余亞君

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年婦女的常見病、多發(fā)病，嚴重影響其生活質(zhì)量；POP的相關(guān)癥狀主要有陰道不適感、尿失禁和排尿困難等，不僅影響女性生活質(zhì)量，還會對其心理健康、社會功能產(chǎn)生負面作用［1］。POP的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，當脫垂不嚴重或無合適的手術(shù)方式可選擇時，可以采取保守性的非手術(shù)治療，如盆底肌訓練（pelvic floor muscle training，PFMT）、子宮托和生活方式干預等［2］。近年來，隨著盆底重建手術(shù)迅速發(fā)展，各種手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，在美國有77%的醫(yī)師將子宮托作為POP的一線保守治療［3］。王曉茜等［4］應(yīng)用子宮托治療POP，6個月成功率為58.2%，可明顯改善患者生活質(zhì)量。本文對自愿選擇子宮托治療患者進行回顧性分析，以了解影響子宮托長期使用的主要因素，以提高使用子宮托患者的依從性，為廣大患者提供護理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至2021年10月本院就診的自愿選擇子宮托治療的POP患者127例。患者年齡42～86（70.6±9.54）歲，病程3～240（65±15）個月。經(jīng)產(chǎn)未絕經(jīng)2例，產(chǎn)次1～7（2.8±1.9）次。所有患者均經(jīng)POP-Q評分，試戴子宮托前行宮頸細胞學檢查，白帶常規(guī)檢查及盆腔超聲檢查。子宮托為美國庫伯（Copersurgzcal）公司生產(chǎn)的硅膠子宮托。

1.2 方法 試戴子宮托模型（由美國庫伯公司提供）根據(jù)脫垂程度及陰道長度，陰裂大小選擇合適型號，一般優(yōu)先選擇容易取放的粗環(huán)帶托型，由盆底?？漆t(yī)師和護士指導佩戴。子宮托合適標準：一般為陰道壁與子宮托間可容納一指的間隙，在佩戴后患者的脫垂部位回復原位，并且患者在用力和平常生活動作時不會脫落，對正常行動和排尿排便不會有不良影響。門診試戴30 min，在此期間鼓勵患者走路、排尿、上下樓梯等活動。試戴成功后，簽署知情同意書，更換上對應(yīng)型號硅膠子宮托。3 d后門診復查，再次評估。隨訪：不能自行取放者戴托后1周來院檢查，以后每2周來院清洗，如陰道分泌物增多，隨診。能自行取放者隨訪時間為戴托后1周、1個月、3個月、6個月時到院檢查1次，隨訪1次/6個月。根據(jù)門診及電話隨訪記錄子宮托使用情況，分為持續(xù)佩戴組（持續(xù)組）74例和放棄佩戴組（放棄組）24例。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 127例佩戴子宮托患者，1周內(nèi)隨訪率100%，隨訪至2021年10月底，失訪29例，隨訪率77.2%，中位隨訪時間8.5個月。持續(xù)佩戴者74例，持續(xù)佩戴患者中有20例因取放不便每2周堅持來院清洗取放。放棄佩戴24例，有14例選擇手術(shù)治療。127例成功佩戴子宮托型號分布見表1。

表1 127例佩戴子宮托型號分布（n）

2.2 兩組一般資料比較 兩組陰道總長度、陰裂長度及會陰體長度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.3 放棄佩戴原因分析 24例放棄佩戴中，10例患者因取放不便，自覺麻煩而放棄治療。有10例患者因經(jīng)常脫落，無合適子宮托型號放棄佩戴。4例因陰道分泌物多，泌尿直腸壓迫癥狀而放棄佩戴。

