程滔滔

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 放療科，安徽 蚌埠 233000

0 引言

在盆腔腫瘤患者的治療中，放射治療是殺滅病灶組織、延長(zhǎng)患者生存期的重要臨床干預(yù)手段之一，在盆腔腫瘤的綜合治療中發(fā)揮重要作用[1]。近年來(lái)隨著放射物理與放療設(shè)備的不斷發(fā)展，特別是IMRT及3D-CRT等技術(shù)在臨床的應(yīng)用愈加廣泛，體位固定裝置的選擇對(duì)提高擺位準(zhǔn)確性以實(shí)現(xiàn)精確放療至關(guān)重要，在放療執(zhí)行過(guò)程與放療計(jì)劃中直接影響治療效果[2-3]。在四肢和頭頸部等活動(dòng)度相對(duì)較低部位的放療中輔助工具固定較為易于實(shí)現(xiàn)，而盆腔及腹部等部位腫瘤放療的過(guò)程中因大面積皮膚牽拉、皮下脂肪厚度、膀胱充盈度、餐后時(shí)間、腹式呼吸及患者自身體重等多種因素易于造成擺位誤差，降低重復(fù)性，影響劑量分布變化，進(jìn)而增加正常組織并發(fā)癥的發(fā)生，并降低腫瘤局部控制率[4-6]。本研究選取68例接受盆腔腫瘤放療患者，分析了盆腔腫瘤放療中低溫?zé)崴荏w膜固定技術(shù)與碳纖維腹板固定技術(shù)的定位效果差異，以為相關(guān)臨床工作提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2020年1月-2021年6月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療科收治的盆腔腫瘤精確放療患者68例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為低溫?zé)崴荏w膜固定組與碳纖維腹板固定組，每組各34例。納入患者均經(jīng)過(guò)病理檢測(cè)確診，且符合放療適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。低溫?zé)崴荏w膜固定組患者中男16例，女18例；年齡46～81歲，平均（61.23±6.84）歲；其中前列腺癌2例，直腸癌15例，宮頸癌17例。碳纖維腹板固定組患者中男15例，女19例；年齡43～82歲，平均（60.54±6.92）歲；其中前列腺癌3例，直腸癌16例，宮頸癌15例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比研究。納入患者及其家屬均對(duì)于本研究知情同意。該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并全程監(jiān)督。

1.2 定位方法

1.2.1 低溫?zé)崴荏w膜的制作和固定方法

對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的宣教使其了解低溫?zé)崴荏w膜制作的注意事項(xiàng)及程序，提高患者依從性，降低緊張情緒?；颊哂隗w架中央取仰臥位或平臥位，并依據(jù)病變范圍調(diào)整上下位置。為避免移位導(dǎo)致的皮膚牽拉可囑其抬空一下臀部。并囑患者呈舒適位，雙上肢上舉，并保持體架中線與三維激光燈縱行線束一致。將體膜置于70℃～75℃的恒溫水浴箱軟化透明，取出后吸干水分，于患者體表左右兩側(cè)平鋪均勻。依據(jù)患者體重就體型預(yù)設(shè)會(huì)陰下梯形扣槽及四個(gè)外道或內(nèi)道扣槽，在低溫?zé)崴荏w膜冷卻過(guò)程中在臍窩按下作為凹形標(biāo)志，并于大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰下等網(wǎng)膜邊緣用手指反復(fù)抬起，避免冷卻過(guò)程中低溫?zé)崴荏w膜上下切緣造成過(guò)分箍壓患者表皮。待其冷卻后解開(kāi)扣槽壓板，囑患者靜臥，輕柔取下成型體膜，繼而將體膜及患者表皮水分擦干并重新扣置，以避免體膜的初次制作牽拉患者皮膚。在體膜和患者皮膚上對(duì)所需位置對(duì)應(yīng)線進(jìn)行標(biāo)記[7]。

1.2.2 碳纖維腹板定位方法

對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的宣教使其了解碳纖維腹板定位過(guò)程的注意事項(xiàng)及程序，提高患者依從性，降低緊張情緒。定位時(shí)囑患者于碳纖維腹板上取俯臥位，并將口鼻置入腹板前方的口鼻凹槽，調(diào)整體位，雙上肢上舉并抱肘關(guān)節(jié)，舒適體位狀態(tài)并保持下腹位于腹托內(nèi)，在患者腰骶部劃線定位掃描[8-10]。

1.2.3 定位效果比較

依據(jù)患者在治療床上的仰臥姿勢(shì)，將患者的左右、頭腳、腹背分別統(tǒng)一設(shè)定為X、Y、Z軸。治療機(jī)器及治療靶區(qū)參數(shù)的設(shè)定采用MLP或中心治療技術(shù)，將患者定位后做三維激光燈十字標(biāo)記，拍攝模擬治療片及正位片。以三維激光燈于加速器治療床上根據(jù)低溫?zé)崴荏w膜或碳纖維腹板固定患者背部上標(biāo)記重復(fù)對(duì)位，固定患者后輸入定位時(shí)各參數(shù)，雙曝光法拍攝相同參數(shù)驗(yàn)證片。統(tǒng)一比例后依據(jù)骨性結(jié)構(gòu)重疊并測(cè)量各軸線移位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

