吳希杭 徐月花 楊湘英 陳麗娜

腦卒中是全球范圍導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因。據(jù)報(bào)道，卒中幸存者中33%～66%的患者存在上肢功能障礙［1］。大部分功能恢復(fù)發(fā)生在卒中后3個(gè)月內(nèi)，因此，準(zhǔn)確預(yù)測上肢功能的恢復(fù)情況可以給患者和康復(fù)醫(yī)師/治療師提供現(xiàn)實(shí)預(yù)期，從而幫助患者制定和調(diào)整康復(fù)策略，且可以更有效利用醫(yī)療資源。目前單獨(dú)通過臨床評(píng)估或生物標(biāo)志物無法準(zhǔn)確預(yù)測所有腦卒中后患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和預(yù)后情況［2］。國外學(xué)者Stinear在結(jié)合臨床評(píng)估和生物標(biāo)志物后提出卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)預(yù)測工具2（the predict recovery potential 2，PREP2）［3］，并計(jì)算其預(yù)測準(zhǔn)確率約為75%。本研究在PREP2基礎(chǔ)上根據(jù)國內(nèi)實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行改良，并預(yù)測上肢功能恢復(fù)情況，提出其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至2021年1月本院康復(fù)中心腦卒中后偏癱的患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生的腦卒中，診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］或《中國腦出血診治指南（2019）》［5］，病變位于一側(cè)大腦半球；②年齡＞18歲；③發(fā)病3 d內(nèi)就診并完成美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scales，NIHSS）評(píng)分，且卒中后2周內(nèi)轉(zhuǎn)入本院康復(fù)中心；④認(rèn)知功能滿足MMSE≥21分，能正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在影響上肢功能的疾??；②進(jìn)行靜脈溶栓或取栓術(shù)；③合并重要臟器疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥影響康復(fù)治療；④住院期間再發(fā)腦卒中；⑤存在經(jīng)顱磁刺激禁忌證如顱內(nèi)金屬植入物、心臟起搏器、耳蝸植入物、癲癇病史、孕婦。患者一般資料見表1。

表1 納入患者的一般資料

1.2 方法 根據(jù)改良PREP2流程圖（見圖1）對(duì)納入患者進(jìn)行評(píng)估：①在卒中后第14天通過徒手肌力評(píng)定法分別對(duì)患側(cè)肩外展和手指伸展力量進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～5分，相加后得到0到10分的安全分?jǐn)?shù)；②對(duì)于安全評(píng)分≥5分的患者，結(jié)合年齡信息預(yù)測預(yù)后情況；③安全評(píng)分小于5分的患者，進(jìn)一步利用經(jīng)顱磁刺激儀進(jìn)行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor-evoked potentials，MEPs）檢查，如存在MEPs，即MEP（+），判斷預(yù)后良好；如不能誘發(fā)MEPs，即MEP（-），根據(jù)發(fā)病3 d內(nèi)的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）評(píng)分判斷預(yù)后情況。研究期間所有患者均在康復(fù)中心住院接受診療，包括基本的藥物治療和康復(fù)治療。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）檢測：采用南京偉思醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激儀（Magneuro60），刺激線圈為8字型線圈，直徑70 mm，最大輸出6T。囑受試者坐位，患側(cè)上肢處于放松狀態(tài)，肘關(guān)節(jié)屈曲，利用標(biāo)準(zhǔn)表面電極記錄患側(cè)第一骨間背側(cè)肌和橈側(cè)腕伸肌的肌電圖活動(dòng)，刺激病灶側(cè)大腦半球，刺激強(qiáng)度從最大刺激輸出的50%開始，以10%的幅度遞增，直至100%。如出現(xiàn)至少連續(xù)5次MEPs波幅＞50 uV，判斷為MEP（+），否則為MEP（-）［6］。預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：在病程第3個(gè)月采用上肢動(dòng)作研究測試量表［7］（action research arm test，ARAT）對(duì)患者上肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，共0～57分，51～57為極好，34～50為良好，13～33為有限，0～12為較差［3］。

圖1 PREP2改良版

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，偏態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)表示，對(duì)有序分類變量資料采用加權(quán)kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，以κ≤0.4表示一致性較差，0.4＜κ≤0.6表示中度一致性，0.6＜κ≤0.8表示較高的一致性，κ＞0.8表示極好的一致性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良PREP2對(duì)卒中后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果具有中度一致性，加權(quán)Kappa系數(shù)為0.532，P＜0.001，95%CI：0.392～0.671，總預(yù)測準(zhǔn)確率（Po）為58.14%。

表2 3個(gè)月后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況預(yù)測結(jié)果和實(shí)際結(jié)果的一致性檢驗(yàn)

3 討論

卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)對(duì)患者日常生活能力具有重要意義。在卒中后3個(gè)月內(nèi)遺留肢體功能障礙的患者常在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療。因此，在卒中早期預(yù)測3個(gè)月內(nèi)上肢功能的恢復(fù)對(duì)于設(shè)定康復(fù)目標(biāo)、制定康復(fù)計(jì)劃、管理患者期望及篩選臨床對(duì)象有重要意義。目前臨床上針對(duì)卒中后運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)后評(píng)估常根據(jù)卒中類別、年齡、病情嚴(yán)重程度、共患病等綜合因素進(jìn)行分析，常用一些量表輔助對(duì)早期損傷或治療過程中的評(píng)估，如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）對(duì)神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)估、Fugl-Meyer量表對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定等，但在個(gè)體水平的預(yù)測仍是困難的。近年來神經(jīng)生理及影像學(xué)標(biāo)記物在卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)預(yù)測研究逐漸成為熱點(diǎn)［8］。經(jīng)顱磁刺激作為一種無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，即可用于卒中后的治療，也可通過檢測運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）是否存在從而評(píng)估皮質(zhì)脊髓束（corticospinal tract，CST）的完整性。皮質(zhì)脊髓通路的完整意味著神經(jīng)傳導(dǎo)束不完全損傷，為運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)提供條件。已有研究證實(shí)卒中后存在MEPs的患者通常有更好的運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［9］。

