吳園園 王惠寧 朱金艷

牙周炎作為全球第六大疾病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量并給社會醫(yī)療帶來巨大的負(fù)擔(dān)［1］。臨床主要通過牙周刮治和根面平整達(dá)到治療的作用。然而，在治療過程中由于牙骨質(zhì)敏感、牙本質(zhì)暴露等現(xiàn)象導(dǎo)致患者感到不適［2］。超過半數(shù)人會將牙周治療與疼痛聯(lián)系［3］。這將導(dǎo)致患者出現(xiàn)牙科恐懼癥，影響治療意愿和積極性。為了減少牙科恐懼癥，醫(yī)師希望能夠找到更合適的治療方案［4-5］。口腔麻醉能夠有效緩解患者的恐懼。目前，最常見的麻醉方法是局部注射麻醉［4，6］。作為注射麻醉的替代方法，表面麻醉也具有良好的效果［7-8］。本研究調(diào)查影響牙周患者選擇麻醉方案的因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 招募2020年3月至2021年3月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科復(fù)診患者97例。在同一時間段中，使用隨機(jī)數(shù)字法招募初診患者196例。所有患者具有基本的中文閱讀能力，所有復(fù)診患者至少還需進(jìn)行一次基礎(chǔ)治療，且在之后的治療中需要或建議使用口腔麻醉來減輕治療時的牙本質(zhì)敏感，患者一般特征表1。

表1 患者一般特征（%）

1.2 方法 在現(xiàn)階段牙周基礎(chǔ)治療過程中，患者可根據(jù)需要選擇在根面平整或刮治時使用局部麻醉劑（注射法）或不使用麻醉劑。盡管有證據(jù)表明牙周維護(hù)性復(fù)診對預(yù)防牙周復(fù)發(fā)性疾病至關(guān)重要，但患者可能由于恐懼或不喜歡注射式麻醉而推遲或取消牙周維護(hù)性復(fù)診。以此為背景，將表面麻醉劑（鹽酸奧布卡因凝膠）與現(xiàn)有的麻醉劑進(jìn)行了比較。組建由牙周病患者，牙周專科醫(yī)師和口腔全科醫(yī)師構(gòu)成的測評小組。測評小組測評問卷信息的準(zhǔn)確性和完整性，對問卷中語言的使用，包括語言的中立性以及內(nèi)容的易讀性作出評價。通過問卷調(diào)查，向患者提供不同的牙周病麻醉治療方案以及告知不同方案對應(yīng)的預(yù)后效果。在患者充分了解后，對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用描述性分析法對患者的一般特征（性別、年齡等）和口腔治療方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 口腔病史 13.3%的初診患者和20.6%的復(fù)診患者表示在過去24 h內(nèi)，牙齒或牙齦感覺到了疼痛。在復(fù)診患者中，牙齒敏感（牙齒有時或總是對熱或冷敏感）的比例較高（復(fù)診患者84.5%，初診患者59.9%）。與復(fù)診患者相比，初診患者更有可能給自己的口腔衛(wèi)生情況評價為非常好（復(fù)診患者83.6%，初診患者89.7%）。幾乎所有患者對自己總體的身體健康的評分高于其口腔健康。初診患者和復(fù)診患者均表示口腔健康非常重要，且對口腔健康與全身健康表現(xiàn)一樣重視。

2.2 齦下刮治和根面平整的不適感 在曾經(jīng)接受過齦下刮治的患者中，51.8%的初診患者表示齦下刮治只有輕微的不適，而有46.3%的復(fù)診患者則表示有中度的不適。且后者多數(shù)被要求進(jìn)行更多次的基礎(chǔ)治療或手術(shù)治療。在接受過齦上潔治處理的復(fù)診患者中，有41.4%的患者表示潔治會有中度的不適。50.5%復(fù)診患者通常會要求在洗牙過程中進(jìn)行麻醉。

2.3 口腔麻醉史——疼痛和焦慮 大部分患者表示使用牙科注射麻醉幾乎都能起效（復(fù)診患者84.6%，初診患者86.3%）。約50%患者表示因第一針不能起效，而要求再次進(jìn)行麻醉。使用牙科注射麻醉的不適感為中等（復(fù)診患者44.4%，初診患者41.6%）或輕微（復(fù)診患者34.0%，初診患者36.3%）。絕大部分患者表示過去對于使用牙科注射麻醉感到有點(diǎn)焦慮或非常焦慮（復(fù)診患者66.0%，初診患者68.5%），并且對于將要使用牙科注射麻醉也會感到焦慮（復(fù)診患者52.5%，初診患者58.2%）。大部分患者都不會接受“由于疼痛而避免看牙醫(yī)”的說法（復(fù)診患者77.2%，初診患者79.9%）。且無論病情如何，大部分患者都十分關(guān)心牙周治療過程中感受到的疼痛程度（復(fù)診患者71.2%，初診患者65.2%）。見表2。

