韓剛 計寧 張艷 董小偉 楊曉霞 郝旭紅 劉斌 王晨陽 曹海濤

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)已成為腎結(jié)石一線治療方案［1］。斑馬軟鏡作為第一個國產(chǎn)一次性電子軟鏡，在前期研究中顯示出其優(yōu)越性能［2］。傳統(tǒng)軟鏡術(shù)后均需放置雙J管，從而引起帶管期間的不適、鏡下取管的痛苦和額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究嘗試軟鏡術(shù)后改良無管化方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年4至11月解放軍陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院接受軟鏡碎石術(shù)患者27例，男22例，女5例；年齡（64.15±15.21）歲。均為單側(cè)單發(fā)結(jié)石伴輕度積水。根據(jù)碎石后留置導(dǎo)管/雙J管的不同將27例患者分為觀察組（13例）與對照組（14例）。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：入院后，所有患者均行靜脈腎盂造影和CT檢查，排除腎盞憩室結(jié)石、髓質(zhì)海綿腎和腎盂輸尿管連接部梗阻等特殊解剖變異。提前1～2周先行膀胱鏡檢查并于患側(cè)輸尿管放置F4.8雙J管。術(shù)前查尿常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)，若合并泌尿系感染則給予抗感染治療，直至尿常規(guī)恢復(fù)正常后再行手術(shù)。發(fā)熱患者需待體溫正常＞5 d方可手術(shù)。（2）手術(shù)方法：所有患者均由同一手術(shù)組完成。全身麻醉后患者取截石位。以硬鏡拔除預(yù)置的雙J管。沿導(dǎo)絲小心置入F12～14工作鞘。經(jīng)工作鞘置入斑馬軟鏡（XFGC-FU-R，幸福工場醫(yī)用內(nèi)窺鏡北京有限公司）。結(jié)合影像檢查，逐一檢查各腎盞，定位結(jié)石。啟動鈥激光，自操作通道置入200μm光導(dǎo)纖維，尖端距結(jié)石表面保持適當(dāng)?shù)木嚯x。設(shè)定能量2.0 J，頻率20 Hz，以蟲噬模式碎石，輔以套石籃移除較大碎屑，殘余石屑最大直徑＜0.2 cm。對照組放置F4.8雙J管；觀察組放置F5輸尿管導(dǎo)管，末端經(jīng)尿道引出，留置導(dǎo)尿后，導(dǎo)管穿入尿管末端膨大部分引入尿袋。術(shù)畢。（3）術(shù)后處置：麻醉清醒后返回病房。常規(guī)抗感染治療2～3 d。待血尿基本消失后拔除尿管，觀察組同時取出導(dǎo)管。術(shù)后2周復(fù)查，如見殘石＞0.3 cm，酌情給予體外沖擊波碎石。對照組在術(shù)后6～8周于膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Medcalc?Version9.6.4.0軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采取t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采取χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利。觀察組發(fā)生腰痛比例少于對照組（P＜0.05），觀察組結(jié)石最大直徑短于對照組（P＜0.05）。兩組膀胱刺激征、手術(shù)時長、術(shù)后住院時間、清石率和發(fā)熱、血尿的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組臨床資料比較

3 討論

輸尿管軟鏡可以通過尿道-膀胱-輸尿管-腎盂-腎盞這一自然腔道，以近乎“無創(chuàng)”的方式進(jìn)入人體［3］，直視下碎石，并可設(shè)法移除部分石屑，較經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等技術(shù)更加“微創(chuàng)”，且適應(yīng)證更廣，清石率較高，術(shù)后恢復(fù)更快，具有其它療法無可比擬的優(yōu)勢［4］。但由于傳統(tǒng)軟鏡設(shè)備昂貴、故障率高且維修不易，影響該技術(shù)的推廣應(yīng)用［5］。斑馬軟鏡是我國第一款一次性數(shù)字電子軟鏡。有報道證明斑馬軟鏡在功能、操作手感、圖像質(zhì)量上均接近可復(fù)用電子軟鏡，并且用畢即拋，幾乎不需要考慮設(shè)備損壞的問題，使術(shù)者更加專注于碎石、取石過程，操作更流暢［6］。而且一次性使用模式省略了設(shè)備消毒環(huán)節(jié)，既加快手術(shù)銜接的節(jié)奏，又避免交叉感染的風(fēng)險。

