洪曉婷，黎昱昱

廣東省人民醫(yī)院、廣東省醫(yī)學科學院 甲狀腺疝外科，廣東 廣州 510000

0 引言

破裂性腹主動脈瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是血管外科最兇險的疾病之一，患者起病急、大量出血，常伴有血流動力學及凝血功能改變，病情危重，自然病程病死率高達90%以上[1]?；颊叨喔啐g，伴高血壓、心血管等基礎(chǔ)病，對救治和護理是極大的挑戰(zhàn)。1994年Yusuf等首次將腔內(nèi)修復術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）引入破裂性腹主動脈瘤的治療[2]，從此開創(chuàng)了RAAA治療從巨創(chuàng)到微創(chuàng)的時代。本院2017年4月-2021年3月共行腔內(nèi)修復術(shù)治療RAAA患者38例，現(xiàn)將其治療過程中的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者38例，均以綠色通道急診收入院治療，其中男33例，女5例；年齡53～86歲，平均（72.16±7.97）歲；25例有高血壓病史，10例有冠心病病史，3例有糖尿病病史，3例有腦梗死病史，2例有慢阻肺病史，8例有吸煙史；所有患者就診時均伴有不同程度腹部或腰背部疼痛，術(shù)前行腹部CT、CTA或DSA檢查確診。

所有患者均接受了腔內(nèi)治療，其中15例在全麻下行腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，其余23例在局麻下行手術(shù)；住院總天數(shù)1～57d，平均（9.53±9.88）d；其中術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療的患者29例，監(jiān)護天數(shù)1～47d，平均（6.45±9.68）d；30例患者術(shù)后治愈出院，8例患者于術(shù)后30d內(nèi)死亡（21.05%），死亡的主要原因有心臟呼吸驟停、急性左心衰、腹腔間隔室綜合征、失血性休克、內(nèi)漏再破裂出血。

2 術(shù)前護理

2.1 啟動綠色通道

有資料顯示從腹主動脈瘤破裂到患者死亡的時間是1.5～21h[3]，盡快實施手術(shù)修復是救治的關(guān)鍵。綠色通道模式是將血管外科、急診科、放射科、手術(shù)室、麻醉科、ICU等多學科的資源整合，共同協(xié)作對患者進行及時的救治。本院自2017年開設(shè)RAAA介入救治綠色通道，凡擬診斷RAAA患者到急診就診后，予優(yōu)先檢查、完善術(shù)前準備后直接送入介入手術(shù)室行手術(shù)治療。術(shù)前準備直接在急診科完成，可避免不必要的轉(zhuǎn)運增加對患者的刺激，同時也縮短了術(shù)前準備時間，為搶救患者生命爭取了寶貴的時間。本組38例患者從入院到接受手術(shù)所用時間為0.83～10.7h，平均（2.85±2.14）h。

2.2 生命體征的監(jiān)測與疼痛的觀察

腹主動脈瘤患者病情發(fā)展快，患者常伴有劇烈腹痛甚至休克，術(shù)前應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征及患者神志，常規(guī)予心電和血氧飽和度監(jiān)測[4]。血壓是需重點監(jiān)測的指標之一，血壓升高會增加瘤體破裂的概率。予佩爾、硝普鈉等控制血壓[5]。密切觀察患者的疼痛癥狀，對患者的疼痛性質(zhì)、程度及頻率等做好評估和記錄。如患者疼痛加重伴血壓下降、心率加快可能提示繼續(xù)出血，要提防瘤體破裂低血容量休克的可能，需快速建立靜脈通道，盡快補液積極糾正休克。

2.3 一般護理與心理護理

盡量減少患者的搬動，應(yīng)絕對臥床休息。囑患者避免用力排便、劇烈咳嗽使腹壓增加，避免患者躁動及情緒激動。做好與患者及其家屬的病情溝通，告知急診手術(shù)的必要性，增強患者對疾病治療的信心，緩解患者的緊張情緒。

