(shè)定的彩色多普勒取樣相關(guān)參數(shù)(取樣框大小以可將病灶范圍全部覆蓋為準，且彩色增益為70%，PRF為750 Hz)，觀測病變區(qū)域內(nèi)彩色血流信號填充量達50%～70%為血流信號較豐富，填充量達大于80%為血流信號極豐富。

所有超聲診斷結(jié)果均與病理診斷結(jié)果對照，若結(jié)果一致為超聲診斷結(jié)果準確，否則為不準確。

2 結(jié)果

通過本組病例的觀測及分析，結(jié)果表明：①當宮頸可疑病變區(qū)域與宮頸正常纖維肌層或正常宮體肌層相比呈低回聲，且范圍≥1.0 cm×0.5 cm，同時伴有較豐富或極豐富(簇狀)血流信號填充，且阻力指數(shù)≤0.5，即超聲提示宮頸鱗癌；②當可疑病變區(qū)域大于1.5 cm×1.0 cm，且局部高回聲伴內(nèi)部呈“篩網(wǎng)”狀改變，同時該區(qū)域內(nèi)血流信號較豐富或極豐富，且阻力指數(shù)≤0.5，即超聲提示宮頸腺癌。

本組共計23例，超聲診斷鱗癌者18例，病理診斷鱗癌16例，另2例病理報告分別為腺鱗癌及宮頸平滑肌瘤伴玻璃樣變性、水腫，超聲診斷準確率88.9%，敏感性94.1%，超聲測量病灶范圍約(2.7～5.2 cm)×(0.9～3.9 cm)；其中2例病變向上累及宮體肌層，3例累及陰道壁；血流信號較豐富者13例，血流信號極豐富5例，阻力指數(shù)0.34～0.50。宮頸腺癌超聲診斷5例，其中4例病理診斷為HPV相關(guān)性腺癌(HPVA)，1例非HPV相關(guān)性腺癌(NHPVA)，即胃型腺癌。超聲測量病灶范圍約(2.3～3.6 cm)×(1.8～2.7 cm)，血流信號較豐富者3例，血流信號極豐富者2例，阻力指數(shù)0.35～0.47。相關(guān)超聲征象和超聲診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果對照見表1。

表1 超聲表現(xiàn)和超聲診斷與病理診斷結(jié)果對照 (例)Table 1 Ultrasonic signs and comparison of ultrasonic diagnosis results with pathological results (cases)

宮頸鱗癌與宮頸腺癌病理表現(xiàn)及超聲表現(xiàn)見圖1和圖2。

癌巢內(nèi)的癌細胞呈實性密集排列A.病理染色病灶區(qū)域呈低回聲，CX為宮頸正常組織 B.超聲圖像圖1 宮頸鱗癌患者的病理切片染色與超聲圖像Figure 1 Pathological picture and ultrasonography of cervical squamous cell carcinoma

病灶組織疏松，可見大小不等形態(tài)不規(guī)則的腺腔A.病理染色病灶區(qū)域為高回聲，周邊低回聲區(qū)為正常的宮頸組織 B.超聲圖像圖2 宮頸腺癌病理切片染色和超聲圖像Figure 2 Pathological picture and ultrasonography of cervical adenocarcinoma

3 討論

近些年來隨國家控制和預(yù)防宮頸癌政策的大面積推廣和實施，在廣大女性中開展宮頸細胞學篩查及HPV疫苗接種，使得宮頸鱗癌的發(fā)生率有所下降，而宮頸腺癌的發(fā)生率，尤其是非HPV相關(guān)性腺癌(NHPVA)卻有所升高[1]。且一般而言宮頸腺癌的惡性程度較鱗癌高，預(yù)后差(尤其是NHPVA)，其5年生存率僅為10%～20%[1]，因此對于宮頸鱗癌與腺癌的早期分類，尤其在治療前的明確分類診斷就顯得尤為重要。

