周海波 張高孟 黃顯軍 姜磊 郭征東

腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較大，其屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)均以頭月關(guān)節(jié)為中心進(jìn)行［1］。關(guān)節(jié)囊韌帶較松弛，月骨凹狀關(guān)節(jié)面較淺，且月骨位于腕部各骨中心，遠(yuǎn)近端及雙側(cè)面均為關(guān)節(jié)面，僅月骨前后角有韌帶附著，因此在外傷時(shí)月骨周圍易發(fā)生脫位［2］。在腕關(guān)節(jié)損傷過(guò)程中，腕部各韌帶損傷并發(fā)月骨或月骨周圍脫位引發(fā)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)最為常見［3］。腕骨脫位占全身關(guān)節(jié)脫位的0.4%，雖然較少發(fā)病卻是腕部最嚴(yán)重的損傷之一。由于腕骨數(shù)量多，解剖關(guān)系復(fù)雜，故在臨床易漏診常引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。腕骨間韌帶損傷嚴(yán)重，腕骨間失去緊密連接，腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較差，即使早期手法復(fù)位或閉合撬撥法很難達(dá)到解剖復(fù)位，且容易再脫位。2012年9月至2019年8月作者應(yīng)用轉(zhuǎn)位移植部分橈側(cè)腕屈肌腱重建舟月韌帶的方法治療6例（7手），效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共6例（7手），其中男5例，女1例；年齡21～53歲，平均35.4歲。致傷原因：機(jī)器壓傷3例（4手）；滾筒絞傷2例，鋼絲絞傷1例；有3例伴血管神經(jīng)損傷，1例伴掌骨骨折，急診行保肢手術(shù)及掌骨固定，有3例為閉合性損傷。腕部均為擇期手術(shù)，均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者行臂叢麻醉，沿手腕背做“S”形切口，切開皮膚、皮下筋膜組織，“Z”形切開腕橫韌帶。牽開伸肌腱，探及關(guān)節(jié)囊。“T”形切開腕關(guān)節(jié)囊，可見橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)脫位，舟、月、頭狀骨移位，腕背側(cè)關(guān)節(jié)韌帶撕裂。予復(fù)位舟月關(guān)節(jié)，頭月關(guān)節(jié)。平行舟骨縱軸用空心鉆出一寬約2.7 mm骨隧道；左前臂掌橈側(cè)做小切口，切取橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)半約10 cm長(zhǎng)（保留腕部止點(diǎn)），將肌腱轉(zhuǎn)位穿過(guò)舟骨隧道，牽至月骨近端備用。C型臂X線機(jī)確認(rèn)舟月關(guān)節(jié)復(fù)位良好，克氏針固定舟月關(guān)節(jié)。撬撥復(fù)位頭狀骨，克氏針固定舟頭骨關(guān)節(jié)。C型臂X線機(jī)探查腕關(guān)節(jié)及諸骨位置，內(nèi)固定滿意后。于月骨近端沿月骨縱軸咬出一骨槽，使肌腱能自槽內(nèi)通過(guò)。將肌腱經(jīng)過(guò)月骨骨槽至腕關(guān)節(jié)尺側(cè)韌帶下穿出、反折后拉攏固定舟月關(guān)節(jié)。于骨槽內(nèi)釘入兩枚錨釘，將肌腱通過(guò)錨釘編織固定于骨槽內(nèi)。縫合腕關(guān)節(jié)囊、腕橫韌帶，縫合皮膚。石膏托外固定。術(shù)后6周取外固定，8周拔出克氏針，鍛煉腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。見圖1～16。

圖1 腕背側(cè)皮膚切口；圖2 舟骨、月骨、頭狀骨間韌帶撕脫，舟月、月頭關(guān)節(jié)脫位并頭骨、月骨移位，關(guān)節(jié)面部分損傷

圖3～4 平行舟骨縱軸用空心鉆出一寬約2.7 mm骨隧道

圖5～6 左前臂掌橈側(cè)做小切口，切取橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)半約10 cm長(zhǎng)（保留腕部止點(diǎn)），將肌腱轉(zhuǎn)位穿過(guò)舟骨隧道，牽至月骨近端備用

