宋振全，潘冬生，李靖遠，李天龍

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110016

急性脊髓損傷（acute spinal cord injury，ASCI）是由外傷所致，可造成感覺、運動或自主神經(jīng)功能受損，并最終導(dǎo)致患者身體、心理及社交方面的障礙。除運動和感覺障礙外，還可引起神經(jīng)病理性神經(jīng)痛、植物神經(jīng)紊亂等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［1-2］。多年來，指導(dǎo)急性缺血性卒中治療的核心教訓(xùn)一直是“時間就是大腦”，現(xiàn)在人們越來越認識到，同樣的原則也適用于ASCI 的治療，即“時間就是脊髓”［3-4］，這為ASCI 后的早期手術(shù)提供了理論依據(jù)，可以迅速緩解脊髓的機械壓迫，從而減輕繼發(fā)性損傷級聯(lián)反應(yīng)。本文旨在介紹ASCI 的手術(shù)治療進展。

1 ASCI 的機制

ASCI 通常是由于脊柱突然受到外傷，導(dǎo)致椎體骨折或脫位。在受傷時，最初的機械力量傳遞到脊髓，被稱為原發(fā)性損傷，即“移位的骨頭碎片、椎間盤組織和（或）韌帶挫傷或撕裂進入脊髓組織”［5-7］。值得注意的是，大多數(shù)損傷不會使脊髓完全橫斷［8］。原發(fā)性損傷包括：（1）持續(xù)壓迫；（2）撞擊和暫時壓迫；（3）牽張；（4）撕裂/橫斷［6，9］。較常見的原發(fā)性損傷形式是撞擊后持續(xù)性壓迫，通常發(fā)生在爆裂性骨折時，骨折碎片壓迫脊髓或骨折脫位損傷［6，10-11］。單純的沖擊和暫時的壓迫不常見，但常發(fā)生于過伸性損傷［6］。牽張性損傷造成兩個相鄰的椎體被動拉開，導(dǎo)致脊柱在軸位上拉伸或撕裂［6-10］。在軍事案件和民事案件中，脊髓損傷的結(jié)果也有明顯差異，與平民脊髓損傷相比較，沖擊傷是戰(zhàn)場脊髓損傷的常見原因，通常累及多節(jié)段脊髓［12］。爆炸性脊髓損傷也會導(dǎo)致更高的嚴(yán)重性脊髓損傷分級［13］。此外，下腰椎爆裂性骨折和腰骶關(guān)節(jié)分離在戰(zhàn)斗損傷中更常見［14］。不論原發(fā)性損傷的形式如何，這些機械性損傷導(dǎo)致脊髓中的上行和下行傳導(dǎo)通路受損，破壞神經(jīng)細胞的微循環(huán)；另外，其也可導(dǎo)致全身性低血壓、離子失衡和有害毒性產(chǎn)物蓄積［9，15］。迄今為止，限制原發(fā)性損傷后組織損傷的較有效的臨床治療方法是早期手術(shù)減壓（損傷后＜24 h）［16-17］。總的來說，原發(fā)性損傷的程度決定了脊髓損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后［18］。