表2 患者牙科針麻醉體驗（%）

2.4 牙科麻醉的使用偏好 對于口腔麻醉的首選方式，無論是初診患者還是復(fù)診患者首選都是凝膠涂抹式（復(fù)診患者82.5%，初診患者81.0%）而非注射式（復(fù)診患者10.3%，初診患者16.4%）或無麻醉（復(fù)診患者7.2%，初診患者2.6%）?；颊邔谇宦樽碛昧康钠茫姳?。而麻醉用量又根據(jù)患者對治療的期望值決定，見表4。選擇注射式麻醉的患者其出發(fā)點(diǎn)主要是他們希望在治療過程中能避免感受到痛覺。而選擇不麻醉的患者認(rèn)為可以在無法耐受疼痛時再選擇麻醉。約25%選擇麻醉凝膠的患者主要是因為擔(dān)心注射式麻醉可能的副作用。另有＞50%患者認(rèn)為除注射式麻醉外若有其他無痛麻醉方式能夠選擇將增強(qiáng)他們的復(fù)診意愿見表5。

表3 患者對麻醉強(qiáng)度的偏好（%）

表4 選擇麻醉強(qiáng)度的最重要原因（%）

表5 患者依從性（%）

3 討論

在全球范圍內(nèi)約有7.43億人患有牙周炎，牙周炎是第六大常見疾?。?］。其在細(xì)菌菌斑始動因子作用下導(dǎo)致牙周組織發(fā)炎和骨漸進(jìn)性破壞，導(dǎo)致牙周破壞、牙周袋形成，最終牙齒脫落?？刂蒲乐苎走M(jìn)展最有效的措施是進(jìn)行齦下刮治及根面平整術(shù)以清除菌斑及破壞細(xì)菌有利的附著環(huán)境。然而在清創(chuàng)過程中部分患者會由于治療過程中的疼痛不能配合或拒絕牙周治療，以此產(chǎn)生了惡性循環(huán)。此外，經(jīng)過基礎(chǔ)治療的牙周炎患者中有10%～15%會發(fā)生復(fù)發(fā)［9］。有報道稱，不能定期進(jìn)行復(fù)診的牙周病患者更有可能掉牙或需要重新治療［10］。因此，提高患者治療時的舒適度一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。

目前，口腔牙周麻醉主要有兩種方式，分別為注射浸潤麻醉及表面滲透麻醉。傳統(tǒng)的注射麻醉是目前齦下刮治及根面平整中緩解疼痛的主要方法。然而，由于注射麻醉引起的疼痛以及周圍組織的長時間麻木，嚴(yán)重限制患者的接收程度。注射麻醉的疼痛主要由兩部分組成，一部分是由于針頭插入組織引起的短暫劇烈疼痛；另一部分是由于麻醉藥物傷害組織并使組織擴(kuò)張的持續(xù)性較緩和疼痛［11］。此外，人們會非常害怕針頭，流行病研究結(jié)果顯示，很多人因此產(chǎn)生牙科恐懼癥從而導(dǎo)致依從性變差［12-13］。

在本研究中，患者表現(xiàn)出一致的現(xiàn)象，對注射麻醉有很大的抵觸。其主要和針刺引起的短暫的劇烈疼痛以及對針頭注射感到恐懼有關(guān)。在調(diào)查問卷中的有關(guān)注射式麻醉藥的替代方案描述中，盡量避免偏向于麻醉凝膠。盡管如此，在此次的調(diào)查問卷中，絕大多數(shù)患者還是喜歡使用表面麻醉用的麻醉凝膠而不是牙科注射麻醉［14］。大家一面倒地選擇麻醉凝膠說明有更多的復(fù)診患者和“潛在初診患者”討厭牙科注射式麻醉劑。雖然牙科注射式麻醉劑能達(dá)到良好的麻醉效果，但人們還是更愿意避免扎針［15］。

除此之外，對某些患者來說，在牙周治療之后的牙本質(zhì)過敏可能又是一個影響復(fù)診的因素。盡管臨床醫(yī)師和患者雙方都為控制牙周炎做出了努力，但是一些患者可能還是會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或沒有完全控制牙周炎的發(fā)展，這就需要在麻醉下進(jìn)行進(jìn)一步的根面平整。在得知牙周治療需要使用局麻藥物時，某些患者可能會選擇取消或推遲他們的復(fù)診。又或者在復(fù)診治療過程中選擇不使用局麻藥物，即使醫(yī)師推薦使用也不能使其接受［16］。因此，如果患者不能接受到舒適化的牙周治療，就可能進(jìn)入牙周炎進(jìn)一步發(fā)展的惡行循環(huán)［17］。

綜上所述，即使是具有良好醫(yī)從性的復(fù)診患者對于牙科注射式麻醉帶來的疼痛感和焦慮感依然影響他們在牙周治療時是否選擇麻醉。多數(shù)患者明顯傾向選擇無需注射的麻醉凝膠，顯示出此類藥物有很強(qiáng)的臨床需求。