郭玉娜，張風英，楊 娜，閆 冬，喬 娜，劉 濤，張麗芳，劉 敏，孟江濤，王曉青

河北省退役軍人總醫(yī)院 1.內(nèi)一科；2.內(nèi)四科；3.康復(fù)科；4.高壓氧室；5.產(chǎn)科，河北 邢臺 054000；6.邢臺市第三醫(yī)院 心外科，河北 邢臺，054000 ；7.邢臺市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)東汪衛(wèi)生院 綜合內(nèi)科，河北 邢臺 054000

近年來，中青年腦卒中的發(fā)病率逐年升高［1-2］。有研究顯示，我國中青年腦卒中存活患者中，70%以上的幸存者遺留不同程度的功能障礙［3］。偏癱是腦卒中后發(fā)生的主要并發(fā)癥之一，其可造成肢體功能障礙，喪失勞動能力，給自身及家庭帶來巨大心理和經(jīng)濟負擔［4］。目前，高壓氧是治療腦血管疾病重要手段，可恢復(fù)腦血流，抑制腦氧損害，減輕腦神經(jīng)損傷［5］。約束誘導運動療法是近年針對肢體功能障礙或偏癱實施的一項新型康復(fù)訓練技術(shù)，所需器械簡單，訓練方案靈活，在改善肢體功能方面效果顯著［6］。因此，本研究旨在探討高壓氧配合約束誘導運動療法在中青年腦卒中偏癱康復(fù)治療中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019 年6 月至2020 年6 月收治的108 例中青年腦卒中偏癱為研究對象。采取隨機平行對照試驗法將患者隨機分為高壓氧組、運動組和聯(lián)合組，每組各36 例。3 組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）年齡18～45 歲；（2）病情穩(wěn)定，美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）≤15 分。排除標準：（1）精神障礙者；（2）合并感覺性失語者；（3）存在惡性腫瘤者。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 3 組患者的一般資料比較/例（百分率/%）

1.2 研究方法 3 組患者均采用常規(guī)治療方案，清除自由基、促進腦代謝、改善腦部血液循環(huán)以及營養(yǎng)腦神經(jīng)等支持治療，同時，控制血糖、血壓及血脂等。在此基礎(chǔ)上給予3 組不同康復(fù)療法。高壓氧組給予高壓氧療法，采用醫(yī)用空氣加壓氧艙（GY2600D-A型，煙臺宏遠），面罩吸氧，艙內(nèi)壓力0.2 MPa，升壓25 min，吸氧2 次，每次30 min，休息10 min，隨后減壓25 min，共120 min，每日1 次，每周6 次，共8 周。運動組給予約束誘導運動療法，強制患者于健側(cè)佩戴聯(lián)指手套，每日訓練5～6 個塑形訓練動作，如用筷、持杯、擰螺母等；同時進行下肢塑性訓練，包括起坐訓練、步行訓練等，訓練前后需給予5 min 牽拉和放松時間，訓練時間每次30 min，每日1 次，共8 周。聯(lián)合組給予高壓氧配合約束誘導運動療法，方法和療程同上述兩組。

