吳戰(zhàn)懷 周蓉

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓是剖宮產(chǎn)手術(shù)常見的母體并發(fā)癥［1］。去甲腎上腺素是強(qiáng)效α受體激動(dòng)劑，弱β1受體激動(dòng)劑，對心臟的抑制作用最小，逐漸成為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后剖宮產(chǎn)低血壓的首選藥物［2-3］。單次注射去甲腎上腺素仍可出現(xiàn)血壓升高、心動(dòng)過緩和惡心嘔吐等不良反應(yīng)［4］。研究表明，泵注去甲腎上腺素可較好維持蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后剖宮產(chǎn)循環(huán)穩(wěn)定［5］。本文探討變速泵注去甲腎上腺素預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后剖宮產(chǎn)低血壓對產(chǎn)婦及新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦90例，年齡18～40歲，足月單胎妊娠，ASA≤Ⅱ級，體重指數(shù)20～35 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：去甲腎上腺素過敏、胎兒異常、存在高血壓或妊娠期高血壓疾病、心腦血管疾病、心動(dòng)過緩或其他類型心律失常、血小板減少或功能障礙、凝血功能障礙及其他蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組（C組）和變速泵注去甲腎上腺素組（V-NE組）。本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，與產(chǎn)婦或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均無術(shù)前用藥，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）和（血氧飽和度）SpO2，18 G留置針穿刺建立靜脈通路，予乳酸鈉林格液10 mL/kg快速靜脈輸注。取平臥位，將手術(shù)床左傾15°［6］，間隔1min連續(xù)測量無創(chuàng)血壓，取差值＜10%的3次收縮壓的平均值作為基礎(chǔ)血壓。于L1～2間隙行硬膜外穿刺并置管備術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛使用，L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后緩慢推注羅哌卡因，配比為1%羅哌卡因1.5 mL+10%葡萄糖注射液1.5 mL重比重液便于調(diào)整麻醉平面，注藥時(shí)間30 s。注射完畢轉(zhuǎn)為仰臥位，調(diào)整體位，針刺法測試麻醉平面維持在T4～6水平。間隔1 min測量血壓直至胎盤娩出后改為間隔3 min測量，低血壓定義為收縮壓（SBP）＜80%基礎(chǔ)血壓；高血壓定義為血壓＞140 mmHg或＞基礎(chǔ)血壓的120%。去甲腎上腺素由專人配置，采用0.9%氯化鈉溶液稀釋至2 μg/mL，兩組產(chǎn)婦均在推注羅哌卡因即刻給予去甲腎上腺素：C組產(chǎn)婦靜脈注射去甲腎上腺素5 μg后，當(dāng)SBP低于基礎(chǔ)血壓的80%時(shí)均再次予去甲腎上腺素5 μg靜脈推注。V-NE組泵注去甲腎上腺素：初始劑量為0.05 μg/（kg·min）；當(dāng)血壓＜基礎(chǔ)血壓90%時(shí)，泵注劑量調(diào)至0.08 μg/（kg·min）；當(dāng)血壓＜基礎(chǔ)血壓的80%時(shí)，泵注劑量調(diào)至0.11 μg/（kg·min），當(dāng)血壓＜基礎(chǔ)血壓的70%時(shí)，泵注劑量調(diào)至0.14 μg/（kg·min）；當(dāng)血壓≥基礎(chǔ)值90%且＜基礎(chǔ)血壓110%時(shí)輸注速度恢復(fù)至初始劑量；當(dāng)血壓≥基礎(chǔ)血壓110%時(shí)，將去甲腎上腺素的輸注速度降為0.02 μg/（kg·min）；當(dāng)血壓＞基礎(chǔ)血壓120%時(shí)暫停使用。心動(dòng)過緩（HR＜60次/min）時(shí)靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄去甲腎上腺素用藥量、液體出入量、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)婦低血壓、高血壓、心動(dòng)過緩和惡心嘔吐的發(fā)生情況。記錄新生兒1和5 min時(shí)Apgar評分，斷臍即刻新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)和孕周比較 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)和孕周比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)和孕周比較（±s）

組別 年齡（歲） 體重指數(shù)（kg/m2） 孕周（周）C組 32.6±4.2 27.1±2.7 38.5±0.9 V-NE組 32.2±3.8 26.3±2.7 38.2±0.7

2.2 兩組產(chǎn)婦去甲腎上腺素用藥量、補(bǔ)液量、出血量、尿量和手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦用藥總量、補(bǔ)液量、出血量、尿量和手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦用藥總量、補(bǔ)液量、出血量、尿量和手術(shù)時(shí)間比較（±s）

組別 用藥總量（μg) 補(bǔ)液量（mL）出血量（mL）尿量（mL）手術(shù)時(shí)間（h）C組 59.9±15.4 564.0±91.7 274.7±70.1 148.2±72.6 38.7±6.2 V-NE組 62.9±26.2 580.9±112.6 272.2±77.6 162.9±76.4 40.1±6.7

