何宇情 黃濤 張艷麗

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指由于多種病因引起胰酶激活，以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病，是一種常見的消化系統(tǒng)危重急癥，發(fā)病率逐年增高且呈年輕化趨勢［1］。國內(nèi)一項多中心臨床研究表明中國重癥AP患者病死率約11.8%［2］；已成為嚴(yán)重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一［3］。多層螺旋CT（MDCT）增強檢查作為鑒別AP、判斷其嚴(yán)重程度以及識別AP并發(fā)癥的影像學(xué)檢查方法［3-4］。其也可以用于短期隨訪檢查，通常在第1次發(fā)病48～72 h后進(jìn)行，此時壞死液化區(qū)變得更清晰，更容易辨認(rèn)。在評估AP時，建議采用包括動脈和門靜脈期的多期多層螺旋CT掃描方案，以全面評估胰腺壞死的程度和AP可能發(fā)生的并發(fā)癥，如血管損傷［5］。然而，與單期掃描相比，每一次多期掃描都會使患者受到更高劑量的輻射。一項研究指出，癌癥風(fēng)險與輻射暴露有因果關(guān)系［6］。本文探討單門靜脈期CT增強掃描在AP短期隨診中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2020年1月至2021年5月經(jīng)臨床確診AP并于入院后接受CT多期（平掃+動脈期+門靜脈期+延遲期）掃描、30 d內(nèi)行CT多期動態(tài)增強掃描隨診的患者。

1.2 方法 （1）檢查方法：使用德國西門子公司第二代雙源螺旋CT行全腹部多期動態(tài)增強檢查。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流（CARE Dose4D），層厚5 mm，螺距1。采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇（350 mgI/mL），流率3 mL/s，總量約45～60 mL，按1 mL/kg計算，之后以同樣流率注射0.9%氯化鈉溶液40 mL。選擇人工智能觸發(fā)掃描，當(dāng)主動脈CT值達(dá)100 HU，延遲5 s后自動觸發(fā)掃描，掃描時囑患者屏住呼吸。掃描范圍為膈頂至盆底，掃描方向從頭到足。（2）圖像分析：所有圖像均在常規(guī)PACS工作站上由2名腹部放射診斷經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行評估。兩位醫(yī)師首先同時對復(fù)診單門靜脈期圖像行改良CT嚴(yán)重程度指數(shù)（MCTSI）評分，取其評分平均值用于數(shù)據(jù)分析；3周后（以避免潛在記憶對評分的影響）評估相同復(fù)診患者多期增強掃描圖像。MCTSI評分內(nèi)容包括胰腺炎癥、胰腺壞死及胰外并發(fā)癥。（3）有效輻射劑量評價：記錄CT掃描后自動生成的X線劑量報告，包括CT容積劑量指數(shù)（CT dose index-volume，CTDIvol）和劑量長度乘積（dose length product，DLP），并按公式計算有效輻射劑量（effective dose，ED）：ED=DLP×k，［k=0.015 mSv/（mGy·cm）］［7］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；偏態(tài)分布計量資料用M（Q1，Q3）表示；或配對設(shè)計秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共20例AP患者入院后接受CT多期（平掃+動脈期+門靜脈期+延遲期）掃描、30 d內(nèi)行CT動態(tài)多期增強掃描隨診，其中男13例，女7例；年齡27～76（46.3±14.1）歲。兩組圖像（單門靜脈期和多期掃描）的MCTSI評分總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組胰腺炎癥、胰腺壞死及胰腺外并發(fā)癥的影像識別，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。單門靜脈期平均有效輻射劑量明顯低于多期掃描累積ED，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。單門靜脈期、多期掃描影像對于胰腺壞死、胰周炎癥及胰腺外并發(fā)癥的識別，見圖1。20例患者中有13例出現(xiàn)胰腺壞死，17例診斷胰腺外并發(fā)癥，最常見的胰外并發(fā)癥是胸腔積液伴或不伴雙肺下葉滲出改變。2例可見血管并發(fā)癥。