3 術(shù)后護理

3.1 ?？朴^察護理

術(shù)后術(shù)肢髖關(guān)節(jié)制動6h，12h內(nèi)避免屈髖、屈膝。腹股溝術(shù)區(qū)予彈力繃帶加壓包扎48～72h，觀察敷料是否有滲血滲液，穿刺口周圍是否有紅腫熱痛。術(shù)口滲血較多時予更換敷料，換藥時人工按壓穿刺口10～20min，促使穿刺口封閉空隙，見無活動出血后再予彈力繃帶重新包扎，必要時予1kg鹽袋覆蓋在無菌敷料上6h加壓止血。術(shù)后24h內(nèi)予q2h觀察足背動脈及皮溫情況，術(shù)后24～72h予q4h觀察記錄，之后每班觀察記錄。若發(fā)現(xiàn)皮膚顏色異常，下肢疼痛加劇，腫脹明顯，應(yīng)警惕下肢動脈血栓形成[6]。本組病人未發(fā)生穿刺口感染、淋巴瘺、穿刺口大出血等。

3.2 ICU轉(zhuǎn)入后過渡期護理

RAAA患者多高齡伴合并癥，術(shù)前多危重癥，術(shù)后視病情轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護。本組38例患者，其中術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療的有29例，監(jiān)護天數(shù)1～47d，平均（6.45±9.68）d。對從ICU轉(zhuǎn)入普通病房的RAAA患者，實施過渡期護理：①設(shè)置病區(qū)重病房，共6張床，集中護理從ICU轉(zhuǎn)入的病人。根據(jù)需要病房內(nèi)配備心電監(jiān)護儀、排式恒速泵、高壓氧機、急救車、吸痰吸氧裝置、氣墊床等。②與ICU護士詳細交接。在患者轉(zhuǎn)出中，ICU護士提前填寫《病情十知道》夾于病例，內(nèi)容包括患者既往史、過敏史、現(xiàn)病史、飲食、心理、治療及護理重點等內(nèi)容。到達病房后與接班護士在床邊進行交接，交接重點包括患者生命體征、皮膚及管道情況、相關(guān)注意事項等。接班護士通過紙質(zhì)病歷或電子病歷系統(tǒng)查看患者ICU治療護理記錄。③由高責護士專門分管病人，負責患者從ICU轉(zhuǎn)入普通病房后的后續(xù)治療護理，主要內(nèi)容包括密切觀察生命體征及病情變化，指導患者在床上早期功能鍛煉，病情允許下，鼓勵患者盡早下地活動。

本組6例患者從ICU轉(zhuǎn)入后出現(xiàn)譫妄，發(fā)生率為20.69%，表現(xiàn)為煩躁不安、胡言亂語、亂喊亂叫甚至打人毀物等。文獻顯示除年齡、合并癥等個人因素外，手術(shù)應(yīng)激、相關(guān)藥物使用，如ICU常用鎮(zhèn)靜類藥物力月西等是引起譫妄或使譫妄時間延長的重要因素。護理重點是確?；颊甙踩?，防止患者因意識不清導致意外損傷如拔管、墜床等護理不良事件。我們予加固患者床欄，將其安置合適體位，遵醫(yī)囑予安定10mg靜脈注射，必要時在簽署護理安全同意書后，使用約束帶約患者束四肢，防止患者意外傷害。另本組有1例患者自ICU轉(zhuǎn)入普通病房半天后出現(xiàn)血氧飽和度突發(fā)下降，考慮為肺部感染合并1型呼吸衰竭，經(jīng)評估后轉(zhuǎn)回ICU進一步治療，經(jīng)抗感染、呼吸輔助等對癥支持治療，患者病情逐漸穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)，23d后轉(zhuǎn)回普通病房，最后治愈出院。29例從ICU轉(zhuǎn)出患者其護理不良事件（墜床、脫管等）發(fā)生率為0，重返ICU率為3.45%。