由于結(jié)石在輸尿管軟鏡下被鈥激光粉碎后，除少部分可以經(jīng)套石籃取出，余大部分碎石均經(jīng)輸尿管自行排出，而術(shù)后輸尿管水腫明顯，易在結(jié)石碎屑排出過程中發(fā)生嵌頓，造成腎積水、腎絞痛甚至發(fā)熱。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為軟鏡術(shù)后需常規(guī)留置雙J管以便于引流尿液，促進(jìn)輸尿管黏膜損傷的修復(fù)、避免狹窄、防止術(shù)后發(fā)生石街、造成尿路梗阻。然而體內(nèi)留置雙J管常引起患者出現(xiàn)明顯的腰痛、血尿、膀胱刺激征、反流以及支架管移位、尿鹽結(jié)石形成等不良事件［7］。

曾有多家研究機(jī)構(gòu)對經(jīng)皮腎鏡手術(shù)提出數(shù)種不同形式的術(shù)后無管化處置方案［8-9］。但對輸尿管軟鏡術(shù)后的無管化方案尚無統(tǒng)一認(rèn)識。有學(xué)者比較軟鏡術(shù)后無管化組和置管組疼痛評分，認(rèn)為常規(guī)置管益處更大，不但有助于排石，更有利于降低患者術(shù)后腰痛程度。但也有研究顯示，無管化患者在尿路感染、腎絞痛及二次手術(shù)率等方面與常規(guī)置管相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此術(shù)后置管并非必需，無管化更有利于控制醫(yī)療成本［10］。

結(jié)合本單位既往臨床經(jīng)驗，一方面，術(shù)畢不留置雙J管，患者舒適度明顯改善，且省略了后期膀胱鏡檢查并取管治療；另一方面，血塊、石屑及輸尿管水腫亦有可能造成梗阻，引起發(fā)熱、腰痛，如保守治療不緩解，仍需經(jīng)膀胱鏡/輸尿管鏡檢查并重新置管，既浪費(fèi)醫(yī)療資源，又易引發(fā)醫(yī)療糾紛?；谏鲜隹紤]，本研究設(shè)計改良無管化方案：手術(shù)結(jié)束時，以硬質(zhì)的輸尿管導(dǎo)管代替軟質(zhì)的雙J管，上段置于腎盞內(nèi)，末端固定于尿管內(nèi)，可以給予患腎更充分地引流，且導(dǎo)管和尿管形成一密閉系統(tǒng)，降低感染風(fēng)險；術(shù)后患者臥床期間活動較少，導(dǎo)管不會比雙J管增加患者的不適感；待術(shù)后2～3 d病情穩(wěn)定、血尿消失、輸尿管水腫基本消退后，導(dǎo)管可與尿管一并拔除，遠(yuǎn)較雙J管取出便捷，避免再次膀胱鏡檢查的痛苦，減少醫(yī)療開支，比完全無管化方案更具可行性。觀察組腰痛的發(fā)生明顯少于對照組，考慮可能原因是對照組患者體內(nèi)的雙J管在活動后刺激輸尿管壁，出現(xiàn)腰痛癥狀。其他并發(fā)癥如發(fā)熱、血尿發(fā)生以及術(shù)后住院時間、清石率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)下，改良無管化方案與常規(guī)置管方案同樣安全有效。

綜上所述，對于單發(fā)較小的結(jié)石，如患腎無明顯積水、輸尿管條件好，在雙J管預(yù)擴(kuò)張的條件下，斑馬軟鏡碎石術(shù)后采取改良無管化方案在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及清石率等方面與留置雙J管患者基本相當(dāng)，具有較好的安全性和可行性；既可減少腰痛、膀胱刺激癥等并發(fā)癥的發(fā)生，又可省略膀胱鏡拔除雙J管步驟，減輕患者痛苦，具有一定優(yōu)勢。