國外學(xué)者Stinear在結(jié)合年齡、肌力、NHISS評(píng)分、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、頭顱磁共振信息后，于2012年提出了卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)預(yù)測工具（PREP）［10］，并驗(yàn)證通過該工具預(yù)測卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有一定價(jià)值。但由于并非所有患者都可以獲得經(jīng)顱磁刺激和磁共振信息，其臨床應(yīng)用受到限制。2017年該學(xué)者在前者基礎(chǔ)上改良后提出另一版本PREP2，無需提供頭顱磁共振影像資料，且對(duì)經(jīng)顱磁刺激的評(píng)估指征限定范圍，擴(kuò)展了該工具的適用性和便捷性。SMITH等［11］通過86例將PREP2隨訪至卒中后2年，結(jié)果顯示在2年內(nèi)該算法準(zhǔn)確率達(dá)80%，表明該工具預(yù)測結(jié)果具有較長的時(shí)間效應(yīng)。另一項(xiàng)研究［12］將SAFE評(píng)分和MEPs檢測延長至卒中后2周內(nèi)，發(fā)現(xiàn)隨訪3個(gè)月后PREP2的準(zhǔn)確率降低至60%，提出不推薦此改版用于臨床。國外學(xué)者Lundquist提出PREP2在應(yīng)用過程中仍存在不足之處，其中安全評(píng)分和經(jīng)顱磁刺激評(píng)估分別要求在卒中后第1～3天和第3～7天獲得，而患者由卒中中心轉(zhuǎn)到康復(fù)中心往往在卒中1～2周左右，這將限制該工具在臨床領(lǐng)域的應(yīng)用，因此建議將時(shí)間擴(kuò)展至2周內(nèi)［13］，在國內(nèi)康復(fù)環(huán)境中亦是如此。Connell采用訪談的方法研究實(shí)施PREP2的內(nèi)外在影響因素，發(fā)現(xiàn)大部分康復(fù)醫(yī)師/治療師、患者對(duì)預(yù)測行為是接受的，且準(zhǔn)確預(yù)測結(jié)果有助于醫(yī)患雙方能將時(shí)間和精力集中于更有效的訓(xùn)練上，同時(shí)在心理層面的患者康復(fù)也是積極的［14］。

本研究將PREP2量表中的安全評(píng)分（SAFE）以及經(jīng)顱磁刺激對(duì)MEPs的評(píng)估統(tǒng)一調(diào)整至卒中后14 d內(nèi)，結(jié)果顯示改良PREP2對(duì)卒中后上肢結(jié)果的預(yù)測與實(shí)際結(jié)果存在中等程度的一致性，預(yù)測準(zhǔn)確率較原版PREP2有所降低，其原因可能為，入院患者限定為卒中后2周內(nèi)轉(zhuǎn)至康復(fù)中心，部分患者因病情過輕或過重未能轉(zhuǎn)至康復(fù)病房，將導(dǎo)致選擇偏倚。另外，部分患者在卒中后數(shù)天內(nèi)運(yùn)動(dòng)功能已開始自主恢復(fù)，導(dǎo)致第14天評(píng)估安全評(píng)分過高，同時(shí)，少部分卒中后1周內(nèi)MEP（-）的患者也可能發(fā)生轉(zhuǎn)變。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)對(duì)上肢功能預(yù)測較好或較差的準(zhǔn)確率比其他類型高，這與STINEAR的研究結(jié)果有相似之處。在卒中后MEP（+）提示預(yù)后良好，表明皮質(zhì)脊髓束的完整性與更好的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)相關(guān)，但本研究14例MEP（-）患者中有2例實(shí)際結(jié)果好于預(yù)期，反映了MEPs狀態(tài)相對(duì)較低的陰性預(yù)測能力，這主要由于經(jīng)顱磁刺激檢測區(qū)域局限于初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，對(duì)運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)及交替運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的檢測需要神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估進(jìn)一步完善。另一方面，PREP2忽略疼痛、感覺障礙、認(rèn)知功能、心理狀態(tài)［15］、治療情況等方面對(duì)預(yù)后的影響，在一定程度上影響其預(yù)測準(zhǔn)確性。在研究過程中，康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師對(duì)其熟悉度、接受度偏低，因此，提高康復(fù)專業(yè)人員對(duì)卒中后運(yùn)動(dòng)功能預(yù)測模型、工具的宣教和認(rèn)識(shí)也是重要環(huán)節(jié)。

預(yù)測卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)仍是困難且復(fù)雜的，PREP2為其提供新思路，其操作簡便、有一定預(yù)測效力，對(duì)實(shí)施卒中后康復(fù)的目標(biāo)和策略有指導(dǎo)意義。本研究采用改良PREP2對(duì)卒中后上肢功能的預(yù)后評(píng)估，其預(yù)測結(jié)果準(zhǔn)確性較原版下降。因此，在臨床應(yīng)用中應(yīng)側(cè)重改善卒中早期的評(píng)估環(huán)境和條件，從而提高該工具的實(shí)用性和準(zhǔn)確性。PREP2工具仍具有進(jìn)一步完善的空間，需要廣泛的實(shí)施加以驗(yàn)證。