葛曉莉 周一波 張賓 樓葉琳 金蘭英

子宮角妊娠（Angular pregnancy）是一種少見(jiàn)的特殊類(lèi)型的異位妊娠，其發(fā)生率占異位妊娠的2%～3%［1-2］。由于宮角是子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈的匯合處，血運(yùn)極為豐富，如發(fā)生破裂，極易發(fā)生大出血，危及患者性命［3-4］，因此早期診斷十分重要。根據(jù)超聲圖像可分為孕囊型和包塊型［5］。孕囊型指的是子宮角處可見(jiàn)完整的妊娠囊征，其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊、胚芽或原始心管搏動(dòng)，該型易于識(shí)別及診斷，而包塊型子宮角妊娠缺乏特征的妊娠囊結(jié)構(gòu)，聲像圖表現(xiàn)較復(fù)雜，臨床診斷常較為困難，易誤診。本文回顧性分析22例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為包塊型宮角妊娠的臨床資料及超聲影像學(xué)特征，探討超聲在包塊型宮角妊娠診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年4月至2021年12月本院收治并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為包塊型宮角妊娠患者22例，年齡23～43歲，平均年齡（35.5±4.6）歲，停經(jīng)時(shí)間37～67（50.5±8.5）d，血HCG值469.1～24,340.3（8,271.3±7,218.2）IU/L。其中停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血18例；下腹痛7例；無(wú)明顯臨床癥狀3例；入院前有清宮史5例，其中有3例刮出絨毛組織。

1.2 方法 使用GE Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)RIC5-9-D，頻率4～10 MHz，取患者膀胱截石位，經(jīng)陰道進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀察宮腔內(nèi)是否顯示妊娠囊，雙側(cè)附件區(qū)有無(wú)異?；芈暎粋?cè)宮角部是否膨隆，明確顯示包塊后，分析包塊的部位、大小、邊界、內(nèi)部回聲及有無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)、包塊內(nèi)部及周邊的血流分布情況，將儀器調(diào)整為三維模式，對(duì)病灶區(qū)進(jìn)行三維成像，旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸，獲取最佳冠狀切面，分析包塊與子宮內(nèi)膜的關(guān)系及包塊周邊肌層厚度及肌層組織的包繞情況。

2 結(jié)果

包塊型宮角妊娠超聲聲像圖特點(diǎn)：（1）包塊的部位、大小、形態(tài)、邊界：22例包塊型宮角妊娠均表現(xiàn)為子宮不對(duì)稱(chēng)增大，一側(cè)宮角膨?。ㄗ髠?cè)6例，右側(cè)16例），包塊最大徑約1.7～4.9（3.1±0.9）cm，22例包塊均呈圓形或橢圓形，形態(tài)規(guī)則，包塊邊界清晰或較清晰19例，邊界不清晰3例。（2）包塊內(nèi)部回聲及有無(wú)絨毛：包塊呈向外突出的混合回聲包塊，內(nèi)部回聲不均質(zhì)18例，內(nèi)部回聲不均質(zhì)伴有無(wú)回聲區(qū)4例（見(jiàn)圖1A），其中3例包塊邊緣顯示中高回聲絨毛結(jié)構(gòu)。（3）包塊與子宮內(nèi)膜的關(guān)系及周邊肌層厚度：包塊與子宮內(nèi)膜相連15例，相鄰7例，包塊周邊局部子宮肌層變薄20例，最薄處肌層厚度約0.1～0.3 cm。（4）彩色多普勒顯示，22例包塊中有21例周邊可見(jiàn)豐富的環(huán)繞血流信號(hào)（其中17例伴內(nèi)部較豐富的不規(guī)則血竇樣血流信號(hào)）（見(jiàn)圖1B），有1例周邊可見(jiàn)條索樣血流信號(hào)，包塊的內(nèi)部及周邊可探及低阻動(dòng)脈頻譜，動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）為0.23～0.44（0.33±0.06）。（5）三維超聲特征：子宮呈倒三角形，宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯妊娠囊，一側(cè)宮角突出，可見(jiàn)混合回聲包塊，包塊邊界清晰，與子宮內(nèi)膜相連，位于子宮角內(nèi)膜向包塊同側(cè)輸卵管方向延伸的延長(zhǎng)線上，包塊周邊肌層變薄，最薄處肌層厚度約0.1～0.3 cm（見(jiàn)圖1C）。

圖1 包塊型宮角妊娠。陰道超聲灰階圖（A）：一側(cè)宮角混合回聲包塊，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)（箭頭）。彩色多普勒?qǐng)D（B）：包塊周邊顯示豐富的環(huán)繞血流（箭頭）。三維超聲聲像圖（C）：一側(cè)宮角混合回聲包塊（黑色箭頭），包塊與子宮內(nèi)膜相鄰（白色箭頭）。手術(shù)腹腔鏡圖（D）：一側(cè)宮角包塊，包塊表面可見(jiàn)迂曲擴(kuò)張血管（箭頭）