1.3 療效判定標準 康復(fù)情況：治療前、治療8 周后采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）［7］評估智力，總分0～30 分，評分越高，則智力恢復(fù)越好；Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）［8］評估日常生活能力，總分0～100 分，評分越高，日常生活能力越強；Fugl-Meyer 上肢運動功能評價量表（Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA）［9］評估上肢功能，共33 項，總分0～66 分，評分越高，上肢運動功能越好。步態(tài)穩(wěn)定性：治療前、治療8 周后采用Tinetti 步態(tài)量表［10］評估，總分0～12 分，評分越高，則步態(tài)穩(wěn)定性越高，根據(jù)評分結(jié)果分為良好（評分＞8 分）、一般（6～8 分）、較差（評分＜6 分）3 個等級。表面肌電：分別于治療前、治療8 周后采用表面肌電圖儀（型號ME3000P8，芬蘭）檢查患者腓腸肌、脛骨前肌及股四頭肌表面肌電積分值（integrated electromyography，iEMG）變化。神經(jīng)因子：治療前、治療8 周后采集患者3 ml 靜脈血，分離血清，采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法測定腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）水平。軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）：采用SEP系統(tǒng)于治療前后檢測上肢誘發(fā)電位，檢測時囑患者平臥、閉眼，保持安靜，全身放松。將刺激電極置于患側(cè)前臂腕橫紋正中神經(jīng)行經(jīng)處，將陰極置于近心端，疊加計算機刺激后中樞神經(jīng)產(chǎn)生信號，標記出誘發(fā)電位P40、N20 的電生理波形。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗；方差齊性符合正態(tài)布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；等級資料采用Ridit 分析，比較采用u 檢驗，多組間比較行單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者BI 指數(shù)、MMSE、FMA 評分比較 治療前，3 組患者BI 指數(shù)、MMSE、FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療8 周后，3 組患者BI 指數(shù)、MMSE、FMA 評分較治療前均明顯升高，且聯(lián)合組高于高壓氧組、運動組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者BI 指數(shù)、MMSE、FMA 評分比較（，評分/分）

表2 3 組患者BI 指數(shù)、MMSE、FMA 評分比較（，評分/分）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與聯(lián)合組比較，②P ＜0.05

2.2 3 組患者步態(tài)穩(wěn)定性比較 治療前，聯(lián)合組患者步態(tài)穩(wěn)定性較差22 例（61.1%）、一般14 例（38.9%），高壓氧組較差23 例（63.9%）、一般13 例（36.1%），運動組較差20 例（55.6%）、一般16 例（44.4%），3 組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療8 周后，聯(lián)合組患者步態(tài)穩(wěn)定性較差10 例（27.8%）、一般14 例（38.9%）、良好12 例（33.3%），高壓氧組較差15 例（41.7%）、一般16 例（44.4%）、良好5 例（13.9%），運動組較差13 例（36.1%）、一般17 例（47.2%）、良好6 例（16.7%），3 組患者步態(tài)穩(wěn)定性較治療前均有好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但3 組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 3 組患者表面肌電比較 治療前，3 組患者脛骨前肌、股四頭肌、腓腸肌iEMG 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療8 周后，3 組患者脛骨前肌、股四頭肌、腓腸肌iEMG 較治療前明顯升高，且聯(lián)合組高于高壓氧組、運動組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組患者表面肌電比較（，cm/s）

表3 3 組患者表面肌電比較（，cm/s）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與聯(lián)合組比較，②P ＜0.05

2.4 3 組患者血清NGF、BDNF 水平比較 治療前，3 組患者血清BDNF、NGF 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療8 周后，3 組血清BDNF、NGF水平較治療前升高，且聯(lián)合組高于高壓氧組、運動組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3 組患者血清NGF、BDNF 水平比較（）

表4 3 組患者血清NGF、BDNF 水平比較（）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與聯(lián)合組比較，②P ＜0.05

2.5 3 組患者誘發(fā)電位水平比較 治療8 周后，3 組患者P40、N20 潛伏期、波幅均優(yōu)于治療前，且聯(lián)合組P40、N20 潛伏期電位低于高壓氧組、運動組，P40、N20 波幅高于高壓氧組、運動組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5～6。

表5 3 組患者誘發(fā)電位P40 水平比較（）

表5 3 組患者誘發(fā)電位P40 水平比較（）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與聯(lián)合組比較，②P ＜0.05

表6 3 組患者誘發(fā)電位N20 水平比較（）

表6 3 組患者誘發(fā)電位N20 水平比較（）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與聯(lián)合組比較，②P ＜0.05

3 討論

近年來，高壓氧、運動康復(fù)療法在腦卒中患者康復(fù)治療中得到廣泛應(yīng)用。有研究顯示，接受康復(fù)治療的腦卒中后偏癱患者的認知功能及運動功能康復(fù)情況明顯優(yōu)于自發(fā)康復(fù)患者［11］。但將二者協(xié)同應(yīng)用于腦卒中后偏癱患者的臨床研究較少。