對(duì)兩組患者固定技術(shù)擺位誤差的比較顯示頭腳（Y軸）方向移位范圍的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而左右（X軸）、腹背（Z軸）移位范圍的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者固定技術(shù)擺位誤差的比較（）

表1 兩組患者固定技術(shù)擺位誤差的比較（）

3 討論

盆腔腫瘤是常見(jiàn)腫瘤類(lèi)型，但是該類(lèi)腫瘤病灶所處位置具有特殊解剖結(jié)構(gòu)，影響治療進(jìn)行。放療是盆腔腫瘤治療中重要治療手段，為提高放療效果，促進(jìn)精準(zhǔn)放療，在此種治療中必須科學(xué)固定體位。體位固定不良導(dǎo)致擺位誤差較大，對(duì)盆腔腫瘤病灶部位均勻控制放療劑量產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致放射劑量不均勻分布，直接影響局部病灶控制，同時(shí)不利于腫瘤放療并發(fā)癥防控。碳纖維腹板固定技術(shù)、低溫?zé)崴荏w膜固定技術(shù)皆為盆腔腫瘤放療常用定位技術(shù)，均具有一定可行性，但是在實(shí)際定位效果方面存在差異[11]。在分析定位技術(shù)可行性時(shí)，應(yīng)綜合考慮呼吸運(yùn)動(dòng)影響，力求縮小擺位誤差，促進(jìn)放療控制率提高，同時(shí)改善放療增益比。兩種技術(shù)應(yīng)用原理不同，其應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)也存在顯著差異。

隨著近年來(lái)放射物理與放療設(shè)備的不斷發(fā)展與完善，精確治療、精確計(jì)劃與精確定位已成為現(xiàn)代放療的重要目標(biāo)[12]。然而由于多種因素的影響，在盆腔腫瘤的放療中擺位誤差是造成其精度降低的主要因素之一[13]。研究顯示在定位與治療時(shí)膀胱充盈度的差異及身體扭曲、俯臥不平造成軀體軸轉(zhuǎn)均有可能引發(fā)患者體內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)與相應(yīng)射野標(biāo)記不符。此外患者不自主的運(yùn)動(dòng)和緊張狀態(tài)逐漸緩解，以及擺位中搬動(dòng)患者并牽拉皮膚均為造成體位不一致的常見(jiàn)因素。值得注意的是，患者的體重增減可嚴(yán)重影響靶區(qū)的精度[14-15]。放療過(guò)程中擺位誤差的發(fā)生可能顯著增加靶區(qū)劑量分布的不確定性，明顯降低靶區(qū)劑量精確性，造成其計(jì)劃值與實(shí)際受量的差異加大，影響腫瘤患者放療的控制率及治療增益比。

為進(jìn)一步提高盆腔腫瘤的放療中擺位的精確性，本研究分析了低溫?zé)崴荏w膜固定技術(shù)與碳纖維腹板技術(shù)在盆腔腫瘤放療中的定位效果差異。結(jié)果顯示在盆腔腫瘤放療中碳纖維腹板技術(shù)擺位準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于低溫?zé)崴荏w膜固定技術(shù)，顯著降低擺位過(guò)程中頭腳方向的移位，且操作相對(duì)簡(jiǎn)便，有助于精確放療的實(shí)現(xiàn)。究其原因，可能因?yàn)樵跓崴荏w膜冷卻塑性的過(guò)程中的回縮存在一定的差異性，特別是不同體型的患者對(duì)模具的拉伸程度不同。此外在安放固定體膜時(shí)頭頸部和腹部外形輪廓的差異亦增加擺位誤差的發(fā)生概率[16]。采用碳纖維腹板固定時(shí)患者取俯臥位，并取舒適狀態(tài)保持下腹部位于腹托內(nèi)，小腸可在重力作用下充分下垂，可降低膀胱及小腸放療時(shí)的受照體積。有研究表明采用碳纖維腹板定位可有效降低膀胱及小腸的受照劑量，從而緩解放療反應(yīng)，為＞50Gy的推量放療提供了實(shí)施條件。此外碳纖維腹板俯臥位固定時(shí)標(biāo)記于相對(duì)平坦的患者背部，降低呼吸運(yùn)動(dòng)和憋尿尿量差異造成的擺位誤差，提高了擺位可重復(fù)性[17-18]。然而部分造瘺及年老體弱患者對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的俯臥耐受性差，難以承受定位過(guò)程，因此采用仰臥位的低溫?zé)崴荏w膜固定有助于定位的實(shí)施。

綜上所述，在盆腔腫瘤放療中碳纖維腹板固定技術(shù)擺位準(zhǔn)確性優(yōu)于低溫?zé)崴荏w膜固定，以達(dá)到精確放療的目的，值得在臨床實(shí)踐中推廣，但在固定方案的選擇時(shí)仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況綜合考慮。