徐玲佳 賴春梅

帕金森?。╬arkinson’s disease，PD）與腦小血管病都是年齡相關(guān)的慢性疾病，在發(fā)病機制上有諸多相似，不少研究發(fā)現(xiàn)腦小血管病患者中PD發(fā)病風險增加，臨床癥狀更重［1］，并有可能是PD認知障礙的獨立危險因素［2］；腦小血管病是一組影響腦內(nèi)小動脈、小靜脈等微小血管的疾病總稱，包括腦白質(zhì)病變、血管間隙擴大、腔隙性梗死、腦微出血和腦萎縮，會引發(fā)患者運動、感覺、認知障礙等各種癥狀，腦小血管病負荷能評價患者的腦小血管病總體患病情況［3］。既往研究表明，腦小血管病與帕金森樣癥狀相關(guān)［4］，但目前關(guān)于PD患者腦小血管病負荷與其臨床癥狀相關(guān)性的研究較少，為進一步明確兩者相關(guān)性，分析PD患者的腦小血管病負荷及其對臨床癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2021年10月本院96例PD患者的臨床資料，男、女各48例，年齡46～82歲。納入標準：①年齡≥18歲；②符合國際運動障礙協(xié)會發(fā)布的帕金森病臨床診斷標準［5］。排除標準：①繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等或其他神經(jīng)退行性疾??；②既往有腦卒中病史；③合并惡性腫瘤或其他嚴重內(nèi)外科疾病。

1.2 方法 （1）基本特征：收集所有患者的年齡、性別、起病年齡、病程、使用藥物情況、吸煙史、飲酒史、高血壓、冠心病情況，其中藥物使用情況記錄為左旋多巴等效劑量（levodopa equivalent dose，LED），計算方法如下：LED=左旋多巴標準片×1+左旋多巴控釋片×0.75+（左旋多巴標準片×1+左旋多巴控釋片×0.75）×0.33（同時服用恩他卡朋）+鹽酸普拉克索片×100+吡貝地爾緩釋片×1+金剛烷胺×1+鹽酸司來吉蘭片×10+雷沙吉蘭×100（單位：mg）［6］；（2）腦小血管病負荷賦分方法［3］：出現(xiàn) 1個或多個腔隙性腦梗死，記1分；根據(jù)Fazekas量表評定方法側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號3分或腦深部白質(zhì)高信號≥ 2分記1分；血管周圍間隙的數(shù)量10個以上記1分；存在1個或多個深部腦微出血記1分；評分總分0～3分為低負荷、4分為高負荷；根據(jù)患者頭顱磁共振檢查結(jié)果，由2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行賦分確認。

1.3 觀察指標 （1）一般情況：記錄患者Hoehn-Yahr（H-Y）分級；（2）運動癥狀：主要為國際運動障礙協(xié)會統(tǒng)一帕金森病評定量表（MDS-UPDRS）［7］中第II部分（日常生活運動癥狀）和第III部分評分（運動功能檢查），其中MDS-UPDRS-III部分又劃分為震顫，僵硬，運動遲緩，姿勢不穩(wěn)四部分，對兩組患者運動癥狀進行進一步分析；（3）非運動癥狀：評定患者MDSUPDRS中的第I部分，及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分［8］；（4）認知功能：應用簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）對患者進行評估，總分為30分，其中定向力10分，記憶力3分，注意力和計算力5分，回憶能力3分，語言能力9分；總分≤27分為認知功能障礙；癡呆診斷結(jié)合患者學歷，文盲為≤17分，小學≤20分，中學及以上為≤24分［9］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 96例PD患者中，腦小血管病負荷≥4分為PD-高負荷組46例，0～3分為PD-低負荷組50例，兩組H-Y分級比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 PD患者腦小血管病負荷與臨床癥狀的相關(guān)性 PD-高負荷組患者與PD-低負荷組患者相比，MDS-UPDRS-III部分評分分數(shù)更高（P＜0.05），進一步分析發(fā)現(xiàn)，PD-高負荷組患者的姿勢不穩(wěn)分數(shù)更高（P＜0.05），PD-高負荷組認知功能障礙更多見（P＜0.05），尤其在記憶力、注意力和計算力這兩方面得分更低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀分析