2 ASCI 的病理生理學(xué)

脊髓的機械性損傷引發(fā)繼發(fā)性損傷級聯(lián)反應(yīng)，其特征是：（1）急性期（即損傷后0～48 h）水腫、出血、缺血、炎性細胞浸潤、釋放細胞毒性產(chǎn)物和細胞死亡。這種繼發(fā)性損傷導(dǎo)致神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞（如少突膠質(zhì)細胞）的壞死和（或）凋亡，從而導(dǎo)致脫髓鞘和神經(jīng)回路的喪失。（2）在亞急性期（傷后2～14 d），由于持續(xù)的水腫、血管血栓形成和血管痙攣，進一步導(dǎo)致缺血的發(fā)生。持續(xù)的炎性細胞浸潤可進一步導(dǎo)致細胞死亡，并且由于細胞和細胞外結(jié)構(gòu)受損，可形成囊性微空腔。（3）在中期和慢性期（傷后2 周～6 個月），軸突繼續(xù)退化，星形膠質(zhì)細胞瘢痕成熟，成為一種有效的再生抑制劑，囊腔結(jié)合進一步限制軸突再生和細胞遷移［19］。ASCI 可引發(fā)繼發(fā)性損傷級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致進一步的永久性損傷和神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙［20-21］。在急性期，出血和血-脊髓屏障（bloodspinal cord barrier，BSCB）破壞可使脊髓迅速受到炎性細胞（如中性粒細胞、巨噬細胞等）和細胞因子（腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1b 等）的涌入［22］。壞死細胞將三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）、鉀離子和DNA 釋放到微環(huán)境中，激活小膠質(zhì)細胞釋放額外的促炎細胞因子并募集外周炎癥細胞，在這一過程中，其產(chǎn)生氧和氮自由基等產(chǎn)物，這些產(chǎn)物通過蛋白質(zhì)/脂質(zhì)氧化和DNA 損傷可造成額外的細胞損傷［23-24］。在亞急性期，星形膠質(zhì)細胞的神經(jīng)元死亡和再攝取失敗導(dǎo)致谷氨酸在細胞外室積累和附近神經(jīng)元興奮毒性、鈣失調(diào)及炎癥等。脊髓損傷的中期和慢性階段表現(xiàn)為動態(tài)血管重構(gòu)、細胞外間質(zhì)組成的改變以及局部和遠端神經(jīng)回路的重組。大量的細胞體積丟失導(dǎo)致囊性微空洞的形成，這些空洞聚集并成為再生、細胞遷移和軸突再生的重要屏障［25-27］。在損傷周圍區(qū)域，星形膠質(zhì)細胞、雪旺細胞產(chǎn)生密集的硫酸軟骨素蛋白聚糖，作為纖維瘢痕的一部分，與白細胞共同的抗原相關(guān)受體，如蛋白酪氨酸磷酸酶結(jié)合，這激活了三磷酸鳥苷（guanosine triphosphate，GTP）酶Rho A 及其下游效應(yīng)子Rho 相關(guān)蛋白激酶，導(dǎo)致軸突生長錐的崩潰和再生失?。?8-31］。上述一系列在原發(fā)性損傷后脊髓出現(xiàn)的繼發(fā)性改變即為繼發(fā)性脊髓損傷。與骨筋膜室綜合征的病理損傷機制類似，脊髓水腫和（或）髓內(nèi)血腫出現(xiàn)后會導(dǎo)致髓內(nèi)壓力增高，由于受到軟脊膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜的束縛，以及骨性椎管的限制，會出現(xiàn)缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)［32］。部分患者甚至可能由于水腫范圍的不斷擴大，出現(xiàn)上升性脊髓炎，最終導(dǎo)致呼吸抑制、肺部感染、呼吸循環(huán)衰竭而死亡［33］。

3 手術(shù)指征

急診脊髓減壓手術(shù)可盡早恢復(fù)脊髓血流，改善缺血區(qū)灌注，減輕繼發(fā)性損傷。指南建議對外傷性ASCI的成年患者應(yīng)將早期手術(shù)治療作為一種選擇［34］。急診手術(shù)對完全性ASCI 與不完全性ASCI 的作用是否存在區(qū)別尚不明確。有研究結(jié)果顯示，無論完全性或不完全性頸椎A(chǔ)SCI，24 h 內(nèi)急診手術(shù)的效果優(yōu)于24 h 后手術(shù)［35］。此外，是否需要更早的手術(shù)時機也尚在研究之中。有研究結(jié)果表明，在發(fā)病 8 h 內(nèi)的手術(shù)患者更加獲益［36-37］。對于創(chuàng)傷性中央管損傷（traumatic central cord injury，TCCI），合并脊柱失穩(wěn)主張24 h 內(nèi)手術(shù)，不合并脊柱失穩(wěn)的TCCI 更傾向于非急診手術(shù)［38］。Lenehan 等［39］的研究評估了對不伴失穩(wěn)的急性ASCI 患者接受≤24 h 的早期手術(shù)及＞24 h 的晚期減壓手術(shù)后的效果，研究得出的結(jié)論是，早期手術(shù)患者可提高術(shù)后6 個月的美國脊髓損傷協(xié)會運動評分7.47 分，存在邊緣性顯著差異，術(shù)后12 個月時運動評分提升了6.31 分。對于頸椎手術(shù)的指征包括脊髓明顯壓迫伴神經(jīng)功能障礙（尤其是進展性的，或者不適合閉合復(fù)位或閉合復(fù)位無效時），或不穩(wěn)定的椎體骨折或脫位，神經(jīng)系統(tǒng)功能完好的患者應(yīng)接受非手術(shù)治療，除非存在脊柱不穩(wěn)定的情況，大多數(shù)穿通傷需要接受手術(shù)探查以確保無異物嵌入組織，同時，清潔傷口以預(yù)防感染。確定閉合性胸腰段骨折手術(shù)的指征更具復(fù)雜性，原因是在這些損傷中，脊柱的穩(wěn)定性難以判斷。以解剖學(xué)的脊柱穩(wěn)定性三柱模型為基礎(chǔ)，因其無法明確涵蓋所有的骨折類型，其臨床應(yīng)用存在一定局限性。有研究顯示，胸腰椎損傷嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)的評分者可信度和評分者間可信度均良好，但臨床效果仍需要進行前瞻性評估［40-41］。

