彭俊波 呂華瑤 陳寧

腹腔高壓（IAH）是老年重癥患者常見的臨床癥狀之一，發(fā)病率高，可導(dǎo)致全身臟器的病理生理改變，是間接急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量［1］。IAH患者常合并呼吸功能障礙，由于膈肌抬高，胸腔內(nèi)壓力上升，造成呼氣末的肺泡萎陷，進(jìn)一步加劇肺不張 。因此，老年IAH患者機(jī)械通氣時(shí)常通過調(diào)節(jié)呼氣末正壓（PEEP）防止呼氣末肺泡塌陷，以保證充分的氧供［2］。然而過高的PEEP水平可影響腎臟血流灌注，增加急性腎損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)調(diào)節(jié)合適的PEEP水平以保證有效通氣，并減少對(duì)腎臟血流的損傷［3］。本研究通過觀察老年機(jī)械通氣合并IAH患者使用不同PEEP水平對(duì)腹內(nèi)壓及腎臟血流的影響，初步探討機(jī)械通氣患者適宜的PEEP水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年10月至2021年5月本院30例老年機(jī)械通氣合并IAH患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②腹內(nèi)壓（IAP）≥10 mmHg（采用經(jīng)膀胱尿管間接測(cè)定）；③接受機(jī)械通氣治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①休克、嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭、心功能不全，需要血管活性藥物維持血壓；②嚴(yán)重肺部疾患如高度肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸或有肺葉切除病史；③腎功能不全及腎動(dòng)脈狹窄；④不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)或預(yù)測(cè)24 h內(nèi)死亡。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 收集相關(guān)臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重及基礎(chǔ)疾病信息。所有患者均予常規(guī)治療方案，包括抗感染、排空管腔內(nèi)容物（鼻胃管引流，肛管引流，促胃腸動(dòng)力藥物，內(nèi)鏡減壓），經(jīng)皮穿刺置管引流腹腔積液、血液、膿腫等；改善腹壁順應(yīng)性：適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、優(yōu)化液體管理等。留置頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，通過西門子SERVO-S型多功能呼吸機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣治療，采取保護(hù)性肺通氣策略，選擇壓力控制通氣模式，設(shè)置潮氣量6～8 mL/kg，限制平臺(tái)壓＜35 cmH2O，PEEP值自0開始，增加2 cmH2O/d，最大值為16 cmH2O，共觀察8 d；調(diào)節(jié)PEEP值后次日采用美國(guó)GE公司Vivid彩超診斷儀，設(shè)定探頭頻率為3.5～5 MHz，超聲由為同一人操作，受檢者取平臥位，首先實(shí)施二維超聲探查腎臟大小、形態(tài)、周邊狀況與內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并通過CDFI及CDEI探查腎血流灌注狀況，通過脈沖多普勒取樣容積1～3 mm，聲束和血流呈60°以內(nèi)夾角，對(duì)腎段動(dòng)脈予以測(cè)量。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)不同PEEP值狀態(tài)下IAP、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、腎臟血流阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、腎動(dòng)脈收縮期峰值流速（Vmax）、腎動(dòng)脈舒張末期流速（Vmin）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者，男19例，女11例；年齡65～83（74.02±6.33）歲；身高156～177（166.32±10.33）cm；體重48.3～76.9（62.59±9.78）kg；重癥壓瘡伴膿毒血癥20例，腹腔感染伴腹脹10例。PEEP值6～16 cmH2O時(shí)SpO2值高于0～4 cmH2O時(shí)平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PEEP值12～16 cmH2O時(shí)IAP、RI、PI、腎動(dòng)脈收縮期峰值流速、腎動(dòng)脈舒張末期流速比0～10cmH2O時(shí)增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1-2。

表1 不同PEEP狀態(tài)下患者HR、SpO2、MAP比較（±s）

表1 不同PEEP狀態(tài)下患者HR、SpO2、MAP比較（±s）

注：與0～4 cmH2O比較，*P＜0.05

PEEP值（cmH2O) HR（次/min） SpO2（%） MAP（mmHg）0 108.23±13.18 89.69±4.01 84.89±10.77 2 107.21±12.21 90.51±3.45 86.91±11.32 4 109.22±13.05 88.67±2.99 85.69±9.77 6 107.99±11.78 96.19±3.70* 84.07±11.00 8 108.49±12.90 95.37±3.04* 82.97±10.22 10 108.29±11.95 96.97±2.34* 83.99±11.45 12 110.37±10.45 98.11±1.04* 85.62±9.88 14 109.94±15.07 97.98±1.35* 86.01±11.20 16 108.44±14.14 98.69±1.00* 84.96±9.59