表1 兩組MCTSI評分比較（分）

表2 兩組輻射劑量比較（±s）

表2 兩組輻射劑量比較（±s）

組別 單門靜脈期 多期掃描 t值 P值DLP 978.3±227.8 3,420.2±751.7 20.285 ＜0.001 ED 14.67±3.42 51.30±11.28 20.285 ＜0.001

圖1 重癥急性胰腺炎CT影像 ①～③：單門靜脈期影像示右肺下葉少許滲出實變影，門靜脈主干受累變細(xì)（箭頭），胰腺壞死及周圍壞死物集聚。④～⑥：多期增強影像示胰腺及胰周改變，如單門靜脈期

3 討論

根據(jù)我國最新版AP診療指南［8］及2012年亞特蘭大關(guān)于AP的國際共識，疑似AP患者入院時通常進(jìn)行初步CT檢查以區(qū)分AP和其他腹痛疾病。確診AP患者有必要進(jìn)行增強CT檢查，評估AP嚴(yán)重程度，有無胰腺及周圍組織壞死、假性囊腫和血管并發(fā)癥的發(fā)展［9］。且疾病可以在最初評估后迅速進(jìn)展，臨床實踐中，AP患者平均每次住院接受腹部CT檢查1.9次。另外，酒精性胰腺炎患者中，AP常反復(fù)發(fā)作。此外，膽源性胰腺炎在內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)中也有輻射暴露。出院后，患者可能繼續(xù)接受CT掃描，以監(jiān)測疾病或并發(fā)癥的恢復(fù)情況［10］，特別是觀察有無肺動脈栓塞形成這一威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥［11］。這些都可能會導(dǎo)致相當(dāng)高的累積輻射暴露風(fēng)險。

本研究結(jié)果表明，門靜脈期圖像能提供足夠的診斷信息，達(dá)到多期增強掃描對AP嚴(yán)重程度評估的準(zhǔn)確性，與WICHMANN等［9］的研究結(jié)果相似。雖然在評估胰腺壞死中兩組評分略有不同，門靜脈期評分略高于多期增強掃描，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能是胰腺壞死區(qū)周圍水腫組織延遲強化，因此，在門靜脈期可能表現(xiàn)為相對低密度區(qū)，此時易被誤判為壞死區(qū)，高估壞死范圍；而多期掃描中門靜脈期表現(xiàn)為相對低密度的水腫組織在延遲期可見強化，壞死區(qū)延遲期無強化，故多期掃描不影響壞死范圍的評估。但單門靜脈期中容易被誤診的壞死范圍較少，并不影響嚴(yán)重程度的評估。在胰腺炎癥及胰腺外并發(fā)癥方面，兩組圖像評分完全一致。作者認(rèn)為門靜脈期能清晰顯示靜脈血管，以便識別有無靜脈狹窄及管腔內(nèi)血栓形成；同時此期動脈血管內(nèi)仍有一定對比劑，能夠與周圍組織形成一定對比度，且識別有無假性動脈瘤。圖1顯示1例重癥AP患者，在住院期間接受3次多期增強CT檢查，在這些檢查中，單門靜脈期圖像能為隨訪提供足夠的信息，能夠清晰顯示胰腺壞死、胰腺周圍積液以及右肺下葉肺不張。本研究中，兩組掃描方案平均有效輻射劑量分別是14.67 mSv、51.30 mSv，單門靜脈期比多期增強掃描ED減少71.4%。本研究選擇在AP患者的第2次增強檢查中探究單門靜脈期的應(yīng)用，考慮到AP可能與膽源性結(jié)石、胰腺癌等因素相關(guān)，平掃有識別結(jié)石的優(yōu)勢，而多期增強CT掃描是一種被廣泛接受的評估胰腺癌的檢查方案。因此，AP患者的首次增強CT檢查，多期掃描方案是不能被取代的。

綜上所述，在AP患者的短期CT隨診中，選擇單門靜脈期掃描替代多期增強的掃描方案可以獲得診斷所需的圖像質(zhì)量，同時明顯減少患者所受輻射劑量，能在臨床工作中推廣應(yīng)用。