約束誘導運動療法強調(diào)在功能性活動中增強患側(cè)上肢功能，在健側(cè)上肢限制的前提下，遵循重復(fù)、限制、塑形三原則對患側(cè)展開強化誘導訓練［12］。高壓氧是在標準大氣壓下，通過吸入純氧實現(xiàn)治療目的的一種非藥治療方法。本研究將初次約束誘導運動療法、高壓氧聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后偏癱患者，結(jié)果顯示，治療8 周后，聯(lián)合組BI 指數(shù)、MMSE、FMA評分均高于高壓氧組、運動組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），二者聯(lián)合可顯著改善患者認知、肢體功能及日常生活能力。高壓氧療法通過改變機體對氧氣攝取與利用方式，提高血氧含量，強化血氧彌散能力，進一步增加有效彌散距離，建立側(cè)支循環(huán)，在修復(fù)缺血半暗帶細胞功能的同時，還可促進病灶內(nèi)毛細血管生長，改善腦組織缺氧狀態(tài)，恢復(fù)神經(jīng)組織功能［13］。同時，結(jié)合約束誘導運動療法，強制患者患側(cè)主動參與運動訓練和功能活動，強調(diào)患者的主觀能動性，提高肢體功能的目的。由此可見，將二者結(jié)合，高壓氧療法在改善神經(jīng)功能的同時，配合約束誘導運動療法對腦卒中后偏癱患者的全面康復(fù)具有積極作用。此外，步態(tài)穩(wěn)定性失衡是偏癱患者主要特征之一，鑒于此，本研究在上肢誘導訓練的同時，積極展開下肢塑性及康復(fù)訓練，但結(jié)果顯示，治療8 周后，3 組患者步態(tài)穩(wěn)定性與治療前相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮原因主要有兩點，其一，本研究納入樣本數(shù)過少；其二，步態(tài)穩(wěn)定性的恢復(fù)是一個長期康復(fù)過程，治療時間僅有8 周，近期康復(fù)效果并不十分明顯。

為進一步證實高壓氧配合約束誘導運動療法在中青年腦卒中偏癱康復(fù)中的治療效果，本研究從肌肉損傷、軀體感覺及神經(jīng)因子3 個方面進行分析。表面肌電是評估肌肉功能及損傷程度的重要方法，偏癱患者肌張力增加，肌力下降，采取iEMG 檢查，可直接反映肌肉肌力和肌張力情況。有研究顯示，SEP可輔助診斷腦血管意外的病變部位、類型及病損程度，在腦卒中運動功能預(yù)后中具有重要價值［14］。本研究顯示，治療8 周后，聯(lián)合組脛骨前肌、股四頭肌、腓腸肌iEMG 及P40、N20 潛伏期電位、波幅均優(yōu)于高壓氧組、運動組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這一結(jié)果為高壓氧配合約束誘導運動療法促進腦卒中后偏癱患者腦功能重組、肢體功能重建提供客觀依據(jù)。有研究發(fā)現(xiàn)，NGF、BDNF 對發(fā)育中的交感、運動及感覺神經(jīng)元的分化、增殖具有促進作用，同時可修復(fù)受損的運動神經(jīng)元，延緩其退行性改變，還能減輕神經(jīng)元損傷，這對改善神經(jīng)功能，恢復(fù)認知、智能、記憶等功能具有積極作用［15］。本研究結(jié)果顯示，治療8 周后，聯(lián)合組血清BDNF、NGF 水平高于高壓氧組、運動組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，本研究采取的聯(lián)合方案可通過調(diào)節(jié)BDNF、NGF 表達而修復(fù)受損的神經(jīng)元，這可能也是聯(lián)合方案治療效果更顯著的機制。

綜上所述，在中青年腦卒中偏癱康復(fù)治療中，高壓氧、約束誘導運動療法可發(fā)揮協(xié)同作用，改變患者神經(jīng)功能及肢體運動功能，提高生活質(zhì)量，促進其早日康復(fù)。但本研究納入的樣本范圍狹窄，研究時間短，故需擴寬樣本范圍，延長康復(fù)治療時間，進一步深入研究。