3 討論

本資料結(jié)果顯示，127例患者隨訪率僅77.2%，低于國內(nèi)其他醫(yī)院隨訪率，這與本院無專職隨訪護士及聯(lián)系方式填寫錯誤導致失訪有關(guān)。持續(xù)使用子宮托74例，占75.51%，接近于文獻報道78.3%［5］，但本資料中位隨訪時間短，失訪病例多。放棄佩戴子宮托24例，占24.49%，從放棄佩戴患者原因分析，各有10例為取放困難和經(jīng)常脫落，4例因陰道分泌物多、泌尿直腸壓迫癥狀而放棄佩戴。與持續(xù)佩戴組從POP-Q分期、陰道總長度、會陰體的長度、陰裂的長度比較，脫垂程度與放棄佩戴無明顯相關(guān)，而陰道總長度、陰裂的長度及會陰體的長度與放棄佩戴有關(guān)（P＜0.05）。由此可見，患者會陰條件也是影響子宮托長期使用的重要因素，而選擇多樣化、個性化適合患者自行取放的子宮托型號也可明顯提高患者持續(xù)長期使用。陰道總長度＜6 cm、陰裂長度＞4指寬是導致子宮托置入失敗的因素。老年患者由于陰道黏膜菲薄，子宮托與局部長期接觸，使用子宮托時動作粗暴易形成糜爛，教會患者正確取、放子宮托，保持外陰清潔，同時配合使用雌激素軟膏涂抹，縮短放置時間，必要時每日取放，做好子宮托的清潔、消毒，定期隨訪，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高子宮托長期佩戴的成功率。

護理干預措施：（1）實施家庭模式的健康教育幫助患者成功佩戴子宮托：子宮脫垂患者多為中老年婦女，部分患者日常生活能力受限，受教育的程度和學習能力相對較低等因素影響其獨立完成自行取放子宮托；采用家庭模式的健康教育，讓患者的丈夫或女兒、兒媳一起參與治療活動，接受教育培訓；應(yīng)用模具向患者及家屬演示子宮托放、取的技巧和子宮托清洗護理的方法，并詳細交代使用中的注意事項及應(yīng)對措施；通過現(xiàn)場指導，并在指導下練習子宮托取、放、清洗等完整的流程；放置前讓患者排盡大小便，洗凈雙手，再用雌激素霜或甲硝唑凝膠潤滑子宮托。蹲下并分開兩腿，輕回納脫垂的組織，握住子宮托的兩個凹槽部位，將子宮托對折，沿陰道軸方向置入，放開手指，子宮托回彈伸展，前緣位于子宮直腸陷凹處，后緣位于恥骨聯(lián)合后方，以患者屏氣或咳嗽時子宮托不下移為宜，粗環(huán)帶托型子宮托取出時用食指勾住子宮托下緣，旋轉(zhuǎn)45°，向陰道口方向拉下即可。解決居家自行取放困難，提高子宮托使用的成功率。（2）選擇合適的子宮托提高患者的依從性：硅膠子宮托根據(jù)原理不同，分為支撐型和空間填充型。支撐型多用于Ⅱ期子宮脫垂患者，且盆底、會陰條件較好者；而空間填充型則多用于Ⅲ期以上，及陰裂較寬、會陰條件差者。（3）盆底肌肉康復在放棄治療和依從性差的患者中的應(yīng)用：對于依從性差或因各種因素放棄戴托的患者，指導患者主動收縮盆底肌肉（kegel運動），袁浩斌等［6］報道，通過6個月有意識的反復鍛煉盆底肌，84.21%的中老年有抗退行性變化的作用。針對不同病情提供個性化治療，有盆底肌肉訓練、生物反饋治療以及電刺激治療、陰道錘等康復技術(shù)，可增加盆底肌肉群的張力，經(jīng)過長期的鍛煉可以使子宮脫垂病情延緩發(fā)展。有研究顯示，患者經(jīng)過12周生物反饋治療，盆底肌的活力明顯增強［7］。對于不同患者提供居家訓練的個體化方案：呼吸放松訓練、Kegle訓練及混合肌肉訓練等；同時根據(jù)患者的病史給予生活方式的干預：①調(diào)整飲食：增加水和粗纖維食物的攝入，避免便秘并且養(yǎng)成正確的排尿習慣；②控制體質(zhì)指數(shù)，戒煙限酒；③避免過多的負重和用力。

子宮托作為治療POP的一線非手術(shù)療法，其長期應(yīng)用受到一些自身因素、子宮托型號影響，需采用個體化的家庭模式的健康宣教，獲得更大程度的家庭成員的支持和參與，從而提高患者對該治療依從性。