4 手術(shù)時機

手術(shù)干預(yù)的時機尚無定論，仍有部分爭議。有研究表明，早期緩解脊髓壓迫（傷后8 h 內(nèi)）可改善神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，然而，更早的臨床報告表明，早期手術(shù)可導(dǎo)致更多的并發(fā)癥及更差的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，這可能反映了脊髓在急性損傷后的易損性［37］。有研究表明，早期接受手術(shù)的患者其并發(fā)癥的發(fā)生率更低，可使患者盡早恢復(fù)活動，也縮短了住院時間［42-43］。另有研究顯示，24 h 內(nèi)接受減壓手術(shù)的患者，其結(jié)局優(yōu)于保守治療或延遲手術(shù)的患者［44］。目前，大部分外科醫(yī)師選擇在更短的時間內(nèi)（6～12 h）實施手術(shù)，一項2011 年的專家組報告與此處理方法一致［45］。

5 手術(shù)方式的選擇

傳統(tǒng)的椎板減壓術(shù)作為臨床上經(jīng)典術(shù)式，可以解除脊髓周圍椎板及韌帶增生所致的壓迫，已被應(yīng)用于治療ASCI。對于存在脊髓損傷后脊髓水腫或髓內(nèi)血腫的患者，單純椎板減壓不能完全解除脊髓內(nèi)壓力，導(dǎo)致繼發(fā)性脊髓損傷加重，往往需要做硬脊膜切開減壓［46-47］。有研究表明，與單純減壓治療相比較，采用椎板減壓和硬腦膜硬脊膜切開減壓治療的急性頸椎損傷的效果更好［48］。硬腦膜切開術(shù)有助于徹底減壓脊髓，改善嚴(yán)重ASCI 患者的腦脊液循環(huán)，降低脊髓內(nèi)壓力［49］。盡管硬膜切開術(shù)對緩解脊髓內(nèi)部壓力，清除硬膜下血腫是有益的，但除了硬脊膜，脊髓同時還受軟脊膜及蛛網(wǎng)膜筋膜層的束縛，借鑒骨筋膜室綜合征筋膜全層切開減壓的處理原則，對存在髓內(nèi)水腫的脊髓，理論上全層切開硬脊膜、蛛網(wǎng)膜及軟脊膜對減輕脊髓水腫是必要的。軟脊膜切開術(shù)也便于進一步清除髓內(nèi)血腫，松解髓內(nèi)粘連帶，改善腦脊液循環(huán)。硬膜下腔消失或腦脊液中斷且硬膜下有碎骨片或血腫的患者，對髓內(nèi)存在血腫及液化壞死灶的患者，硬膜切開術(shù)或者軟膜切開術(shù)，均難以清除髓內(nèi)血腫及壞死灶，而脊髓切開減壓，有利于清除髓內(nèi)的血腫及壞死灶，改善殘存脊髓組織的微循環(huán)，減輕繼發(fā)性脊髓損傷［32］。

6 結(jié)語

近年來，隨著ASCI 研究的不斷深入，臨床治療取得了不少令人欣慰的進展。在維持或重建脊柱穩(wěn)定性的同時，如何延緩和減輕繼發(fā)性脊髓損傷及快速有效地促進神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)性及功能性再生，提高患者的生活質(zhì)量仍是目前研究的熱點。對于ASCI的手術(shù)抉擇，應(yīng)該根據(jù)患者脊柱的穩(wěn)定性，脊髓損傷的嚴(yán)重程度，有無合并椎管狹窄及其他并發(fā)癥等情況綜合考慮。在傷后24 h 內(nèi)早期手術(shù)對于脊髓損傷的恢復(fù)是有利的。硬膜切開術(shù)、軟脊膜切開術(shù)以及脊髓切開術(shù)，理論上可打破脊髓缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)，減輕繼發(fā)性脊髓損傷，但仍需高質(zhì)量的臨床研究來進一步證明其安全性及有效性。