3.3 內(nèi)漏與再破裂的觀察護理

內(nèi)漏是介入術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為20%[7]，也是EVAR術(shù)后主髂動脈再破裂的直接原因。EVRA術(shù)后主髂動脈再破裂發(fā)生率為0.5%～11.5%，研究顯示其危險因素除EVRA術(shù)后內(nèi)漏外，還與腹主動脈的復雜解剖條件及動脈粥樣硬化等導致主動脈退行性變的病因持續(xù)存在有關(guān)，是術(shù)后嚴重并發(fā)癥[8]。主髂動脈再破裂治療難度大，圍手術(shù)期病死率15%～67%，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。本組7例術(shù)后復查CTA提示內(nèi)漏形成發(fā)生率為18.42%；有2例術(shù)后腹主動脈瘤再次破裂，其中1例患者出院4天后夜間突發(fā)腹部劇烈疼痛，返院行CTA示腹主動脈瘤破裂，予行主動脈瘤腔內(nèi)修補術(shù)，治愈出院；另1例第1次手術(shù)術(shù)后CTA示I型內(nèi)漏、破裂出血，第2次手術(shù)行腹主動脈瘤腔內(nèi)修補術(shù)+腹主動脈造影術(shù)，術(shù)后造影未見內(nèi)漏，ICU監(jiān)護7d后轉(zhuǎn)回病房出現(xiàn)劇烈疼痛，考慮腹主動脈瘤再破裂入腹腔，家屬放棄治療。對行EVRA治療的RAAA患者，術(shù)后護士應(yīng)密觀察患者腹痛及腹部情況，若發(fā)現(xiàn)腹部仍有搏動性，包塊張力大，應(yīng)警惕修復不全或內(nèi)漏[9]，若疼痛劇烈，伴休克體征，應(yīng)警惕腹主動脈瘤再破裂。指導患者控制血壓，避免引起腹內(nèi)壓增高的動作，如用力咳嗽、大便、頻繁下蹲等。出院后按時服藥及定期復查，保持良好生活習慣，低鹽低脂飲食，適度運動，禁煙酒，避免情緒波動，保持血壓穩(wěn)定。

長期隨訪對行EVRA治療的RAAA患者是十分重要的，近期研究發(fā)現(xiàn)長期隨訪率低下是導致EVRA術(shù)后遠期并發(fā)癥被漏診的重要原因，其嚴重后果是最終導致腹主動脈瘤再破裂?；颊咝g(shù)后，我們常規(guī)由責任護士予派發(fā)護理宣傳冊子，指導患者定期隨訪，出院前登記患者信息，以門診、電話或微信方式隨訪。如何提高病人出院后的隨訪依從性成為值得關(guān)注問題，需要醫(yī)護共同配合，目前尚無統(tǒng)一有效的方案，近期互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)護共同配合已在相關(guān)學科開展，短期效果已初見成效，遠期效果有待觀察，有望成為行EVRA治療術(shù)后長期隨訪有效途徑。

3.4 腹腔間隔室綜合征的觀察護理

腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是腹內(nèi)壓增高引起的心、肺、腎等多器官功能障礙的臨床綜合征。由于圍手術(shù)期需要大量補液，輸血，加之患者常伴有凝血功能障礙，腹腔間隔室綜合征是RAAA術(shù)后潛在的并發(fā)癥。有研究表明，RAAA患者行EVAR術(shù)，其ACS的發(fā)生率為6.9%，明顯影響患者的病死率[10]?；颊叱１憩F(xiàn)為明顯腹脹、腹痛，術(shù)后予監(jiān)測腹圍指數(shù)，結(jié)合膀胱壓力、CVP、尿量、心率及抽血結(jié)果等綜合判斷是否存在腹腔間隙綜合征。其中間接膀胱測壓是判別ACS的重要手段，當膀胱壓力大于（15～24mmHg），應(yīng)予對癥處理，若大于（25～35mmHg），需開腹減壓。