2.3 兩組產(chǎn)婦低血壓、高血壓、心動(dòng)過緩和惡心嘔吐發(fā)生率比較 與C組相比，V-NE組低血壓、高血壓、心動(dòng)過緩和惡心嘔吐發(fā)生率降低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦低血壓、高血壓、心動(dòng)過緩和惡心嘔吐發(fā)生率比較（%)

2.4 兩組新生兒1 min和5 min時(shí)Apgar評分及臍動(dòng)脈血臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾皃H值比較 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組新生兒1 min和5 min時(shí)Apgar評分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

表4 兩組新生兒1 min和5 min時(shí)Apgar評分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

組別 Apgar評分 pH值 PO2 PCO2 HCO3-1 min 5 min C組 10.0±0.0 10.0±0.0 7.35±0.03 23.2±6.8 45.2±6.1 25.0±1.4 V-NE組 10.0±0.2 10.0±0.0 7.37±0.03 23.7±5.9 44.1±5.9 24.2±1.5

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉因其具有操作簡單、起效迅速和效果確切等優(yōu)點(diǎn)適用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，同時(shí)也有麻醉平面不易控制和術(shù)中低血壓發(fā)生率高等缺點(diǎn)。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓可導(dǎo)致產(chǎn)婦惡心嘔吐、呼吸困難和子宮胎盤血流灌注下降，嚴(yán)重時(shí)可危及母嬰安全。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓由多種原因?qū)е?，單純依賴液體治療和體位調(diào)整難以糾正，需給予適當(dāng)?shù)难芑钚运幬镉枰苑乐危?］。目前剖宮產(chǎn)手術(shù)中常用的血管活性藥物主要有：麻黃堿、去氧腎上腺素、甲氧明和去甲腎上腺素。

麻黃堿是產(chǎn)科治療麻醉后低血壓的首選藥物之一，但因其可能透過胎盤，使胎兒代謝增高，臍動(dòng)脈血pH值降低，最終導(dǎo)致胎兒發(fā)生酸血癥［8］，逐漸被去氧腎上腺素代替。去氧腎上腺素是強(qiáng)效α受體激動(dòng)藥，升高血壓的同時(shí)可反射性引起心率減慢，從而導(dǎo)致心輸出量降低，因此不適用于心動(dòng)過緩或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后心動(dòng)過緩的產(chǎn)婦［2］。而去甲腎上腺素兼具α和β腎上腺素能活性，升高血壓同時(shí)，對心率和心排量影響較?。?］，用于子癇前期產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓安全性也較麻黃堿高［10］。目前研究認(rèn)為去甲腎上腺素治療蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的ED50為4.0～10.0 μg［11-13］。本資料結(jié)果顯示，變速泵注去甲腎上腺素可較好地防治蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后剖宮產(chǎn)低血壓，變速泵注去甲腎上腺素產(chǎn)婦低血壓、高血壓、心動(dòng)過緩和惡心嘔吐發(fā)生率較低，對新生兒無不良影響。此外，變速泵注去氧腎上腺素用于防治蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后剖宮產(chǎn)低血壓的總量約為1,500 μg［6］，去氧腎上腺素與去甲腎上腺素用于治療剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的效價(jià)比是13.1∶1，本資料中，兩組產(chǎn)婦去甲腎上腺素用藥總量雖高于ED50，但仍與以往研究結(jié)果一致。

血管活性藥物需考慮對產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響，本研究選擇觀察產(chǎn)婦血壓和心率反映其循環(huán)穩(wěn)定情況，變速泵注比單次推注去甲腎上腺素可更明顯降低產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率，變速泵注去甲腎上腺素還可降低產(chǎn)婦高血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生率，可能與其避免單位時(shí)間內(nèi)輸注大劑量去甲腎上腺素有關(guān)。HASANIN等［5］研究顯示，較大劑量腎上腺素可導(dǎo)致產(chǎn)婦高血壓和心動(dòng)過緩，推測可能因?yàn)槿ゼ啄I上腺素收縮血管，升高血壓，反射性引起心率減慢，與本研究結(jié)果一致。剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦惡心嘔吐多為低血壓至腦灌注下降，興奮延髓嘔吐中樞引起［14］，變速泵注去甲腎上腺素可降低產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率，也提示其循環(huán)更為穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，靜脈推注和泵注去甲腎上腺素均未對新生兒產(chǎn)生不良影響。

本研究尚存在一定的局限性。如未納入有心臟疾病的產(chǎn)婦，研究結(jié)果僅適用于一般無病理妊娠的產(chǎn)婦；雖然本研究中間隔1 min測量血壓，患者無不適，且改變體位或按壓子宮用時(shí)較短，但測量結(jié)果仍有延遲，監(jiān)測指標(biāo)僅間斷反映產(chǎn)婦血流動(dòng)力狀態(tài)。

綜上所述，與單次去甲腎上腺素注射相比，變速泵注去甲腎上腺素可較好防治蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓，高血壓、心動(dòng)過緩和惡心嘔吐發(fā)生率，對新生兒無不良影響。