圖7～8 C型臂X線機(jī)下復(fù)位舟骨、月骨、頭狀骨，分別用克氏針固定舟-月骨、舟-頭狀骨

圖9～10 在月骨近端關(guān)節(jié)面中間做一小槽，使肌腱能自槽內(nèi)通過(guò)。將肌腱自腕關(guān)節(jié)尺側(cè)韌帶下穿出、反折

圖11～12 在月骨槽內(nèi)打入2枚錨釘，將肌腱固定于骨槽內(nèi)，重建舟月韌帶

圖13～14 縫合修復(fù)腕關(guān)節(jié)韌帶及腕橫韌帶

圖15～16 患者術(shù)后1年，隨訪見左腕關(guān)節(jié)掌屈、背屈活動(dòng)可，左手感覺(jué)可，手伸直功能正常，且可活動(dòng)至半握拳狀，平素?zé)o疼痛，左手勞作后稍有不適

2 結(jié)果

本組6例（7手），術(shù)后傷口均愈合良好，術(shù)后6周取外固定，8周取內(nèi)固定行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后隨訪半年至一年，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。

3 討論

腕部損傷和不穩(wěn)定的分類：國(guó)外有學(xué)者將腕部不穩(wěn)定分為背屈不穩(wěn)定，掌屈不穩(wěn)定，尺骨偏移，背側(cè)半脫位；也有人根據(jù)傷后X線片顯示腕骨間隙是否隨腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)而變化分為靜力性不穩(wěn)定和動(dòng)力性不穩(wěn)定。臨床常用的腕部不穩(wěn)定分類包括：①月骨前脫位；②舟骨旋轉(zhuǎn)性半脫位；③經(jīng)舟骨月骨周圍掌側(cè)脫位；④經(jīng)舟骨月骨周圍背側(cè)脫位；⑤月三角關(guān)節(jié)和腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；⑥其他不穩(wěn)定類型。

腕關(guān)節(jié)損傷伴脫位在臨床較少見，且腕骨數(shù)量多，在X線片相互重疊，故腕骨脫位甚至骨折在臨床上易誤診而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。有研究指出月骨周圍脫位的首診漏診或誤診率可達(dá)20%［4］。故詳細(xì)的詢問(wèn)病史，規(guī)范的查體，以及患腕的CT三維重建都必不可少。

ROBERT等［5］認(rèn)為腕骨脫位常伴隨腕部韌帶撕脫及腕部不穩(wěn)，故對(duì)于所有的腕骨脫位均應(yīng)在急診時(shí)復(fù)位。張偉國(guó)［6］等認(rèn)為月骨脫位手術(shù)時(shí)采用腕背側(cè)切口，不僅易顯露月骨且可以避免腕掌側(cè)過(guò)多的肌腱、神經(jīng)、血管。但張麒云等［7］經(jīng)掌側(cè)入路經(jīng)皮撬撥復(fù)位治療月骨脫位也取得較滿意的療效。傳統(tǒng)方法治療腕部脫位伴腕部不穩(wěn)，主要是經(jīng)背側(cè)入路，采用周圍腕關(guān)節(jié)韌帶轉(zhuǎn)位修復(fù)，缺點(diǎn)是只修復(fù)背側(cè)韌帶，掌側(cè)仍不穩(wěn)定，若關(guān)節(jié)仍疼痛不適，需再?gòu)恼苽?cè)切開修復(fù)，增加手術(shù)難度及患者痛苦。作者采用移植部分橈側(cè)腕屈肌腱重建舟月韌帶，經(jīng)背側(cè)入路，避開掌側(cè)的神經(jīng)、血管、肌腱等，同時(shí)暴露清晰，能夠在直視下復(fù)位各脫位的腕骨，并修復(fù)腕背側(cè)韌帶。關(guān)鍵是經(jīng)舟骨縱軸的骨隧道穿過(guò)轉(zhuǎn)位肌腱，且在月骨近側(cè)開骨槽并將肌腱通過(guò)錨釘固定于槽內(nèi)，固定牢靠，且拉攏固定周、月骨的同時(shí)提供軸心的穩(wěn)定性，相當(dāng)于一側(cè)入路提供了掌、背雙側(cè)的穩(wěn)定性。且移植轉(zhuǎn)位的是橈側(cè)腕屈肌的尺側(cè)半，并不影響腕關(guān)節(jié)的屈曲功能。