本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹圍增大，膀胱壓53mmHg，考慮為腹腔間隔室綜合征，因患者合并失血性休克，病情危重，家屬放棄治療，要求出院。對于術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征的高?；颊?，指導患者取半臥位，避免抬高床頭＞30°，利于減輕腹壁的張力。定期予膀胱測壓，每4～6h動態(tài)監(jiān)測患者膀胱壓和腹圍，記錄變化趨勢。其次予胃腸減壓，可減輕患者的腹脹，鼓勵患者盡早下地促進腸蠕動排便[11-12]，根據(jù)患者腸蠕動及排便情況予逐漸腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)。腹腔內(nèi)壓力的增高可使腎的血流及腎小球的濾過率減少，導致出現(xiàn)少尿或無尿，予監(jiān)測患者的尿量及尿比重情況。積極利尿治療，必要時行剖腹探查減壓術(shù)。

4 討論

腹主動脈瘤破裂后在腹膜后或腹腔形成大出血，導致患者出現(xiàn)低血壓性休克，嚴重危及患者生命，病死率達90%，全球每年有15萬～20萬的患者死于破裂性腹主動脈瘤[13]。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)器械的改進，腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)已成為解剖條件合適的RAAA患者的首選治療方案[14]。

腹主動脈瘤破裂到患者死亡的時間是1.5～21h[3]，故RAAA患者需急診手術(shù)干預(yù)[15]。針對RAAA病例該特點，為了縮短RAAA患者術(shù)前的準備時間，提高對其的救治成功率，本院自2017年起開設(shè)RAAA介入救治綠色通道，凡擬診斷RAAA患者到急診就診后，予優(yōu)先檢查、完善術(shù)前準備后直接送入介入手術(shù)室行手術(shù)治療。本組38例患者從入院到接受手術(shù)所用時間為0.83～10.7h，平均（2.85±2.14）h，8例患者于術(shù)后30d內(nèi)死亡（21.05%）。相關(guān)研究報道EVAR處理RAAA患者圍術(shù)期死亡率約為22.6%～35.4%。這表明RAAA介入救治綠色通道的開展可縮短RAAA患者術(shù)前的準備時間，提高RAAA患者救治的成功率。此外，RAAA患者多伴有失血性休克，其預(yù)后與血流動力學是否穩(wěn)定密切相關(guān)，故術(shù)前除啟動綠色通道，我們還要做好患者生命體征的監(jiān)測與疼痛的觀察、及時建立靜脈通道等。

術(shù)后護理中，除需做好?？朴^察護理、內(nèi)漏與再破裂的觀察護理、腹腔間隔室綜合征的觀察護理外。結(jié)合本組病例資料，筆者認為患者由ICU轉(zhuǎn)入普通病房后其過渡期的護理是值得我們關(guān)注的一個問題。RAAA患者無論是接受開放手術(shù)還是腔內(nèi)修復術(shù)，其死亡率可達30%～80%[16]，故許多RAAA患者圍術(shù)期均需在ICU進行監(jiān)護支持治療。對這一類經(jīng)過ICU治療的患者，實施及加強相應(yīng)的護理措施是必要的。本組38例患者，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療的患者達29例（76.32%），監(jiān)護天數(shù)1～47d，平均（6.45±9.68）d。對從ICU轉(zhuǎn)入普通病房的RAAA患者，我們實施的過渡期護理措施包括：設(shè)置病區(qū)重病房、與ICU護士做好患者病情詳細交接、高責護士專門分管制。這些護理措施的實施有利于對患者病情觀察、使患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時能得到及時地處理、減少護理不良事件的發(fā)生、提高患者的救治成功率。本組29例從ICU轉(zhuǎn)出患者其護理不良事件（墜床、脫管等）發(fā)生率為0，重返ICU率為3.45%。

綜上所述，RAAA患者病情變化快，行EVAR術(shù)其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，故做好圍術(shù)期的護理工作非常重要。護理人員要熟練掌握RAAA的相關(guān)知識與護理要點，密切觀察患者病情，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，與醫(yī)生緊密配合，提高救治率。