3 討論

包塊型子宮角妊娠多由妊娠囊型子宮角妊娠經(jīng)清宮手術(shù)、化療或胚胎停育后轉(zhuǎn)變而來(lái)［6］。對(duì)比妊娠囊型子宮角妊娠，其超聲聲像圖表現(xiàn)更為復(fù)雜，且容易誤診。臨床上患者無(wú)明顯特異性表現(xiàn)，多有停經(jīng)史、血HCG值升高，不規(guī)則陰道出血、下腹部隱痛等。本組22例患者停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血18例；下腹痛7例；無(wú)明顯臨床癥狀3例。通常選用腹腔鏡作為一種診斷包塊型宮角妊娠的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但腹腔鏡是一種有創(chuàng)的檢查方法，易引發(fā)出血、感染等并發(fā)癥［7-8］，而超聲檢查操作簡(jiǎn)單，安全，方便快捷，在診斷宮角妊娠中的妊娠囊或妊娠包塊的準(zhǔn)確定位方面起著不可或缺的作用，可提高準(zhǔn)確率［9-11］。

包塊型宮角妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：以宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，包塊位于膨隆的一側(cè)子宮角，周邊有薄層肌壁包繞，且與子宮內(nèi)膜相連或緊鄰，診斷為包塊型宮角妊娠。本組22例病灶均表現(xiàn)為子宮不對(duì)稱(chēng)增大，一側(cè)宮角膨隆，并探及混合回聲包塊，68.2%的包塊與子宮內(nèi)膜相連，31.8%的包塊與子宮內(nèi)膜相鄰，與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。本組90.9%的包塊周邊顯示變薄的子宮肌層，肌層完整，最薄處肌層厚度約0.1～0.3 cm，作者認(rèn)為此征象有助于鑒別包塊型宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠。有研究［6］發(fā)現(xiàn)包塊內(nèi)見(jiàn)絨毛回聲為包塊型宮角妊娠特異性征象，本組13.6%患者包塊內(nèi)探及中高回聲絨毛結(jié)構(gòu)，包塊內(nèi)顯示絨毛結(jié)構(gòu)的患者較少，多與患者有清宮手術(shù)史有關(guān)，當(dāng)患者血清β-hCG水平較高時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察妊娠包塊內(nèi)有無(wú)中高回聲絨毛結(jié)構(gòu)。彩色多普勒顯示包塊內(nèi)部及周邊可見(jiàn)豐富的環(huán)繞血流信號(hào)，以周邊為主，血流呈低阻動(dòng)脈頻譜，內(nèi)部血流相對(duì)較少。

包塊型宮角妊娠應(yīng)與以下疾病相鑒別：（1）輸卵管間質(zhì)部妊娠：輸卵管間質(zhì)部妊娠，包塊與子宮內(nèi)膜不相連，可見(jiàn)間質(zhì)線［12］，包塊周邊包繞不完整的子宮肌層。而包塊型宮角妊娠，包塊與子宮內(nèi)膜相連［13］，無(wú)法顯示間質(zhì)線；包塊周邊包繞完整的子宮肌層。三維超聲能清楚顯示輸卵管的子宮壁內(nèi)結(jié)構(gòu)及包塊與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，有助于二者的鑒別。（2）滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。簭某暵曄駡D上，兩者二維上均可顯示為混合回聲包塊，其內(nèi)回聲不均，可見(jiàn)散在的無(wú)回聲區(qū)，呈蜂窩樣，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤呈侵蝕性破壞性生長(zhǎng)，與肌層的分界常不清且無(wú)包膜，包塊型宮角妊娠邊界較清晰；從彩色多普勒上觀察，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對(duì)子宮肌層血管侵蝕性強(qiáng)，包塊周邊及內(nèi)部均可見(jiàn)豐富紊亂的血流信號(hào)，可形成動(dòng)靜脈瘺，阻力指數(shù)常＜0.4，包塊型宮角妊娠以周邊豐富環(huán)繞血流為主，這可以作為兩者的鑒別要點(diǎn)［6，14］。同時(shí)結(jié)合臨床病史及血HCG水平，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者通常血HCG水平升高，而包塊型宮角妊娠患者的血HCG水平通常低于正常妊娠患者，甚至可以接近正常水平。（3）子宮肌瘤：子宮肌瘤多發(fā)生于中老年女性，包塊內(nèi)部回聲呈多樣性，可表現(xiàn)低回聲、等回聲、高回聲、混合回聲，包塊邊界清晰，周?chē)屑侔こ虱h(huán)狀低回聲包繞，實(shí)驗(yàn)室檢查血HCG值正常，而包塊型宮角妊娠多發(fā)生于孕齡期婦女，包塊呈混合回聲，內(nèi)部回聲多呈不均質(zhì)，包塊邊界清晰，周?chē)型暾儽〉淖訉m肌層包繞，實(shí)驗(yàn)室檢查血HCG有不同程度的升高。

綜上所述，包塊型子宮角妊娠超聲聲像圖具有一定的特征性，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮一側(cè)宮角膨隆及混合回聲包塊，與子宮內(nèi)膜相連或相鄰，周邊包繞完整、變薄的子宮肌層，并探及豐富的低阻環(huán)繞血流信號(hào)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及血清β-hCG 檢測(cè)，有助于包塊型宮角妊娠的診斷。