林靖 陳良巧 周艷瑾 應海峰

在肝臟良惡性疾病的治療中，手術是主要治療方法，但手術創(chuàng)傷大、出血量多，還可能損傷患者機體，因此需要采取安全有效的措施減少出血量［1］。控制性低中心靜脈壓（CLCVP）維持MAP≥65 mmHg，從而達到術中出血量減少的目的［2-4］。有研究表明［5-7］，目標導向液體治療下CLCVP可降低手術患者的術中失血量，且比單純CLCVP液體治療具有改善組織灌注的優(yōu)勢。本文探討目標導向液體治療下CLCVP技術在腹腔鏡肝臟手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月至2021年2月臺州恩澤醫(yī)療中心集團腹腔鏡肝臟手術患者100例。納入標準：①ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～65歲；②均具有正常的肝臟功能。排除標準：①二次肝臟手術；②合并凝血功能障礙；③病歷資料不完整。依據干預方法分為CLCVP液體治療組（L組）、目標導向液體治療下CLCVP 組（LG組）兩組。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組腹腔鏡肝臟手術患者一般資料比較

1.2 方法 患者局部麻醉下行橈動脈穿刺置管（22G，Mediklin，印度），通過FloTracTM壓力傳感器連接VigileoTM監(jiān)護儀（Edwards Lifesciences，美國），連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、心臟每搏輸出量（stroke volume，SV）、心排血量（cardiac output，CO）、SVV、CI。行右頸內靜脈穿刺置管（7Fr 16G雙腔，貝朗醫(yī)療，德國），測量中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。入室后至誘導期予晶體液 6～8 mL/kg。（1）麻醉誘導：依次靜脈注射0.03 mg/kg咪達唑侖、0.3 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、 0.2 mg/kg順式阿曲庫銨，達到誘導目標后行氣管插管。（2）呼吸機參數：潮氣量8～10 mL/kg，RR 10～14 次/min，吸入氧流量2 L /min，監(jiān)測并維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg，氣道壓在正常范圍內。各參數設置在理想體重基礎上進行修正。（3）麻醉維持：采用靜吸復合麻醉維持。靜脈持續(xù)輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2μg /（kg·min），吸入七氟醚0.6～1.5最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC），間斷予順式阿曲庫銨維持肌松。術中保持室溫在24～25 ℃，采用保溫毯和輸液加熱器保持患者鼻咽溫度不低于36 ℃。

1.3 CVP管理策略 （1）L組：肝臟切除期以乳酸鈉林格式液1 mL/（kg·h）輸注，在肝臟切除前5 min通過對頭高足低體位進行調節(jié)（頭高10°）、靜脈注射5～10 mg速尿、 持續(xù)輸注0.5μg/（kg·min），硝酸甘油等方法維持CVP≤0.49 kPa。（2）LG組：非肝臟切除期，維持MAP≥65 mmHg，CI＞2. 5 L/（min·m2），CVP 6～12 mmHg，并維持尿量≥0. 5 mL /（kg·h）。根據 SVV進行調節(jié)管理，將SVV目標定為15%。當 SVV≥15%超過5 min時，予萬汶200 mL行沖擊輸液（15 min內輸注完畢），同時觀察SV變化，若SVV仍然≥15%，再次予萬汶200 mL，15 min內沖擊輸液，至SVV＜15%立即改為1～2 mL/（kg·h）維持輸液。若CI＜2.5 L/（min·m2），靜脈泵注多巴酚丁胺 5μg /（kg·min）。若MAP＜65 mmHg，或降低幅度超過基礎值20% 時，予膠體液 200 mL，15 min內沖擊輸液。肝臟切除期給予患者輸注1 mL/（kg·h）乳酸鈉林格氏液，切除肝臟前5 min幫助患者取頭高10°足低體位，給予患者靜脈注射5～10 mg速尿，并持續(xù)輸注0.5μg/（kg·min）硝酸甘油，將中心靜脈壓維持在＜0.49 kPa，直到完全切除肝臟腫瘤。

