陸云峰 董海波

Willis環(huán)由雙側(cè)頸內(nèi)動脈（ICA）末端、前交通動脈（ACoA）、雙側(cè)后交通動脈（PCoA）、雙側(cè)大腦前動脈（ACA）的A1 段、雙側(cè)大腦后動脈（PCA）的P1 段組成。研究證明Willis環(huán)變異畸形和腦動脈瘤的發(fā)生密切相關(guān)［1-2］，但Willis環(huán)變異畸形和腦動脈瘤破裂與否相關(guān)，目前尚不清楚。腦動脈瘤破裂早期死亡率達(dá)43%，且容易發(fā)生再次破裂，再次破裂死亡率達(dá)60%～70%［3］。本文分析Willis環(huán)變異畸形與腦動脈瘤破裂的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2021年1月至2021年12月行頭顱CTA診斷為腦動脈瘤患者214例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①DSA證實(shí)存在腦動脈瘤，但頭顱CTA圖像質(zhì)量差，血管顯示不清；②煙霧??；③腦動脈瘤術(shù)后。

1.2 方法 使用16排菲利浦螺旋CT機(jī)。先行常規(guī)頭部平掃及增強(qiáng)掃描，掃描范圍為自顱底至顱頂，掃描層厚為1 mm，螺距為0.95，掃描速度為0.5 r/s，掃描視野18～20 cm。管電壓120～140 kV，管電流250 mAs，靜脈團(tuán)注法對比劑注射速度為3.5～4 mL/s，用量100 mL。增強(qiáng)掃描時智能觸發(fā)軟件監(jiān)視頸總動脈的造影劑濃度達(dá)到120 Hu時觸發(fā)掃描。

1.3 Willis變異畸形定義及圖像后處理 （1）Willis變異畸形定義：大腦前動脈A1段直徑＜1 mm或小于對側(cè)A1段50%為發(fā)育不良；大腦后交通動脈直徑大于同側(cè)大腦后動脈P1段為大腦后動脈胚胎型發(fā)育；畸形：開窗畸形、數(shù)量增減。（2）圖像后處理：1 mm薄層重建橫斷面圖像數(shù)據(jù)傳入后處理工作站，分別采用表面容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）及高級血管分析軟件等計算機(jī)圖像處理技術(shù)進(jìn)行血管三維重建處理，并結(jié)合原始橫斷位圖像，由2名有經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師分析Willis變異畸形情況，有分歧時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）評價2名醫(yī)師測量結(jié)果的一致性。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷一致性 2名醫(yī)師測量動脈瘤是否破裂的ICC分別為0.930和0.942，具有良好的一致性。

2.2 Willis環(huán)變異畸形與腦動脈瘤破裂的相關(guān)性 214例腦動脈瘤中，Willis環(huán)變異畸形141例，破裂77例（54.6%）；Willis環(huán)發(fā)育對稱完整73例，破裂25例（34.2%）。Willis環(huán)變異畸形和腦動脈瘤破裂率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.995，P＜0.05），Willis環(huán)變異畸形的動脈瘤更易破裂。141例Willis環(huán)變異畸形中，前循環(huán)變異畸形有81例，破裂45例（55.6%）；后循環(huán)變異畸形有30例，破裂15例（50.0%）；前、后循環(huán)均有變異畸形30例，破裂17例（56.7%）。三組之間腦動脈瘤破裂率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.338，P＞0.05）。Willis環(huán)前循環(huán)變異畸形、后循環(huán)變異畸形及前、后循環(huán)均有變異畸形之間腦動脈瘤破裂率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1～2。

表1 腦動脈瘤破裂和Willis環(huán)的相關(guān)性

表2 腦動脈瘤破裂和Willis環(huán)變異畸形的相關(guān)性

3 討論

CTA屬于無創(chuàng)性檢查，掃描時間短，輻射劑量低，在診斷動脈瘤靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性方面與DSA基本一致［4-5］。且CTA三維形態(tài)及空間結(jié)構(gòu)的顯示情況優(yōu)于2D-DSA，能清楚顯示W(wǎng)illis環(huán)上各個血管。

大量研究證明腦動脈瘤發(fā)生和血流動力的改變相關(guān)。當(dāng)Willis 環(huán)發(fā)育對稱完整時，環(huán)各個血管的血流壓力均相近，但當(dāng)Willis 環(huán)存在變異畸形時血流壓力失衡［6-8］。本研究結(jié)果顯示W(wǎng)illis存在變異畸形的動脈瘤更易發(fā)生破裂。這可能是腦動脈瘤的壁較薄，僅存一層內(nèi)膜、缺乏中層平滑肌組織及外膜彈力纖維斷裂或消失，動脈瘤壁內(nèi)常有炎性細(xì)胞浸潤。當(dāng)一側(cè)Willis環(huán)變異畸形后，對側(cè)血流量增加，流速加大，產(chǎn)生湍流及渦流，這些血流動力學(xué)應(yīng)激源的累積效應(yīng)會引發(fā)一系列炎癥和信號級聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致血管壁變薄、擴(kuò)張和破裂［9-12］。

由于Willis環(huán)變異畸形情況復(fù)雜，如大腦前動脈A1段發(fā)育不良或缺如、胚胎型大腦后動脈、各種血管的開窗畸形及數(shù)量增減等。為了方便比較不同Willis環(huán)變異畸形之間的腦動脈瘤破裂率是否存在差異，筆者將Willis環(huán)變異畸形分為Willis環(huán)前循環(huán)變異畸形、Willis環(huán)后循環(huán)變異畸形、Willis環(huán)前后循環(huán)均存在變異畸形三類。研究顯示W(wǎng)illis環(huán)前循環(huán)變異畸形、Willis環(huán)后循環(huán)變異畸形及Willis環(huán)前、后循環(huán)均有變異畸形，這三者之間腦動脈瘤破裂率沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，Willis環(huán)變異畸形與Willis環(huán)發(fā)育對稱完整的腦動脈瘤破裂率存在差異，Willis存在環(huán)變異畸形的動脈瘤更易發(fā)生破裂。Willis環(huán)變異畸形可能是選擇預(yù)防性動脈瘤治療患者的一個重要特征。