2.3 PD患者認知障礙與腦小血管病變的多因素分析 腦白質(zhì)病變是PD患者認知功能障礙的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 PD患者認知功能障礙的多因素分析

3 討論

PD是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，其病程發(fā)展緩慢，然而，目前尚無早期診斷及治愈方法。黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元細胞丟失和α突觸核蛋白以路易小體及路易神經(jīng)突起的形式在神經(jīng)元內(nèi)廣泛聚集是帕金森病的神經(jīng)病理學標志，此外，PD的發(fā)病還與皮質(zhì)、皮質(zhì)下及邊緣系統(tǒng)等腦內(nèi)各環(huán)路相關(guān)，臨床特征主要為運動遲緩、靜止性震顫、肌張力障礙和姿勢步態(tài)異常及抑郁、睡眠障礙、認知功能障礙等一系列非運動癥狀。腦小血管病，以磁共振圖像上的腦白質(zhì)高信號、腔隙性腦梗死、腦微出血、血管周圍間隙及腦萎縮為特征，也可導致步態(tài)功能障礙、認知障礙等神經(jīng)精神疾患，而利用腦小血管病負荷，能反映全腦小血管病的總體患病情況，更精確評估全腦小血管損傷情況。目前較多研究表明PD與腦小血管病之間具有相關(guān)性，腦小血管病可能是PD的危險因素，而PD也可能加劇腦小血管病變，兩者共享多條發(fā)病機制。本研究顯示，腦小血管病變高負荷的PD患者，H-Y分級更重，UPDRS評分中的III運動評分更高，其中姿勢不穩(wěn)更突出，且認知功能障礙多見，尤其是在記憶力、注意力和計算力方面更突出。

CHEN等［10］研究認為，合并腦小血管病會加重PD患者癥狀，腔隙性梗死灶與PD患者運動癥狀相關(guān)，位于基底節(jié)區(qū)的腔隙灶可能通過破壞相關(guān)腦網(wǎng)絡連接而影響PD患者的步態(tài)和姿勢功能，基底節(jié)腔隙灶的數(shù)量與患者的步態(tài)障礙具有明顯的相關(guān)性，促進神經(jīng)血管健康可能改善PD患者的步態(tài)及姿勢不穩(wěn)；KIM等研究發(fā)現(xiàn)腦微出血與PD患者的認知功能相關(guān)，且PD患者腦微出血患病率高于對照組，尤其在PD步態(tài)障礙患者中［11］；也有研究發(fā)現(xiàn)PD合并抑郁與腦白質(zhì)疏松癥相關(guān)，PD病程中，廣泛的皮質(zhì)下白質(zhì)纖維破壞會影響前額葉系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng)的各個腦區(qū)功能，從而影響PD患者的精神活動和情緒調(diào)節(jié)功能，導致抑郁［12］，與本研究結(jié)果具有一致性。

PD患者腦小血管病負荷與其臨床癥狀具有相關(guān)性，其機制可能有以下幾方面：（1）不同部位的神經(jīng)連接功能障礙：PD的發(fā)病機制主要是黑質(zhì)紋狀體多巴胺系統(tǒng)功能障礙，位于中腦黑質(zhì)-紋狀體通路中的腦小血管病變會破壞患者的皮質(zhì)、基底節(jié)、紋狀體功能從而加重PD患者的運動癥狀，另一方面，位于額葉-紋狀體及中腦-邊緣系統(tǒng)的病變則可能通過影響皮質(zhì)下環(huán)路及邊緣系統(tǒng)而引發(fā)或加重PD患者的非運動癥狀［13］。（2）氧化應激及神經(jīng)炎癥反應：腦小血管病與PD發(fā)病機制均與氧化應激及神經(jīng)炎癥相關(guān)，腦小血管病的氧化應激加重活性氧生成增加，及線粒體、溶酶體功能障礙，相關(guān)自噬反應減弱，都會加重神經(jīng)炎性反應，導致PD患者病情加重［14］。（3）神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙：腦小血管病的病變基礎主要是腦微小血管基底膜僵硬及神經(jīng)血管單元受損、神經(jīng)膠質(zhì)細胞重構(gòu)，從而引起腦內(nèi)血流受損，腦血流灌注不足，導致多巴胺、五羥色胺、腎上腺素、乙酰膽堿能等多個神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能障礙［12］。（4）內(nèi)環(huán)境紊亂：腦小血管病與多種血管危險因素相關(guān)，如糖代謝紊亂、血脂代謝異常、高血壓等，其本身可引起一系列慢性炎癥反應，增加患者體內(nèi)白介素、腫瘤壞死因子等多種炎癥因子從而破壞患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的平衡，加重多巴胺能神經(jīng)元的破壞［15］。通過對兩者共同機制的分析，控制血管危險因素可能有助于控制PD病情的進展，腦小血管病患病情況可成為PD早期診斷及新藥探索的靶點：如改善氧化應激，抑制神經(jīng)炎癥，增加腦血流灌注，增強腦神經(jīng)營養(yǎng)等。

綜上所述，PD患者的腦小血管病負荷與其臨床癥狀具有一定相關(guān)性，腦白質(zhì)病變是PD認知障礙的危險因素，腦小血管病負荷情況可能是PD發(fā)病機制及診斷、治療的新靶點。