1.4 觀察指標 記錄麻醉誘導前5 min（T0）、切除肝臟前5 min（T1）、切除肝臟后5 min（T2）、完成手術時（T3）分別監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）等血流動力學指標及乳酸（LAC）、剩余堿（BE）、二氧化碳分壓（PCO2）、碳酸氫根（HCO3-）、pH值等動脈血氣分析指標。觀察圍術期指標，包括手術時間、肝門阻斷時間、術中補液量、術中尿量、術中出血量、術中輸血量、切除腫瘤直徑、切除腫瘤重量、PACU停留時間、胃腸功能恢復時、術后住院時間、總住院時間等。統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用重復測量方差分析，計數資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學、動脈血氣分析比較 組內比較，LG組患者T1、T2時的CVP均低于T0時（P＜0.05），T1、T2、T3時的MAP均低于T0時（P＜0.05），HR均高于T0時（P＜0.05），T2、T3時的LAC均高于T0時（P＜0.05），BE均低于T0時（P＜0.05），PCO2均高于T0時（P＜0.05），T2時的HCO3-濃度低于T0時（P＜0.05），T1、T2、T3時的pH值均低于T0時（P＜0.05）；L組患者T1、T2時的MAP均低于T0時（P＜0.05），T3時的LAC高于T0時（P＜0.05），T2、T3時的BE均低于T0時（P＜0.05），T1、T2、T3時的PCO2均高于T0時（P＜0.05），pH值均低于T0時（P＜0.05），L組患者T1、T2、T3時的CVP均低于T0時（P＜0.05），T1、T2時的CVP均低于T3時（P＜0.05）。組間比較，T1、T2時，LG組患者的CVP均低于L組（P＜0.05），HR均高于L組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學、動脈血氣分析比較（±s）

表2 兩組血流動力學、動脈血氣分析比較（±s）

組別 n 時間 CVP（kPa） MAP（kPa） HR（次/min） LAC LG組 50 T0 1.24±0.17 11.84±1.46 70.07±8.77 1.21±0.25 T1 0.46±0.15*#& 11.21±1.38* 83.67±9.55& 1.40±0.23 T2 0.42±0.16*#& 10.71±1.06* 82.23±9.46& 1.81±0.25 T3 0.95±0.14* 11.28±1.37 77.75±6.71& 1.60±0.23*L組 50 T0 1.22±0.17 12.30±2.00 70.40±8.52 1.26±0.22 T1 0.66±0.15* 11.18±1.52* 74.80±5.71* 1.45±0.25 T2 0.67±0.16* 11.30±1.40* 73.91±9.20* 1.53±0.26*T3 0.95±0.15 11.83±0.95* 74.51±8.04* 1.70±0.20*

表2（續(xù)）

2.2 兩組圍術期指標比較 LG組患者手術時間短于L組（P＜0.05），肝門阻斷時間長于L組（P＜0.05），術中補液量、術中出血量、術中輸血量均少于L組（P＜0.05），術中尿量多于L組（P＜0.05），切除腫瘤重量低于L組（P＜0.05），PACU停留時間短于L組（P＜0.05），胃腸功能恢復時間短于L組（P＜0.05），術后住院時間短于L組（P＜0.05），總住院時間短于L組（P＜0.05），但兩組患者切除腫瘤直徑的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組圍術期指標比較（±s）

表3 兩組圍術期指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min）肝門阻斷時間（min）術中補液量（mL）術中尿量（mL）LG組 50 160.71±9.87 13.35±2.60 1,418.80±9.13 608.00±9.65 L組 50 171.43±9.24 11.95±1.17 1,941.00±9.20 490.80±9.64 t值 5.607 3.472 284.886 60.757 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 LG組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率36.00%低于L組56.00%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

在肝膽系統(tǒng)疾病的治療中，肝臟手術較為常用［8］，但由于肝臟具有錯綜復雜的血管分布、極為豐富的血流供應，因此極易引發(fā)大量出血［9］，同時創(chuàng)面滲血、出血，對手術視野清晰度造成了嚴重不良影響，對術者操作造成干擾，進而延長手術時間，術中輸血增加，相關并發(fā)癥發(fā)生風險升高［10-11］。近年來，精準肝臟切除的手術理念在不斷更新完善的醫(yī)療設備、飛速發(fā)展的外科診療技術水平的作用下產生［12］，其核心策略為一方面將腫瘤病灶盡量切除，另一方面以最小的創(chuàng)傷將殘肝最大限度保留，進而將術中出血量與輸血量減少，將圍術期并發(fā)癥發(fā)生率降低，從而改善患者預后［13］。圍術期液體管理策略對肝臟切除手術患者造成直接影響［14］。

有研究表明［15］，控制性低中心靜脈壓不會顯著影響精準肝臟切除患者的術后轉歸，聯(lián)合目標導向液體治療則能夠在極大程度將精準肝臟切除手術患者的術中補液量減少。本研究結果表明，T1、T2時，LG組患者的CVP均低于常規(guī)L組，HR均高于L組。LG組患者的手術時間短于L組，肝門阻斷時間長于L組，術中補液量、尿量、出血量、輸血量、切除腫瘤重量低于L組均少于L組，而PACU停留時間、胃腸功能恢復時間、術后住院時間、總住院時間LG組均較L組更短，差異均有統(tǒng)計學意義，表明在肝臟手術中應用目標導向液體治療+控制性低中心靜脈壓技術能夠對肝臟疾病手術患者轉歸有一定程度的改善意義，較單獨控制性低中心靜脈壓技術更能有效穩(wěn)定患者血流動力學，改善患者血氣分析及圍術期指標，減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。