超聲影像學檢查在二者鑒別診斷方面有著相應(yīng)的聲像圖表現(xiàn)特點，甚至某些方面有其特異性表現(xiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)陰道超聲顯示若病變區(qū)域呈較均勻的低回聲，同時該區(qū)域內(nèi)血流信號較豐富或極豐富即可提示宮頸鱗癌；倘若病變區(qū)域內(nèi)呈不均質(zhì)高回聲(尤其切面內(nèi)呈“篩網(wǎng)”狀高回聲)，同時伴有該區(qū)域內(nèi)血流信號較豐富或極豐富即提示宮頸腺癌，本研究結(jié)果宮頸鱗癌準確性為88.9%，敏感性為94.1%，而腺癌超聲診斷5例均被病理結(jié)果證實。如此的超聲表現(xiàn)可能與宮頸鱗癌和腺癌的不同病理學表現(xiàn)特點有關(guān)，宮頸鱗癌細胞在宮頸間質(zhì)內(nèi)呈浸潤性巢片狀生長，且癌細胞呈實性密集排列，使超聲反射界面相對較少，故病變區(qū)呈局灶性或彌漫性低回聲(見圖1)。而宮頸腺癌鏡下可見異型的癌細胞呈腺樣排列，部分腺體分泌功能增加，故形成大小不等、不規(guī)則的腺腔甚至囊腔，部分腺腔內(nèi)可見分泌物[4]，造成宮頸腺癌病灶區(qū)域超聲反射界面增多，回聲增強的聲像圖特征(見圖2)，這也是宮頸腺癌出現(xiàn)陰道排液為主要臨床表現(xiàn)的原因所在。而不論是宮頸腺癌還是鱗癌，惡性腫瘤細胞可分泌大量血管生長因子(VEGF)，使癌組織內(nèi)血管化活躍，血供豐富，也就形成了超聲所見的病灶內(nèi)血流信號較豐富或極豐富現(xiàn)象，且一般來說血流信號越豐富宮頸癌的風險越高。對于某些患者宮頸局部血流狀態(tài)雖然達不到血流信號較豐富或極豐富級別，但局部可見明顯血流信號時一定要高度注意，本組曾遇到1例類似情況(超聲檢查結(jié)果僅提示宮頸前唇局部血流信號明顯)，后經(jīng)陰道鏡活檢病理免疫組化結(jié)果回報“黏液樣物中見腺上皮呈乳頭狀生長，細胞有異型性，符合腺癌，HPV相關(guān)型”。

相對于鱗癌而言，所涉及的主要鑒別診斷是子宮頸平滑肌瘤，因為大多數(shù)平滑肌瘤也是以低回聲為主，但血流信號是以周邊環(huán)繞型多見，內(nèi)部血流信號較少，而鱗癌病變區(qū)域內(nèi)通常血流信號較豐富，但本組1例超聲診斷宮頸鱗癌而病理診斷宮頸平滑肌瘤，究其原因筆者認為可能是由于此例平滑肌瘤伴有肌瘤變性造成瘤體內(nèi)血流信號較豐富所致；其次是宮頸Naboth囊腫伴囊內(nèi)液體較黏稠時也呈低回聲狀態(tài)，但Naboth囊腫邊界清晰銳利且規(guī)則，內(nèi)部沒有血流信號。另相對于宮頸腺癌而言，在本組的觀測與分析中發(fā)現(xiàn)，超聲診斷宮頸腺癌可能更容易造成偏差或誤診，因有時宮頸炎癥也可表現(xiàn)為局部高回聲同時伴有血流信號較豐富，本組曾遇數(shù)例其HPV陰性，但TCT結(jié)果提示宮頸“炎性改變”，后經(jīng)囑其2～3周復(fù)查超聲，結(jié)果顯示血流信號正常，由此可見超聲檢查者在診斷宮頸腺癌缺乏信心時一定囑其短期復(fù)查。而對于本組5例超聲診斷宮頸腺癌與病理診斷完全符合，可能還與本組超聲檢查者之判斷經(jīng)驗存在一定關(guān)系。再者對于宮頸中上段且以宮頸管為中心可見≥2.0 cm范圍，且內(nèi)部呈“篩網(wǎng)”狀(直徑0.1～0.3 cm的小囊狀)高回聲同時伴有血流信號豐富時，也一定要注意是否有胃型腺癌的可能性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明宮頸鱗癌及腺癌均有其各自的聲像圖特點，超聲檢查可起到一定的鑒別診斷作用，但由于本組病例較少，還有待于今后大量樣本以及其它超聲檢查手段的介入和研究，以期豐富和完善各種類別宮頸癌的超聲鑒別診斷內(nèi)容。