表2 不同PEEP水平對(duì)腹內(nèi)壓及腎臟血流的影響（±s）

表2 不同PEEP水平對(duì)腹內(nèi)壓及腎臟血流的影響（±s）

注：與0～10 cmH2O比較，*P＜0.05

PEEP值（cmH2O)IAP（mmHg） RI PI 收縮期峰值流速（cm/s）舒張末期流速（cm/s）0 12.69±1.71 0.45±0.07 0.81±0.07 44.05±3.29 37.21±3.05 2 13.01±2.02 0.48±0.06 0.76±0.09 42.97±4.01 36.98±2.98 4 12.92±1.97 0.46±0.05 0.78±0.07 43.25±4.13 38.01±3.13 6 12.05±1.88 0.49±0.06 0.80±0.08 43.98±4.07 37.97±3.09 8 11.89±2.10 0.52±0.04 0.79±0.10 44.60±3.97 38.13±2.99 10 11.99±1.79 0.51±0.05 0.82±0.08 45.01±4.11 39.06±3.29 12 14.64±2.07* 0.65±0.07* 0.99±0.11* 49.09±3.88* 44.08±3.56*14 15.98±1.90* 0.68±0.09* 1.09±0.12* 52.32±5.05* 46.11±3.77*16 16.60±2.11* 0.70±0.08* 1.15±0.14* 54.13±5.19* 48.01±4.56*

3 討論

IAH為老年群體多發(fā)重癥，可引發(fā)全身臟器病理生理改變，影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。一項(xiàng)對(duì)急性腹腔內(nèi)高壓患者死亡相關(guān)因素Logistics回歸分析顯示，急診患者伴有急性腹腔內(nèi)高壓死亡風(fēng)險(xiǎn)較高［4］。IAH最常見的腎臟并發(fā)癥是急性腎功能不全，其發(fā)病機(jī)制有腎血流動(dòng)力學(xué)變化、內(nèi)毒素誘發(fā)的炎癥和免疫反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、腎小球內(nèi)微血栓形成、腎小管細(xì)胞凋亡及壞死細(xì)胞碎片堵塞腎小管等。IAP升高可壓迫腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈而增加腎血管阻力，使腎皮質(zhì)、腎小球血流減少。IAH如果持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，將導(dǎo)致潛在的不可逆的腎損傷。同時(shí)，老年IAH患者多伴有呼吸功異常，IAH通過影響下腔靜脈回流，并對(duì)上腔靜脈產(chǎn)生壓迫，使上腔靜脈壓力增高；上抬的膈肌壓迫胸腔，使胸腔內(nèi)容積減少，胸腔內(nèi)壓力增高，造成肺部膨脹受限、肺通氣量下降、肺血管床阻力增大，導(dǎo)致肺水腫發(fā)生，最終引起呼吸衰竭，是IAH最嚴(yán)重的后果之一［5］。另外IAH可導(dǎo)致內(nèi)臟血流量減少，腸道缺血缺氧，腸黏膜屏障功能降低，細(xì)菌可經(jīng)腸系膜淋巴系統(tǒng)和門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致腸源性膿毒癥。隨著腹內(nèi)壓增高，可對(duì)心血管系統(tǒng)造成影響，導(dǎo)致心排血量降低，進(jìn)一步加重腎臟損害。

機(jī)械通氣中常使用PEEP以抵消IAH相關(guān)的膈肌移位，改善呼吸功能。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PEEP可改善健康綿羊的呼吸順應(yīng)性，逆轉(zhuǎn)氣腹所致的氧合損害［6］。但I(xiàn)AH患者在機(jī)械通氣治療期間，過高的PEEP可增大胸腔內(nèi)壓，造成回心血量減少、全身靜脈回流受阻、肺泡內(nèi)壓增大，對(duì)肺毛細(xì)血管產(chǎn)生壓迫，增加心臟負(fù)荷，顯著影響血壓和心排血量，減少腎血流量，增加AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響疾病轉(zhuǎn)歸［7］。當(dāng)前尚未有明確研究顯示機(jī)械通氣中PEEP水平對(duì)老年IAH患者的影響情況及PEEP維持于何種水平既能滿足患者氧合需求，又能保證治療的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

超聲檢查具有實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、可重復(fù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、移動(dòng)靈活、無明顯禁忌等優(yōu)點(diǎn)，通過檢測(cè)腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化，獲取各相關(guān)血流參數(shù)可直接反映腎動(dòng)脈血供情況，且一定程度上可反映出患者的組織灌注情況［8］。同時(shí)，RI、PI、腎動(dòng)脈收縮期峰值流速和腎動(dòng)脈舒張末期流速可作為反映動(dòng)脈某橫斷面的順應(yīng)性及血流彈性阻力，可客觀評(píng)價(jià)腎實(shí)質(zhì)損害程度［9］。

本研究結(jié)果顯示，PEEP值在12～16 cmH2O時(shí)IAP、RI、PI、腎動(dòng)脈收縮期峰值流速和腎動(dòng)脈舒張末期流速增高（P＜0.05），表明機(jī)械通氣中PEEP處于16 cmH2O以下對(duì)心率及血壓無明顯影響，但PEEP水平過高反而會(huì)增大IAP，當(dāng)PEEP值處于6～10 cmH2O可滿足氧合需求，且不會(huì)增加IAP，并減少對(duì)腎臟血流的影響，保證治療有效性及安全性。

綜上所述，機(jī)械通氣中PEEP水平過高可影響IAP及腎臟血流，將PEEP值設(shè)定為6～10 cmH2O可滿足機(jī)體的氧合需求，改善呼吸功能，不會(huì)導(dǎo)致IAP進(jìn)一步增加，并能減少對(duì)腎臟血流的影響。